安宁疗护核心技术症状监测课件

安宁疗护核心技术症状监测课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在ICU的走廊里，我看着王阿姨蜷在病床上，眉头紧蹙着数呼吸——这是她第13次住院了。晚期肺癌像一张逐渐收紧的网，把她的生活压缩成“喘气”“止痛”“吃饭”这些最基本的生存需求。作为从业8年的安宁疗护护士，我太清楚这种状态：终末期患者的痛苦从不是单一的，疼痛、呼吸困难、乏力、恶心……它们像交织的藤蔓，每一根都勒得人喘不过气。而我们的工作，就是用最敏锐的“症状监测”这把剪刀，精准剪断每一根“藤蔓”，让患者在生命的最后阶段，能多一些“人”的尊严，少一些“病”的折磨。安宁疗护不是“放弃治疗”，而是“以患者为中心”的全人照护。在这其中，症状监测是最核心的技术——它是我们了解患者痛苦的“眼睛”，是制定护理方案的“坐标”，更是评估照护效果的“标尺”。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊症状监测在安宁疗护中的具体应用。02病例介绍病例介绍先说说我记忆最深刻的李奶奶。她72岁，确诊肺腺癌IV期2年，经历过3次化疗、1次靶向治疗，半年前出现多发骨转移，1个月前因“全身疼痛加重、夜间无法平卧、食欲极差”转入我们安宁疗护病房。第一次见她时，她缩在床头，双手紧紧攥着被子，额角渗着汗，说话断断续续：“护士……后背像被火烧，喘气……喘气都扯着疼……”她的女儿小张红着眼眶补充：“妈已经3天没好好吃饭了，喝口水都吐，晚上只能睡1小时，吃了止疼片也不管用……”入院时基础数据：体温36.8℃，心率112次/分（静息状态），呼吸28次/分（浅快），血压145/90mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）；体重42kg（较3个月前下降15%）；疼痛数字评分（NRS）8分（静息时），活动后达10分；FACIT-F（癌症疲乏量表）评分12分（重度疲乏）；焦虑自评量表（SAS）58分（中度焦虑）。病例介绍李奶奶的情况很典型：终末期肿瘤患者的“症状群”——疼痛、呼吸困难、营养不良、疲乏、焦虑，每一个症状都在互相“喂养”：疼痛导致不敢活动→活动减少加重疲乏→呼吸困难影响进食→营养不良降低止痛药代谢→疼痛控制不佳又加剧焦虑……这时候，精准的症状监测就像抽丝剥茧，必须先理清哪根“丝”最紧，才能找到干预的突破口。03护理评估护理评估面对李奶奶，我们的评估不是“查指标”这么简单，而是“立体扫描”：从生理到心理，从患者到家属，从当下症状到潜在风险。症状评估——“最痛的点，最急的难”症状监测的第一步是“定位”。我们用“PQRST”法评估疼痛：诱因（翻身、咳嗽）、性质（烧灼样+刺痛）、部位（胸椎4-6节段，放射至肩背）、程度（NRS8-10分）、持续时间（持续存在，夜间加重）。呼吸困难则用mMRC量表评估：“平地走100米或爬楼梯1层即需停下喘气”（3级），观察到她呼吸时辅助肌参与（耸肩、锁骨上窝凹陷），呼气时间延长。消化道症状：3天内仅进食200ml米汤，呕吐2次（胃内容物），肠鸣音减弱（1次/分），无腹胀。生理指标——“藏在数字里的线索”生命体征是“动态地图”：李奶奶静息心率112次/分，不是单纯的“心动过速”，而是疼痛和缺氧的代偿；血氧92%提示轻度低氧，但结合她呼吸浅快（28次/分），可能存在通气/血流比例失调。实验室检查：血红蛋白92g/L（中度贫血），白蛋白28g/L（重度营养不良），D-二聚体1.2μg/ml（轻度升高，提示血栓风险）。这些数字不是孤立的，血红蛋白低会加重疲乏，白蛋白低会影响药物代谢（比如止痛药血药浓度不稳定），D-二聚体高则提醒我们要关注下肢静脉血栓。心理社会评估——“被疼痛掩盖的情绪”和李奶奶聊天时，她反复说：“我拖累闺女了……”小张则悄悄告诉我：“我妈以前最要强，现在连厕所都去不了，她觉得活着没意义……”我们用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估，李奶奶焦虑分8分（临界异常），抑郁分7分（正常），但她的“无价值感”比量表更直观。家属方面，小张睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数12分），存在照护者负荷（ZBI量表28分），急需心理支持。这一步评估让我们明确：李奶奶的核心问题不是“某一个症状”，而是“症状-心理-照护”的恶性循环。要打破这个循环，必须从最能快速缓解痛苦的症状入手——疼痛和呼吸困难，同时关注营养和家属支持。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们按照NANDA-I护理诊断标准，梳理出以下核心问题：2慢性疼痛（与骨转移、肿瘤侵犯神经有关）：依据NRS评分≥7分，存在疼痛行为（皱眉、保护性体位），止痛药效果不佳（可能与剂量不足、代谢异常有关）。3气体交换受损（与肺转移灶、贫血有关）：依据血氧饱和度92%，呼吸频率增快，辅助呼吸肌参与。4营养失调：低于机体需要量（与疼痛、呼吸困难、化疗后胃肠功能抑制有关）：依据体重3个月下降15%，白蛋白28g/L，进食量＜基础代谢需求。5活动无耐力（与疼痛、贫血、营养不良有关）：依据FACIT-F评分12分，静息状态下即感疲乏，无法完成日常活动。护理诊断焦虑（与疾病进展、照护依赖有关）：依据SAS评分58分，主诉“拖累家人”，睡眠障碍。这些诊断不是孤立的，比如“慢性疼痛”会加重“活动无耐力”，“活动无耐力”又会导致“营养失调”，而“焦虑”会放大所有症状的感知强度。症状监测的意义，就是通过动态评估，发现这些“因果链”，从而制定针对性措施。05护理目标与措施护理目标与措施我们和李奶奶、小张一起制定了目标：短期（1周内）——疼痛NRS≤4分（静息），能平卧2小时；血氧饱和度≥94%（未吸氧）；每日进食量≥300ml（流质）。长期（住院期间）——提高生活质量（ECOG评分从4分提升至3分），减轻家属照护负荷。疼痛管理：从“经验给药”到“精准滴定”李奶奶之前用的是羟考酮缓释片30mgq12h，但效果差。我们先评估“爆发痛”频率（每日5次），考虑可能是剂量不足或速释药覆盖不够。联系医生后，改为羟考酮缓释片40mgq12h，同时备用羟考酮速释片10mg（爆发痛时用）。用药后30分钟、1小时、2小时监测NRS评分，发现第1天爆发痛仍有3次，调整速释片剂量至15mg，3天后静息痛NRS降至3分，活动痛5分。同时，非药物干预：我们用经皮电刺激（TENS）贴在疼痛部位，李奶奶说“像热敷，没那么灼痛了”；指导小张帮她做背部按摩（避开骨转移部位），每天2次，每次10分钟。这些措施让她的“疼痛记忆”从“无法忍受”变成“可以忍一忍”。呼吸困难管理：“让呼吸‘省力’比‘吸氧’更重要”李奶奶抗拒吸氧（觉得“像上了枷锁”），我们先调整体位——半坐卧位（床头抬高45），背后垫软枕，让她的肩颈放松；用冷风机吹面部（流速4-5L/min），她立刻说“凉丝丝的，气顺多了”；教她“缩唇呼吸”：用鼻深吸4秒，撅嘴慢呼6秒，每天练习5组。3天后，她的呼吸频率降到24次/分，血氧94%（未吸氧），能平卧1小时。营养支持：“吃下去的不只是食物，还有希望”我们请营养科会诊，制定“少量多餐+高能量密度”方案：每天6餐，每餐50ml，包括营养粉（100kcal/50ml）、酸奶、藕粉。小张担心“妈喝了吐”，我们教她“喂食三步骤”：先喝2ml温水润喉→喂5ml停30秒→观察无呕吐再继续。第1天李奶奶喝了200ml，第3天能喝350ml。同时，给她开了甲地孕酮（促进食欲）和莫沙必利（促进胃肠动力），第5天她主动说：“闺女，我想尝尝你熬的小米粥……”心理支持：“让‘拖累感’变成‘被需要’”我们和小张开了家庭会议，让李奶奶参与决策：“明天想在病房还是走廊晒太阳？”“晚饭想吃甜的还是咸的？”小张学会说：“妈，你教我调的藕粉，比食堂的好喝多了。”李奶奶的焦虑评分降到52分（轻度），有天她拉着我的手说：“护士，我现在能多活一天，就能多教我闺女包一次饺子……”这些措施不是“各自为战”，而是“环环相扣”：疼痛缓解让李奶奶愿意活动，活动增加改善了胃肠功能，胃肠功能恢复又提高了止痛药代谢，而家属的参与让她有了“活着的动力”。这就是症状监测的魅力——通过动态观察，让每一步干预都“有的放矢”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者的身体像“风雨中的危房”，一个小问题可能引发连锁反应。我们重点监测了以下并发症：压疮：“皮肤是最诚实的报警器”李奶奶长期卧床，体重低（42kg），我们用Braden量表评估（总分10分，高危）。措施：每2小时翻身（用软枕垫空骨突处），每天用温水擦浴（不用肥皂），涂抹赛肤润保护皮肤。每天检查骶尾部、髋部皮肤，第3天发现骶尾部皮肤发红（1期压疮），立刻用泡沫敷料覆盖，3天后消退。深静脉血栓（DVT）：“沉默的杀手”李奶奶D-二聚体升高，活动少，是DVT高危人群。我们指导她做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每天3组，每组20次），穿医用弹力袜（中压），每天触摸双下肢皮肤温度（对称）、观察有无肿胀。住院期间未出现DVT症状。感染：“免疫力是最后的防线”李奶奶白蛋白低，口腔卫生差（舌苔厚腻），我们用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）帮她口腔护理，每天3次；指导小张“喂食前后洗手”，餐具单独消毒。监测体温（每天4次），住院期间未出现发热。并发症的观察需要“小题大做”：比如李奶奶有一天说“腿有点胀”，我们立刻触诊、比对腿围（双侧相差0.5cm），虽然没达到DVT诊断标准，但加强了踝泵运动——后来证明这个“过度警惕”是对的，她的腿胀3天后消失了。07健康教育健康教育安宁疗护的终点不是“患者出院”，而是“家属能接棒”。我们针对李奶奶和小张做了分层教育：患者教育：“你有权知道身体的变化”用“症状日记”教李奶奶记录：每天早中晚记录疼痛评分（画笑脸-哭脸）、呼吸是否顺畅（用“顺”“有点憋”“很憋”）、进食量（用杯子刻度）。她一开始说“我不认字”，我们就用图片：“疼得睡不着画哭脸，能坐起来吃饭画笑脸”。后来她指着日记说：“今天笑脸多了，说明我好点了。”家属教育：“你不是‘照护者’，是‘陪伴者’”教小张“症状观察五要点”：看（呼吸频率、痛苦表情）、听（咳嗽声音、呻吟）、摸（皮肤温度、出汗）、问（“哪里最难受”）、记（用药时间、进食量）。她一开始总问“我做得对吗？”，我们告诉她：“没有‘对不对’，只有‘适不适合你妈’——她皱眉时你就停，她笑了就接着做。”沟通技巧：“说‘我在’比‘别怕’更有用”我们模拟场景：“妈说‘活着没意思’，你怎么回应？”小张一开始说“别这么想，我们需要你”，我们建议：“试试‘妈，我知道你现在很难受，我就在这儿陪着你’。”后来小张告诉我：“妈听了这句话，拉着我的手哭了，哭完说‘闺女，你没嫌我麻烦，我就撑着’。”健康教育不是“上课”，而是“赋能”——让患者和家属从“被动接受”变成“主动参与”。李奶奶出院时（她选择回家照护），小张举着症状日记本说：“护士，我现在能看懂这些符号了，妈难受的时候，我知道该先做什么。”08总结总结回想起李奶奶出院那天，她靠在轮椅上，虽然还是瘦，但脸上有了血色。小张说：“妈昨晚睡了3个小时，是半年来最多的一次。”那一刻，我更深刻理解了安宁疗护的意义：症状监测不是冰冷的“指标记录”，而是“以患者为中心”的生命对话——我们用体温枪测量的不只是温度，是患者对温暖的渴望；用NRS评分评估的不只是疼痛，是患者对舒适的期待；用症状日记记录的不只是数据，是患者和家