安宁疗护核心技术疼痛干预技巧课件

安宁疗护核心技术疼痛干预技巧课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事临床护理工作15年，前10年在肿瘤内科，后5年转入安宁疗护病房。这段职业轨迹的转变，让我对“疼痛”有了完全不同的认知——它不再是疾病的“副产品”，而是晚期患者最迫切需要解决的“主症”。记得第一次独立负责安宁疗护患者时，是位68岁的肝癌晚期奶奶。她蜷缩在病床上，双手死死攥着床单，额头全是冷汗，却咬着牙说：“护士，我不疼，别给我加止疼药，浪费钱。”那一刻我突然明白：疼痛干预的本质，不是单纯“止疼”，而是通过技术与温度的结合，帮患者找回对身体的掌控感，让余下的时光不再被疼痛“绑架”。安宁疗护的核心理念是“痛苦最小化，尊严最大化”，而疼痛作为晚期患者最常见、最难以忍受的症状（数据显示，70%-90%的终末期癌症患者伴有中重度疼痛），其干预技巧自然成为这一领域的核心技术。今天，我想结合临床真实案例，从“评估-诊断-干预-观察-教育”的全流程，和大家分享疼痛干预的实践经验。02病例介绍病例介绍2022年10月，我们病房收治了72岁的王大爷。他是肺腺癌IV期患者，合并多发骨转移（胸椎、腰椎、右侧髂骨），外院已停止抗肿瘤治疗，家属希望以“减轻痛苦”为首要目标。初次见面时，王大爷斜靠在床头，右手始终按压着腰部，眉头拧成“川”字。他说：“白天还能忍，晚上一躺到床上，腰像被火烤着，又像有钉子在扎，翻个身都疼得冒冷汗。”家属补充：“最近1周，他饭也吃不下，觉也睡不着，昨天甚至说‘不如早点走了算了’。”入院时基础数据：NRS疼痛评分（数字评分法）静息状态5分，活动后7分，夜间卧位8分；口服奥施康定（羟考酮缓释片）20mgq12h已2周，但近3天疼痛控制不佳；大便3天未解，腹胀明显；情绪量表（HADS）焦虑分12分（≥8分提示焦虑），抑郁分9分；家属照护者疲惫指数（ZBI）18分（中度负担）。病例介绍这个病例集中体现了晚期疼痛的复杂性——不仅是生理痛，更叠加了心理痛苦和照护压力，需要系统性干预。03护理评估护理评估要做好疼痛干预，第一步是“精准评估”。就像医生看病要“望闻问切”，疼痛评估也需要“多维度、动态化”。疼痛本身的评估我们采用“PQRST”评估法（诱因Provoke、性质Quality、范围Region、程度Severity、时间Time）：01性质（Q）：主诉“灼烧感+针刺感”，符合神经病理性疼痛特征（骨转移侵犯神经丛）；03程度（S）：动态评估：静息时5分（可耐受但影响情绪），活动时7分（无法完成日常动作），夜间卧位8分（痛醒≥2次/夜）；05诱因（P）：王大爷疼痛在体位变动（如翻身、坐起）、咳嗽时加重，夜间静息痛明显（可能与夜间迷走神经兴奋、痛阈降低有关）；02范围（R）：集中在胸腰段（T10-L2），右侧髂骨区有压痛；04时间（T）：持续性疼痛，夜间加重，已持续4周，近1周进行性加剧。06身体状态评估STEP4STEP3STEP2STEP1除了疼痛，需关注疼痛对全身状态的影响：生命体征：BP145/88mmHg（疼痛应激性升高），HR98次/分（疼痛导致交感神经兴奋）；用药史：奥施康定20mgbid（血药浓度可能不足），未联用辅助镇痛药（如加巴喷丁，对神经痛有效）；并发症预警：3天未排便（阿片类药物常见副作用，会加重疼痛），食欲下降（疼痛抑制胃肠蠕动）。心理社会评估疼痛从不是“身体的独角戏”。王大爷反复说“拖累家人”，儿子儿媳轮流陪护但明显疲惫（儿媳说“昨晚我打盹半小时，爸疼得把床头柜都撞翻了”），这些心理负担会放大疼痛感知。我们用HADS量表评估，他的焦虑分12分（主要担心“疼死”“花钱”），抑郁分9分（兴趣减退，觉得“活着没意义”）。关键总结：王大爷的疼痛是“癌性疼痛+神经病理性疼痛”的混合痛，伴随阿片类药物剂量不足、便秘并发症及家庭照护压力，需要“药物+非药物+心理+照护支持”的综合干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了以下护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.慢性疼痛与肿瘤骨转移侵犯神经及组织、现有镇痛方案效果不足有关（依据：NRS评分≥5分，夜间痛醒，活动受限）焦虑与疼痛反复、预后不确定及照护负担相关（依据：HADS焦虑分12分，主诉“怕疼得受不了”“不想拖累孩子”）在右侧编辑区输入内容3.睡眠形态紊乱与夜间疼痛加剧、阿片类药物引起的睡眠片段化有关（依据：夜间痛醒≥2次/夜，家属反映“整晚翻来覆去”）便秘与阿片类药物抑制胃肠蠕动、活动减少有关（依据：3天未排便，腹胀，肠鸣音减弱）5.家庭照护者角色紧张与患者疼痛管理难度大、照护知识缺乏有关（依据：ZBI评分18分，家属自述“不知道怎么帮他缓解疼”）这些诊断环环相扣——疼痛导致焦虑和睡眠差，睡眠差又降低痛阈加重疼痛；便秘作为并发症，本身会引发腹胀痛，进一步叠加原发病痛；而家属的无力感，会让患者更自责，形成“疼痛-心理-照护”的恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时短期目标”和“1周长期目标”，并落实具体措施。目标1（72小时）：NRS评分静息时≤3分，活动时≤5分，夜间痛醒≤1次措施：药物干预：①优化阿片类药物剂量：根据世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则，王大爷当前使用弱阿片类药物（奥施康定）但效果不足，需滴定剂量。与医生协商后，将奥施康定增至30mgq12h（增量50%），同时加用加巴喷丁300mgtid（针对神经病理性疼痛）；②处理爆发痛：备用即释吗啡片（每次5-10mg，疼痛≥4分时服用），并教会患者/家属“疼痛≥4分，15分钟未缓解就服用”；护理目标与措施③辅助用药：考虑到患者焦虑，短期（3天）使用劳拉西泮0.5mgqn（改善睡眠同时减轻焦虑）。非药物干预：①经皮电神经刺激（TENS）：选择疼痛区域（胸腰段），设置频率80Hz、脉宽200μs，每日2次，每次30分钟（研究显示可降低神经病理性疼痛评分2-3分）；②体位干预：定制软质腰托（分散腰部压力），指导“侧卧位时双膝间夹软枕”“坐起时用手臂支撑”等动作，减少体位变动引发的疼痛；护理目标与措施③环境调整：夜间病房调暗灯光，播放白噪音（雨声），减少外界刺激对痛觉的放大。目标2（72小时）：焦虑分降至≤10分，能表达“疼痛有办法缓解”的信心措施：认知行为干预：用“疼痛日记”帮王大爷记录疼痛的“触发点-缓解方式”（比如“今晚8点翻身疼，用了热敷10分钟，评分从7分降到5分”），让他直观看到“疼痛可控”；家属参与：组织1次家庭会议，和儿子儿媳说：“你们的紧张会让爸更害怕。下次他喊疼，先握住他的手说‘我在，我们一起想办法’，比说‘忍忍就好’有用。”目标3（1周）：每日排便1次，腹胀消失措施：护理目标与措施饮食：早餐加燕麦片（10g）、火龙果（100g），每日饮温水≥1500ml（分多次小口喝）；药物：口服乳果糖15mlbid（软化大便），联合开塞露（必要时）；腹部按摩：指导家属以“升结肠-横结肠-降结肠”方向（顺时针），每日2次，每次10分钟（促进肠蠕动）。目标4（1周）：家属能独立完成“疼痛评分记录+爆发痛处理+腹部按摩”措施：制作“照护手册”（图文版），重点标注“奥施康定必须按时吃，不能疼了才吃”“爆发痛用药后30分钟评估效果”“按摩力度以腹部微热为宜”；情景模拟：让儿媳现场演示“爸爸说腰又疼了，你先做什么？”（正确流程：先问“几分疼？”→评分≥4分→取即释吗啡→喂水→30分钟后再评估）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理疼痛干预过程中，并发症可能“抵消”干预效果，甚至加重患者痛苦，必须“早预防、早发现、早处理”。阿片类药物副作用便秘（最常见，发生率80%-90%）：王大爷用药第2天，我们就开始观察肠鸣音（从2次/分升至4次/分）、排便间隔（第4天自主排便1次，软便）；恶心呕吐：约30%患者出现，王大爷增量奥施康定后第1天有轻微恶心，予甲氧氯普胺10mgim后缓解；过度镇静：需警惕呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分），我们每4小时评估意识（王大爷始终清醒，偶有嗜睡但能被唤醒）。非药物干预风险TENS治疗时，需观察皮肤有无红肿（王大爷皮肤完整，仅局部轻微发红，停止后30分钟消退）；腰托使用需注意松紧度（以能插入2指为宜，过紧会压迫皮肤，过松无效）。心理“反跳”疼痛缓解后，部分患者会出现“灾难化思维”（比如王大爷说“现在不疼了，是不是快不行了？”）。我们通过“正常化”沟通：“疼痛减轻是因为药物起效了，说明我们的方法有用，您可以更舒服地和家人相处。”07健康教育健康教育健康教育不是“说教”，而是“赋能”——让患者和家属从“被动接受”变为“主动管理”。我们分三个层面开展：患者教育（以王大爷为例）STEP1STEP2STEP3疼痛认知：用比喻解释“疼痛像警报器，我们不是关掉它，而是让它别那么响”；用药原则：强调“按时服药＞按需服药”（奥施康定必须每12小时吃，漏服会导致血药浓度波动，疼痛反弹）；自我缓解技巧：教他“疼痛来袭时，先做深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），再按揉内关穴（腕横纹上2寸）”。家属教育（以王大爷儿子儿媳为例）观察重点：“注意爸爸的表情——眉头皱起来、咬嘴唇，可能比他说‘疼’更真实”；01照护边界：“你们不是‘万能的’，累了就和我们说，我们有志愿者可以替换2小时”；02情感支持：“多和他聊以前的事（比如‘爸，您以前带孙子去公园，他最爱坐您脖子上’），快乐回忆能降低痛觉。”03阶段性强化出院前（王大爷住院10天，后转回社区），我们做了“情景考核”：儿媳现场演示“爸爸说半夜腰又疼了，评分5分”——她先安抚“爸，我给您揉揉腰，然后把备用的药拿出来，您先吃一片，半小时后我再来看”。这说明教育真正“落地”了。08总结总结王大爷出院时，NRS评分静息2分，活动4分，夜间未再痛醒；焦虑分降至8分（临界值），能笑着和孙子视频；家属ZBI评分12分（轻度负担），儿媳说：“现在我们知道怎么帮他了，不像以前干着急。”这段经历让我更深切地体会到：安宁疗护的疼痛干预，是“技术+温度”的艺术。技术层面，我们需