安宁疗护核心技术疼痛干预技巧应用案例分析课件

安宁疗护核心技术疼痛干预技巧应用案例分析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从业12年的安宁疗护护士，我始终记得带教老师说过的话：“疼痛是晚期患者最尖锐的‘生存警报’，我们不仅要止痛，更要‘止心’。”在安宁疗护的实践中，疼痛管理是贯穿全程的核心技术——它不仅关乎患者的生理舒适度，更直接影响其心理状态、家庭照护质量和生命末期的尊严感。去年深秋，我参与照护的72岁晚期胰腺癌患者张阿姨（化名），就是一个典型案例。她从入院时“疼得整宿蜷缩在床角”，到临终前两周能握着女儿的手回忆“年轻时在院子里种月季”，这3个多月的照护过程，让我深刻体会到：疼痛干预不是简单的“给药-止痛”，而是需要结合评估、药物调整、非药物支持、并发症预防和心理疏导的系统工程。02病例介绍病例介绍张阿姨，72岁，退休教师，2022年8月因“上腹部持续性钝痛伴体重下降1月”就诊，确诊为胰腺体尾部腺癌（IV期，肝转移）。患者拒绝放化疗，选择居家安宁疗护，10月因疼痛加剧（夜间需口服3次布洛芬仍无法入睡）由家庭医生转诊至我院安宁疗护中心。初次见面时，张阿姨蜷在轮椅里，眉头紧蹙，右手始终按压左上腹。她声音微弱却清晰：“护士，我现在连喝口温水都觉得胃里烧得慌，夜里疼醒了，就盯着窗户等天亮……”女儿在旁补充：“我妈以前最讲究，现在头发都懒得梳，说‘反正活不了几天，折腾什么’。”入院时生命体征：T36.8℃，P92次/分（稍快），R20次/分，BP120/75mmHg；体重42kg（近3月下降15kg）；疼痛评分：静息时NRS（数字评分法）4分，活动时（如翻身）7分，夜间阵发性锐痛最高达9分（患者描述“像有人拿烧红的铁棍捅肚子”）。03护理评估护理评估对晚期癌症患者的疼痛评估，需遵循“全面、动态、多维”原则。我们为张阿姨制定了包括生理、心理、社会因素的评估框架：疼痛特征评估010203部位与性质：左上腹为主，向腰背部放射；静息时钝痛，活动/进食后锐痛，夜间阵发性加重（符合胰腺癌“内脏痛+神经病理性疼痛”特点）。强度与频率：采用NRS评分（0-10分）结合Wong-Baker脸谱法（患者更易理解），每日评估4次（晨起、午后、睡前、夜间疼痛发作时）。加重/缓解因素：进食油腻食物、体位变动（如左侧卧位）加重；蜷曲体位、热敷上腹部可短暂缓解（但因肿瘤压迫，效果逐渐减弱）。生理状态评估疼痛对功能的影响：因疼痛不敢翻身→压疮风险（Braden评分12分，中风险）；食欲差（每日进食量＜200g）→营养不良（血清白蛋白28g/L）；睡眠障碍（每日睡眠＜3小时）→疲劳感（Piper疲劳量表评分8分，重度）。用药史：入院前1月规律口服布洛芬（0.4gq6h），但近1周效果下降，需加用曲马多（50mgprn），每日2-3次，仍有爆发痛。心理与社会评估心理状态：焦虑自评量表（SAS）58分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）62分（中度抑郁）。患者反复说“拖累孩子”“活着没盼头”，对疼痛的恐惧甚至超过对死亡的恐惧。社会支持：女儿（45岁，全职主妇）全程照护，女婿每日下班后协助，儿子在外地，每周视频2次。家属对“止痛是否会加速死亡”“药物成瘾”存在疑虑。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出核心护理诊断：01焦虑/抑郁（与疼痛控制不佳、疾病预后差有关）：SAS/SDS评分异常，表现为情绪低落、自我否定。03营养失调（低于机体需要量，与疼痛导致食欲下降有关）：体重3月下降15kg，血清白蛋白28g/L。05慢性疼痛（与胰腺肿瘤侵犯神经、肝转移灶压迫有关）：NRS评分≥4分（静息时），影响睡眠、进食及活动。02睡眠形态紊乱（与夜间阵发性锐痛有关）：每日睡眠＜3小时，白天嗜睡但易惊醒。04知识缺乏（家属关于癌痛规范化治疗的认知不足）：家属担心“止痛药成瘾”“过度镇静”。0605护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解疼痛、改善生活质量、维护患者尊严”为总目标，制定了分阶段干预计划（见表1），并联合医生、药师、心理师组成多学科团队（MDT），动态调整方案。表1分阶段护理目标与措施|阶段|时间范围|核心目标|具体措施||--------|------------|-----------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||急性期|入院1-7天|快速控制疼痛，建立患者信任|药物滴定+非药物干预联合，缓解夜间爆发痛||稳定期|第2-4周|维持疼痛控制，改善睡眠与营养|调整药物剂量，加入辅助用药；开展心理支持，鼓励家属参与照护||维持期|第5周至临终|优化生活质量，关注心理与灵性需求|减少药物副作用，强化非药物镇痛；引导患者完成“人生回顾”，缓解心理负担||阶段|时间范围|核心目标|具体措施|1.急性期（入院1-7天）：快速镇痛与信任建立药物干预：根据WHO三阶梯止痛原则，患者已使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）效果不佳，且存在神经病理性疼痛特征（放射痛、夜间加重），升级为第二阶梯（弱阿片类）+辅助用药（抗惊厥药）。初始方案：羟考酮缓释片10mgq12h（口服），联合加巴喷丁300mgtid（针对神经痛）；爆发痛时予羟考酮即释片5mg（初始剂量为缓释片10%）。滴定调整：入院第3天，患者夜间仍有2次爆发痛（NRS7分），将缓释片增至15mgq12h，即释片增至7.5mgprn，24小时内爆发痛≤2次，疼痛控制在NRS3-4分（静息时）。非药物干预：|阶段|时间范围|核心目标|具体措施|物理镇痛：使用经皮电神经刺激（TENS）仪，每日2次（每次30分钟），刺激上腹部及腰背部穴位（患者反馈“像有人轻轻揉，没那么灼痛了”）；环境干预：调整病房光线（夜间调至暖黄色小夜灯），播放患者偏好的越剧选段（《梁祝》），降低外界刺激；家属参与：指导女儿学习“腹部抚触法”（用温热毛巾轻压疼痛区域，顺时针打圈），每日3次，每次10分钟——这不仅能缓解疼痛，更让患者感受到“女儿的手比止痛药暖”。2.稳定期（第2-4周）：维持控制与功能改善药物优化：患者疼痛稳定（静息时NRS≤3分，活动时≤5分），但出现便秘（3天未排便）、恶心（每日1-2次）。|阶段|时间范围|核心目标|具体措施|调整：加用缓泻剂（乳果糖15mlbid）、胃复安10mgtid（餐前30分钟）；将羟考酮缓释片改为餐后服用，减少胃肠道刺激；辅助用药：加用小剂量奥氮平（2.5mgqn），改善睡眠同时缓解焦虑（患者反馈“夜里能睡4-5小时，中间醒了也不慌了”）。心理支持：联合心理师开展“疼痛日记”干预——患者每日记录疼痛时间、程度、缓解方式及情绪变化，护士与患者共同分析“哪些时刻疼痛最轻？”（如女儿读旧照片故事时），引导其关注“可控的积极因素”。患者逐渐愿意谈及“年轻时带学生春游”“和老伴种的第一株月季”，情绪明显缓和（SAS降至45分，SDS降至52分）。营养支持：与营养师协作，制定“疼痛间隙进食法”——选择患者偏好的藕粉、芝麻糊（温热、易吞咽），在疼痛评分≤3分时少量多餐（每日6-8餐），并补充口服营养剂（瑞能，500kcal/日）。2周后体重增加1kg，血清白蛋白升至32g/L。维持期（第5周至临终）：质量优化与灵性照护随着病情进展，患者肝转移灶增大，疼痛性质转为持续钝痛+偶发电击样神经痛（NRS静息时4分，爆发痛6分）。我们以“减少药物副作用、提升生活意义感”为重点：非药物强化：引入“音乐引导想象疗法”（播放《茉莉花》时，引导患者想象“坐在老院子里，阳光晒在背上，月季开得正艳”），每次20分钟，患者反馈“疼的时候想想花，好像没那么钻心了”；药物调整：将羟考酮缓释片增至20mgq12h，加用普瑞巴林75mgbid（替代加巴喷丁，增强神经痛控制）；爆发痛时予即释片10mg（剂量为缓释片10%）；灵性照护：应患者要求，整理其毕生教案与相册，女儿帮忙扫描成电子档，患者说：“这些东西留给孙子，比存折有用。”临终前1周，患者主动安排“告别仪式”——给每个家人写了一段话，握着我的手说：“小陈，谢谢你让我最后这段日子，没白疼。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理癌痛治疗中，药物副作用是影响患者依从性的关键。我们针对张阿姨的用药，重点观察并处理了以下并发症：便秘（最常见）表现：羟考酮使用后第3天，患者出现腹胀、排便困难（3天未排便）；干预：预防性用药：从开始使用阿片类药物即联合乳果糖（15mlbid）、益生菌（双歧杆菌三联活菌）；物理干预：指导家属顺时针按摩腹部（以脐为中心，每次10分钟，每日3次）；必要时使用开塞露（10ml纳肛），避免患者因用力排便加重疼痛。恶心呕吐表现：初始使用羟考酮后，患者每日晨起恶心，偶有呕吐（胃内容物）；干预：调整用药时间：改为餐后30分钟服用，减少对胃黏膜刺激；药物辅助：加用胃复安（10mgtid，餐前30分钟），并予生姜片含服（患者偏好）；心理暗示：告知患者“恶心是暂时的，身体适应后会减轻”，缓解其焦虑（3-5天后症状消失）。过度镇静表现：加用奥氮平初期，患者白天嗜睡（每日睡6-7小时），但能被唤醒；干预：调整剂量：将奥氮平从5mg减至2.5mgqn；环境刺激：白天增加病房互动（如一起折千纸鹤、听广播），减少长时间卧床；监测：每日评估意识状态（格拉斯哥评分≥14分），确保无呼吸抑制（呼吸频率≥12次/分）。07健康教育健康教育安宁疗护的疼痛管理，离不开家属的理解与配合。我们针对张阿姨家庭，分阶段开展了健康教育：入院初期：消除误区，建立信任内容：讲解“癌痛三阶梯治疗原则”“阿片类药物成瘾率＜1%”（引用NCCN指南数据），强调“疼痛控制不佳才会加速身体消耗”；方式：用图表对比“疼痛未控制vs疼痛控制良好”的生活质量差异，播放其他患者的照护视频（如“李爷爷用羟考酮后能和家人吃饭聊天”）。稳定期：传授照护技巧内容：疼痛观察：教会家属使用NRS评分表，记录“疼痛时间-程度-诱因-缓解方式”；药物管理：示范缓释片“不可掰开/嚼碎”“漏服后如何补服”（距下次服药＞6小时则补半量）；非药物镇痛：培训“腹部抚触法”“音乐疗法”的具体操作；方式：现场演示+家属实操（如女儿练习抚触时，我们在旁纠正力度），发放《癌痛照护手册》（图文版）。维持期：关注心理与临终准备内容：心理支持：指导家属“多倾听，少说教”（如患者说“我快不行了”，家属回应“妈，我在这儿陪着你”比“别瞎说”更有效）；临终症状识别：告知“疼痛突然加重可能是病情变化”“呼吸变浅是正常现象”，减少家属恐慌；方式：组织“家属支持小组”，邀请有经验的照护者分享心得（如“王阿姨的女儿说，她最后几天最需要的是握着手”）。08总结总结1张阿姨的照护历程，是安宁疗护疼痛干预的一个缩影。从“疼得不敢动”到“能回忆种花的快乐”，关键在于：2第一，疼痛评估的“精准性”——不仅要量化评分，更要理解疼痛的“意义”（如张阿姨的夜间痛，本质是“对孤独的恐惧”）；3第二，干预方案的“个体化”——没有“万能公式”，需根据患者的疼痛类型（内脏痛+神经痛）、身体状态（营养不良）、心理需求（被需要感）动态调整；4