安宁疗护核心技术症状处理技巧应用案例分析课件

安宁疗护核心技术症状处理技巧应用案例分析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在安宁疗护病房的走廊里，消毒水的气味混着窗外飘进来的桂花香，我望着墙上“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”的标语，手里攥着刚整理好的护理记录。这是我从事安宁疗护工作的第7个年头，见过太多被疾病折磨的面庞，也见证过太多生命最后阶段的温暖与尊严。在这个特殊的战场上，症状处理不是简单的“止痛、止咳、止吐”，而是一场与疼痛、呼吸困难、乏力等症状的“拉锯战”，更是一场对患者身心需求的深度理解与回应。记得去年冬天接诊的张叔（化名），72岁的晚期肺腺癌患者，骨转移、胸腔积液、重度营养不良……当他坐着轮椅被推进病房时，蜷缩着身体，每说一句话都要停下来喘气，女儿红着眼眶说：“他疼得整宿睡不着，吃不下饭，我们就想让他最后这段日子少遭点罪。”那一刻我明白，安宁疗护的核心技术——症状处理技巧，正是打开患者“舒适之门”的钥匙。今天，我想用这个真实案例，和大家分享症状处理背后的思考与实践。02病例介绍病例介绍张叔，72岁，退休教师，2022年10月因“反复胸痛、咳嗽2月，加重伴气促1周”入院。既往有30年吸烟史（每日20支），否认高血压、糖尿病史。2022年8月确诊右肺腺癌（T4N2M1c，IVB期），伴多发骨转移（胸椎、腰椎）、右侧大量胸腔积液。曾行2周期化疗（培美曲塞+卡铂），因骨髓抑制（白细胞1.8×10⁹/L）和严重乏力（KPS评分40分）放弃进一步抗肿瘤治疗，转入我院安宁疗护病房。入院时主要症状：疼痛：胸背部持续性钝痛，夜间加重，数字评分法（NRS）7-8分，活动或咳嗽时可达9分；呼吸困难：静息状态下呼吸频率26次/分，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧2L/min），说话费力（单字回答）；病例介绍营养状况：体重3月内下降15kg（58kg→43kg），BMI16.2kg/m²，血清白蛋白28g/L；其他：便秘（5天未排便）、失眠（每日睡眠＜3小时）、焦虑（SAS评分52分）。03护理评估护理评估接触张叔的第一周，我和团队进行了系统评估。这不是简单的“查生命体征”，而是从“全人照护”角度，挖掘症状背后的生理、心理、社会需求。生理评估1疼痛评估：采用“PQRST”法（诱因、性质、放射、程度、时间）：疼痛始于胸椎转移灶，呈“火烧样”“重物压着”的钝痛，夜间静息时因注意力集中而加重，活动时因骨骼摩擦加剧。患者常蜷缩侧卧，双手按压背部，呻吟频繁。2呼吸困难评估：使用改良MRC呼吸困难量表（mMRC）评分为4分（“轻微活动即气短，无法离开家”），结合呼吸频率（26次/分）、辅助呼吸肌参与（锁骨上窝凹陷）、血氧波动（活动后降至85%），判断为中重度呼吸困难。3营养评估：通过PG-SGA（患者主观整体评估）评分为12分（重度营养不良），患者自述“闻到饭菜就恶心，吞咽时胸口发紧”，查体见舌面干燥、皮肤弹性差。4并发症风险：长期卧床（日均卧床＞20小时）导致压疮风险（Braden评分10分，高度风险）、深静脉血栓风险（Caprini评分5分，中危）。心理社会评估张叔是退休教师，一辈子爱读书、爱和学生聊天，现在却连翻书的力气都没有。他常望着窗外的梧桐树发呆，说：“以前带学生爬岳麓山，现在下床上厕所都费劲。”女儿是独生女，全职照顾父亲，自责“没选对治疗方案”；老伴因脑梗行动不便，只能每天视频通话，两人对着屏幕掉眼泪。SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），PHQ-9抑郁量表评分14分（中度抑郁）。灵性需求有次帮张叔整理床头柜，一本《瓦尔登湖》掉出来，他摩挲着书皮说：“以前总说退休后要读遍想看的书，现在……”我问：“您现在最想完成的事是什么？”他沉默片刻：“想和老伴再去一次橘子洲头，看晚霞；想和学生们道个别。”这让我意识到，症状处理之外，满足“未完成事件”也是缓解心理痛苦的关键。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先顺序排列）：1慢性疼痛（与骨转移、肿瘤侵犯神经有关）：NRS评分≥7分，睡眠、活动受限。2气体交换受损（与胸腔积液、肺组织受压有关）：呼吸频率＞24次/分，血氧饱和度＜92%（吸氧状态）。3营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、食欲减退有关）：BMI＜18.5kg/m²，血清白蛋白＜30g/L。4焦虑（与疾病预后、生活自理能力丧失有关）：SAS评分52分，表现为易激惹、反复询问“还能活多久”。5预感性悲哀（与即将丧失生命有关）：PHQ-9评分14分，兴趣减退，提及“拖累家人”时流泪。605护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解症状、提升舒适度、维护尊严”为总目标，制定了分阶段计划（短期1周，长期2-4周），并联合医生、药师、心理师、社工组成多学科团队（MDT）。（一）慢性疼痛管理（首要目标：NRS评分≤3分，夜间睡眠≥5小时）药物干预：遵循WHO三阶梯镇痛原则，初始予奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）10mgq12h，24小时后评估疼痛仍有5分（夜间），滴定至15mgq12h；针对爆发痛（活动时），予即释吗啡5mg（口服），指导患者“感觉疼要起来时提前30分钟吃”。非药物干预：物理镇痛：每天2次经皮电刺激（TENS）治疗（胸椎转移灶部位），张叔说“像热敷，舒服些”；护理目标与措施在右侧编辑区输入内容体位护理：定制软枕垫于背部，侧卧时双腿间夹枕头，减少骨骼受压；在右侧编辑区输入内容分散注意力：播放他爱听的《梁祝》小提琴曲，睡前和他聊以前带学生的趣事——有次说到带学生去农村调研，他眼里泛起光，疼痛评分竟从6分降到了4分。氧疗调整：改为文丘里面罩吸氧（FiO₂35%），保持血氧在93%-95%（避免高流量导致CO₂潴留）；呼吸训练：教张叔“缩唇-腹式呼吸”：用鼻深吸4秒，撅唇缓慢呼气6秒，手放腹部感受起伏，每天3组，每组10次；（二）呼吸困难缓解（目标：静息呼吸频率≤22次/分，血氧≥93%，能完成短句交流）护理目标与措施环境干预：病房保持24℃、湿度50%，床头摇高30（半坐卧位），床旁放小风扇（低速吹面部，模拟自然风，降低呼吸窘迫感）；药物辅助：经MDT讨论，予小剂量吗啡缓释片（5mgq12h），张叔3天后反馈“胸口没那么闷了，能多说两句话”。（三）营养支持（目标：1周内每日摄入能量≥800kcal，2周内血清白蛋白≥30g/L）口服营养：与营养师制定“少量多餐”方案（每日6餐），选择高蛋白、易吞咽的食物（如鱼肉泥、蒸蛋、营养补充剂Ensure）；针对“吞咽发紧”，调整食物质地为软食，避免干硬食物；护理目标与措施改善食欲：予甲地孕酮160mgqd（刺激食欲），餐前30分钟含服生姜片（缓解恶心）；心理支持：请张叔的老伴录视频：“老张，我每天都喝你教我的小米粥，你也要多吃点，咱们还要去橘子洲呢。”视频里，张叔含着泪喝了小半碗鸡蛋羹——这是他入院3天来第一次主动进食。（四）心理与灵性照护（目标：SAS评分≤45分，能表达积极情绪）认知行为干预：每天15分钟“焦虑日记”：张叔记录“今天最担心的事”（如“女儿太累”“老伴没人照顾”），我引导他聚焦“能控制的事”（如“好好吃饭让女儿放心”“和老伴视频报平安”）；护理目标与措施家庭会议：组织张叔、女儿、主治医生参与，明确“治疗目标是舒适而非延长生命”，女儿哭着说：“爸，我以前总想着‘再试试’，现在听你的，怎么舒服怎么来。”张叔握着女儿的手：“是爸对不起你，拖累你了。”——这场对话后，张叔的焦虑评分降到了48分；灵性需求满足：联系张叔的学生代表（因疫情无法来院），通过视频连线：“张老师，我们记得您说‘读书是为了看见更大的世界’，您教会我们的，我们都记着。”视频里，学生们举着“祝您平安”的手卡，张叔笑着说：“我没白教你们。”后来，他悄悄和我说：“这下，我能安心了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理症状处理过程中，并发症像“影子”一样紧随其后，需要我们“眼尖、手快、心细”。阿片类药物副作用张叔用奥施康定第3天出现便秘（72小时未排便）、恶心（NRS3分）。我们早有预判：便秘预防：入院即开始“三联干预”——乳果糖15mlbid（软化大便）、双歧杆菌活菌片调节肠道菌群、每日腹部按摩（以脐为中心顺时针打圈，10分钟/次，2次/日）；恶心处理：予小剂量奥氮平2.5mgqn（非典型抗精神病药，缓解阿片类恶心），同时调整服药时间（与食物同服），3天后恶心消失；监测指标：每天记录排便次数、性状，触诊腹部有无包块，张叔第5天排出软便，长舒一口气：“比止痛还舒服！”3214长期卧床并发症Braden评分10分提示压疮高风险，我们制定了“3小时翻身法”：每2小时协助轴线翻身（避免脊柱扭曲），骨突处（骶尾、髋部）贴泡沫敷料减压；每日检查皮肤3次（晨间、午间、晚间护理），发现骶尾部皮肤发红时，立即予水胶体敷料保护，2天后消退；深静脉血栓预防：每日2次下肢气压治疗（20分钟/次），指导家属被动活动双下肢（踝泵运动，50次/组，2组/日），住院期间未发生D-二聚体升高。07健康教育健康教育安宁疗护的终点不是“治愈”，而是“让照护延续到家庭”。我们针对张叔和家属开展了分阶段教育：患者教育（以“自我管理”为核心）030201症状观察：教张叔用“疼痛日记”记录每日疼痛时间、程度、诱发因素（“今天上午坐起来半小时，疼从3分升到5分，下次少坐10分钟”）；呼吸训练：制作“缩唇呼吸步骤图”贴在床头，每天晨间护理时和他一起练习；用药指导：用大字版“服药卡”标注奥施康定、乳果糖的剂量、时间，强调“即使不疼也要按时吃，爆发痛时及时用即释吗啡”。家属教育（以“照护能力”为重点）体位转换技巧：示范“三人翻身法”（一人托肩、一人托腰、一人托腿），避免张叔脊柱受力；01营养喂养技巧：指导“小口慢喂”（每口5ml，间隔30秒），准备吸管杯（减少抬头动作）；02心理支持技巧：教女儿“非暴力沟通”——不说“您别想那么多”，而是“爸，我知道您难受，我陪着您”；03临终征兆识别：告知“如果出现意识模糊、呼吸变浅、手脚发凉”是自然过程，避免过度惊慌。04张叔出院前（居家安宁疗护），女儿举着“服药卡”说：“以前我总怕弄错药，现在看这个图，心里有数了。”这句话，比任何考核都让我欣慰。0508总结总结回顾张叔的照护过程，我在护理记录最后一页写：“症状处理不是冰冷的‘指标控制’，而是用技术传递温度，用细节守护尊严。”从NRS评分7分降到3分，从说单字到聊半小时，从拒食到主动喝小米粥——这些数字的背后，是团队对疼痛机制的精准把握、对呼吸困难病理生理的深刻理解，更是对患者“想和老伴看晚霞”“想和学生道个别”这些“小愿望”的重视。安宁疗护的核心技术，从来不是“教科书上的标准流程”，而是“看见患者作为‘人’的需求”。当我们用数字评分法评估疼痛时，也要