安宁疗护核心技术症状综合管理技巧应用案例分析课件

安宁疗护核心技术症状综合管理技巧应用案例分析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在安宁疗护病房的走廊里，我常常望着墙上那幅“生如夏花之绚烂，逝若秋叶之静美”的书法，心里总泛起复杂的涟漪。从事临床护理工作15年，前10年在ICU与死神抢时间，后5年在安宁疗护中心学“与时间和解”——这里没有抢救仪器的蜂鸣，却有更需要细致触摸的生命温度。安宁疗护的核心是什么？不是“延长生命”的技术竞赛，而是“提升生命质量”的全人照护。而症状综合管理，正是这门照护艺术的“基本功”。疼痛、呼吸困难、乏力、恶心……这些看似“常见”的症状，在终末期患者身上往往相互叠加、恶性循环，像一张无形的网，让本就脆弱的生命更显沉重。如何用专业技巧拆解这张网，让患者在有限的时光里“舒服一点，再舒服一点”，是我们每天的必修课。前言今天要分享的案例，是我全程参与照护的王阿姨（化名）。她72岁，右肺腺癌IV期伴多发骨转移，从入院时“疼得不敢翻身”到离世前两周能坐在窗前晒着太阳听评剧，这段68天的照护历程，让我对症状综合管理有了更深的体悟——它不仅是药物剂量的精准滴定，更是对患者身心需求的“翻译”；不仅是护理措施的机械执行，更是照护者与被照护者之间的“情感共振”。02病例介绍病例介绍2023年3月12日，王阿姨由女儿推着轮椅走进病房。我迎上去时，她蜷缩在轮椅里，眉头拧成一团，右手始终按压着右侧肋骨。“护士，我妈疼得整宿睡不着，吃了曲马多也不管用……”女儿红着眼圈递病历，我快速扫过：右肺腺癌（T4N3M1c，IVB期），骨转移（胸椎、肋骨、骨盆），胸腔积液，KPS评分40分（重度功能障碍）。“阿姨，我是小张护士，咱们先到床上去，慢慢说。”我托着她的腰侧扶她起身，她倒吸一口凉气：“轻点……右边肋骨碰不得。”躺下后，她呼吸急促，频率30次/分，氧饱和度92%（未吸氧）。女儿补充：“最近半个月食欲差，每天就喝小半碗粥，体重掉了8斤；大便5天没解，用了开塞露只排了一点；总说‘活着遭罪’，昨晚还偷偷抹眼泪……”这是典型的终末期肿瘤患者状态：疼痛主导的躯体症状、营养不良、便秘、呼吸困难，叠加焦虑与抑郁。更关键的是，王阿姨是家里的“主心骨”，从前操持全家饮食，带大两个外孙，如今突然从“给予者”变成“依赖者”，心理落差巨大。03护理评估护理评估接手王阿姨后，我做的第一件事是系统评估——这是症状管理的“地图”，少了哪一块，措施都会偏航。生理评估疼痛：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛6分，咳嗽或变换体位时达8分；疼痛性质为“针扎样”+“酸痛”，夜间加重（12点至凌晨3点最明显）；既往使用曲马多50mgtid，效果逐渐减弱，近3天出现爆发痛（每日2-3次，需口服吗啡即释片10mg缓解）。呼吸困难：mMRC评分3级（平地行走100米或数分钟即需停下喘气），呼吸频率28-32次/分，听诊双肺底湿啰音，血氧饱和度（未吸氧）88-92%。营养状况：身高158cm，体重42kg（BMI16.8），血清白蛋白32g/L（正常35-55），吞咽无困难，但自述“闻见饭味就恶心”。睡眠：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）18分（＞7分提示睡眠障碍），主要因疼痛、呼吸困难和焦虑无法入睡，夜间觉醒次数≥5次。生理评估排泄：便秘（Bristol粪便量表1型），排便费力，伴肛门坠胀感，无腹痛腹胀；小便正常，无尿频尿急。心理社会评估王阿姨文化程度不高，但性格要强，入院时反复说“我不治病了，别浪费钱”。PHQ-9（患者健康问卷）评分17分（中度抑郁），GAD-7（广泛性焦虑量表）15分（中度焦虑）。女儿是主要照护者，全职主妇，长期陪伴母亲，但因缺乏照护经验常自责“没让妈舒服”；儿子在外地工作，每周视频一次，提及“想回来”但担心影响工作。家庭支持系统中，经济压力较小（有医保+积蓄），但情感支持集中于女儿，存在“照护负荷过重”风险。其他评估王阿姨有听评剧的习惯（手机里存着《花为媒》选段），信佛，床头放着一串檀木佛珠；对“临终”话题回避，但曾小声问女儿：“我走的时候，能穿我那件蓝布衫吗？”04护理诊断护理诊断基于评估结果，按照NANDA-I护理诊断标准，我们列出了6项主要问题：01气体交换受损（与肺转移、胸腔积液导致的有效肺泡减少有关）：呼吸频率增快，血氧饱和度降低，活动耐力下降。03睡眠型态紊乱（与疼痛、呼吸困难、焦虑有关）：PSQI评分18分，夜间觉醒频繁，日间乏力。05慢性疼痛（与肿瘤骨转移、胸腔积液有关）：NRS评分≥6分，爆发痛频繁，影响睡眠和活动。02营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、疼痛导致食欲减退有关）：BMI＜18.5，血清白蛋白降低，体重持续下降。04护理诊断1焦虑（与疾病进展、角色转变有关）：GAD-7评分15分，表现为反复询问“还能活多久”“是不是拖累孩子”。2预感性悲哀（与感知生命即将终结有关）：PHQ-9评分17分，情绪低落，兴趣减退（不再主动听评剧）。3这些诊断不是孤立的：疼痛加剧焦虑，焦虑加重失眠，失眠又削弱食欲，形成“症状-心理-生理”的恶性循环。打破这个循环，需要“多靶点”干预。05护理目标与措施护理目标与措施我们与医生、营养师、心理师组成多学科团队（MDT），为王阿姨制定了“短期缓解症状、长期提升生活质量”的目标，并细化了具体措施。短期目标（1周内）12543疼痛NRS评分≤3分（静息时），爆发痛次数≤1次/日；血氧饱和度（未吸氧）≥92%，呼吸频率≤24次/分；每日进食量≥300kcal（如1碗粥+1个鸡蛋+半根香蕉）；夜间连续睡眠≥3小时/次；焦虑情绪缓解（GAD-7评分≤10分）。12345长期目标（至生命终点）01维持“无痛或轻度疼痛”状态（NRS≤3分）；03与家属完成“未竟事宜”沟通（如遗物整理、孙辈寄语）；02能完成日常简单活动（如坐起、床边如厕）；04有尊严地度过剩余时光。具体措施疼痛管理：“滴定+非药物”双轨制药物干预：医生调整镇痛方案：停用曲马多，换用芬太尼透皮贴剂（初始剂量25μg/h），联合吗啡即释片（5mg/次，爆发痛时使用）。我负责监测疼痛变化：每4小时评估NRS评分，记录爆发痛时间、诱因、缓解剂量。3天后，王阿姨静息痛降至4分，但夜间仍有爆发痛（2次/日），医生将贴剂增至50μg/h，同时加用加巴喷丁（300mgbid）缓解神经病理性疼痛（“针扎样”痛）。非药物干预：①体位护理：用软枕垫高右侧躯体，减少肋骨受压；②经皮电刺激（TENS）：每日2次，每次20分钟，刺激疼痛区域周围穴位（如章门、期门）；③音乐疗法：根据王阿姨喜好，播放节奏舒缓的评剧选段（如《杨三姐告状》），疼痛发作时配合引导想象（“您听，这是您最爱的新凤霞，她唱得可真亮堂”）；④家属参与：教女儿用温毛巾（40℃）轻敷疼痛部位，边敷边说“妈，我给您揉揉，您放松点”——触觉与语言的双重安抚，比单纯按摩更有效。具体措施呼吸困难管理：“氧疗+呼吸训练”结合04030102低流量吸氧（2L/min），维持血氧饱和度≥92%；指导“缩唇-腹式呼吸”：用鼻深吸气（4秒），撅唇缓慢呼气（6秒），每日3组，每组10次；调整病房布局：将床摇高30，床头放置小桌子（方便王阿姨扶靠），减少不必要的物品堆积，保持空气流通；雾化吸入：布地奈德+特布他林，每日2次，缓解气道痉挛（王阿姨说“做完感觉喉咙没那么堵了”）。具体措施营养支持：“小份量+重口味”策略01与营养师合作，制定“高能量密度饮食”：将粥换成燕麦糊（加奶粉），鸡蛋做成蛋羹（加少量虾仁提鲜），香蕉捣成泥（拌花生碎）；02针对“闻见饭味恶心”，建议家属用玻璃餐盒带饭（减少塑料味），开饭前用温水漱口，先喝20ml柠檬水刺激食欲；03每日记录进食量，若连续2天＜300kcal，启动口服营养补充剂（安素，50g/次，bid）；04王阿姨偏好“酸口”，我们就让女儿带点糖蒜、山楂条（控制量，避免反酸），她说“吃口酸的，倒能多喝半碗粥”。具体措施睡眠改善：“环境+行为”双调整创造“睡眠友好环境”：夜间调暗灯光（使用暖光小夜灯），关闭监护仪声音（仅保留血氧报警），21点后减少护理操作；01制定“睡前仪式”：20:30用温水泡脚（40℃，15分钟），21:00听评剧（音量调小，单曲循环《花为媒》），21:30由女儿按摩肩颈（轻手法，避免疼痛部位）；02短期使用唑吡坦（5mg，睡前30分钟），但强调“这是辅助，咱们先把疼痛控制住，药就能慢慢停”——避免王阿姨对药物产生依赖。03具体措施心理支持：“倾听+赋能”并行焦虑干预：每天留10分钟“专属聊天时间”，开始她总说“我没用了”，我就回应：“您把女儿教得这么孝顺，把外孙带得这么好，这怎么是没用？您现在的‘任务’，就是让自己舒服点，让女儿少操点心。”慢慢她愿意说更多：“我就是怕疼，疼起来觉得活着没意思……”我抓住机会：“咱们现在调药，就是为了不疼；您要是疼了，一定要告诉我们，别忍着——您忍疼，女儿更心疼。”预感性悲哀干预：联合心理师开展“生命回顾”：用相册回忆王阿姨年轻时的照片（结婚照、和女儿的合影），她说“那时候多精神”，我接话：“您现在也很精神，就是身体累了，咱们让它歇歇。”当她提到“蓝布衫”时，我对女儿说：“阿姨的心愿得记好，到时候咱们给她穿得干干净净的。”女儿哭着点头，王阿姨反而笑了：“傻丫头，我又不是现在走。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理症状管理过程中，并发症像“暗礁”，稍不注意就会影响整体效果。我们重点关注了以下3类：阿片类药物副作用王阿姨使用芬太尼后，出现便秘加重（7天未排便）、恶心（每日呕吐1次）。我们的应对是：便秘：①评估肠道功能（无腹痛、肠鸣音正常），排除肠梗阻；②增加膳食纤维（西梅泥、火龙果泥），每日饮水≥1000ml（分多次小口喝）；③药物：乳果糖15mlbid（餐后）+开塞露（必要时）；④腹部按摩：以脐为中心，顺时针打圈（避开疼痛部位），每日2次，每次5分钟。3天后，王阿姨排出软便（Bristol3型），高兴地说：“总算痛快了！”恶心呕吐：加用奥氮平2.5mgqn（抗焦虑+止吐），指导少量多餐（每日6餐），避免油腻食物。2天后症状缓解。压疮风险王阿姨长期卧床，Braden评分10分（高风险）。我们的预防措施：01每2小时翻身（向左侧为主，避免压迫右侧肋骨），使用气垫床；02保持皮肤清洁干燥（温水擦浴，每日2次），骨突处（骶尾、脚踝）贴泡沫敷料；03鼓励每日坐起2次（每次15分钟），用轮椅推到走廊晒太阳——既防压疮，又改善情绪。住院期间未发生压疮。04深静脉血栓（DVT）风险肿瘤患者血液高凝，加上活动减少，DVT风险高。我们指导：被动活动：女儿每天帮王阿姨做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，每日3组）；穿弹力袜（中压，膝下型）；观察双下肢周径（每日测量大腿中下1/3处），王阿姨双下肢无肿胀，D-二聚体维持在正常范围。0103020407健康教育健康教育安宁疗护的健康教育，不是“填鸭式”说教，而是“按需输出”——患者和家属需要什么，我们就教什么。针对王阿姨：症状自我管理1疼痛：教她用NRS评分法（“0是不疼，10是疼得受不了”），并说：“您觉得疼了，哪怕才3分，也要告诉我们，别等忍不了了再说。”2呼吸：教她“三指呼吸法”（手放腹部，感受呼吸时手指的起伏），疼得厉害时用这个转移注意力。3情绪：送她一个“情绪小本”，让她每天记3件“舒服的事”（“今天女儿给我梳了头”“小张护士教我揉肚子”）——心理师说，这能帮她聚焦积极体验。针对家属：照护技巧与心理调适照护技巧：教女儿“无痛翻身法”（一手托腰，一手扶腿，同时用力）、“拍背排痰”（手掌呈杯状，从下往上轻叩背部）；示范如何观察“危险信号”（如呼吸突然变快、意识模糊），并强调“有问题随时按呼叫铃，别自己硬扛”。心理调适：和女儿单独聊了3次，她说“我妈一疼，我就慌得手抖”，我告诉她：“您先稳住，您慌了，阿姨更害怕；您可以试着和阿姨一起做呼吸训练，你们俩都能放松。”后来她学会了在王阿姨疼时握着她的手说：“妈，咱们一起慢慢喘气，我数1-2-3……”临终准备：尊重患者意愿王阿姨逐渐接受“病情不会好转”后，我们和她、女儿讨论“临终偏好”：她希望“在家走”，但女儿担心“处理不了突发情况”。我们联系社区安宁疗护团队，评估居家照护可行性（疼痛控制稳定、家属能操作基础护理），最终达成一致：若病情恶化，提前24小时转回社区。她想“穿蓝布衫，戴佛珠”，我们帮她把衣服洗好熨平，和女儿一起收在床头抽屉里；佛珠用软布包好，放在她伸手能摸到的地方。08总结总结5月19日凌晨，王阿姨在睡眠中平静离世。离开前两周，她已经能坐在轮椅上看窗外的梧桐树，听着评剧小声跟着哼；离开前3天，她拉着女儿的手说：“别难过，我这一辈子，值了。”12我们做的，是用专业技巧为患者“松绑”（缓解症状）