安宁疗护核心技术心理评估流程应用课件

安宁疗护核心技术心理评估流程应用课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从业十二年的安宁疗护护士，我始终记得第一次接触晚期肿瘤患者时的震撼。那是一位68岁的肝癌患者，子女围在床前却相对无言，老人望着窗外说：“我不怕疼，就怕最后这几天活成个‘麻烦’。”这句话像一根细针，扎进了我对“护理”的认知里——原来，身体的疼痛或许能用药物控制，但心灵的“疼痛”，需要更细腻的“手术刀”。这些年，我参与过300余例终末期患者的照护，越来越深刻地意识到：安宁疗护的核心从来不是“延长生命长度”，而是“提升生命质量”；而要实现这一点，心理评估是绕不开的基石。它像一把“心灵标尺”，既能测量患者当下的情绪温度，又能勾勒出其内心未说出口的渴望与恐惧。今天，我想以一个真实案例为线索，和大家分享我们团队在心理评估流程中的实践与思考。02病例介绍病例介绍2022年10月，我们科收治了72岁的张阿姨。她是胃癌晚期伴腹膜转移，肿瘤标志物持续升高，疼痛评分（NRS）稳定在3-4分（口服奥施康定控制），但最让家属揪心的是她的“精神状态”。第一次见到张阿姨时，她半靠在病床上，床头柜摆着未动的小米粥，监护仪的滴答声里，她的手指在被单上反复摩挲。女儿小吴悄悄告诉我：“我妈最近总说‘活着没意思’，半夜经常醒，坐着掉眼泪。前几天整理房间，发现她把金镯子收在铁盒里，说‘留给孙子娶媳妇’——我们都不敢深问。”进一步了解背景：张阿姨退休前是小学教师，一辈子要强，丈夫十年前去世，唯一的儿子在深圳工作，平时由女儿每周来探望两次。她曾和护工说：“我教了40年书，现在连自己吃饭都要别人帮忙，算什么‘老师’？”病例介绍这些细节像散落的拼图，提示我们：张阿姨的“问题”远不止生理疼痛，她的尊严感、价值感在崩塌，对死亡的恐惧正啃噬着她的内心。而要为她制定有针对性的照护方案，第一步就是——系统的心理评估。03护理评估护理评估我们的心理评估遵循“三维五步法”：生理-心理-社会三维度，观察-访谈-工具-验证-动态更新五步骤。具体到张阿姨的案例，流程如下：基础观察（入院24小时内）我特意选择上午10点——张阿姨每日疼痛最轻、精力相对好的时段。搬了把椅子坐在她床边，先不聊病情，而是观察：她头发梳得整齐，指甲修剪干净（这是过去“教师身份”的残留习惯）；对话时眼神回避，提到“儿子”时嘴角微颤；当我说到“您以前教语文一定很有意思”，她眼睛亮了一下，随即又垂下头：“现在谁还需要我这个‘老教师’？”结构化访谈（入院48小时内）使用安宁疗护心理评估专用访谈提纲，分四个模块：情绪状态：“最近一周，您有没有哪几天觉得特别烦躁/难过？”（张阿姨：“天天都烦，晚上躺床上就想，我是不是该早点走，别拖累孩子。”）死亡认知：“您对‘离开’这件事，现在是怎么想的？”（“怕疼，更怕孩子们哭。我走了，他们连个妈都没了……”）未完成事项：“如果时间允许，您最想完成的一件事是什么？”（沉默很久：“想去看看老周——我和老伴谈恋爱时经常去的公园，现在应该还在吧？”老周是她已故的丈夫。）社会支持：“平时谁陪您说话最多？”（“护工小杨，但她太忙；女儿来了总说‘妈您别想太多’，可我就是想和人说说话啊。”）标准化工具测评（入院72小时内）STEP1STEP2STEP3STEP4结合国际通用量表，我们为张阿姨做了三项评估：PHQ-9（患者健康问卷）：总分14分（中度抑郁），核心条目“做事提不起劲”“睡眠不好”得分4分；GAD-7（广泛性焦虑量表）：总分12分（中度焦虑），主要表现为“担心未来的事”“容易紧张”；死亡焦虑量表（T-DAS）：总分42分（高于常模30分），“对死亡影响家人的担忧”维度得分最高。多源验证（家属/照护者参与）和小吴沟通时，她补充：“我妈最近总翻老相册，尤其是我爸的照片；上次我说‘等您好了我们去旅游’，她突然说‘别骗我了，我自己的身体我知道’——我当时都不知道怎么接话。”护工小杨则提到：“阿姨有时会对着窗户小声说话，像在和谁聊天，我问她，她说是‘和老周说说话’。”5.动态更新（每周1次）心理状态是流动的，我们每周用“情绪温度计”（1-10分自我评分）和简易访谈追踪。比如第2周，张阿姨说“这两天能吃半碗馄饨了”，情绪评分从3分升到5分；第3周因疼痛加剧，评分又降到4分，提示需要调整心理干预策略。通过这五步，我们勾勒出张阿姨的“心理画像”：她不是单纯的“抑郁”，而是尊严感丧失、未完成事项（与亡夫的情感联结）、社会支持质量不足共同作用下的“心灵危机”。04护理诊断护理诊断0102基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合安宁疗护特异性，我们为张阿姨确定了三个核心护理诊断：在右侧编辑区输入内容1.焦虑（与疾病进展、预后不确定性及对家属影响的担忧有关）依据：GAD-7评分12分，主诉“总担心拖累孩子”，夜间睡眠质量差（入睡后2小时易醒）。自我认同紊乱（与角色功能丧失、社会价值感降低有关）依据：访谈中反复提及“现在连自己都照顾不好，算什么老师”，拒绝参与简单活动（如叠毛巾），认为“做这些没意义”。在右侧编辑区输入内容3.死亡相关困扰（与未完成情感联结、对死亡过程的恐惧有关）依据：T-DAS总分42分，提及“怕疼”“怕孩子哭”，明确表达“想再去公园看看”（与亡夫的重要记忆场所）。这三个诊断不是孤立的，而是相互交织：自我认同的崩塌加剧了焦虑，焦虑又放大了对死亡的恐惧，形成恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解痛苦、提升生命意义感”为总目标，制定了“短期-中期-长期”分层目标，并匹配具体措施。短期目标（1周内）：缓解焦虑，建立信任关系目标：焦虑评分（GAD-7）降至8分以下，每日有2次主动表达需求（如“想喝酸奶”“想听收音机”）。措施：情感支持性沟通：每天固定30分钟“专属对话时间”，用“开放式提问”代替“说教式安慰”。比如不说“您别担心孩子”，而是问“您最想让孩子们知道什么？”张阿姨第一次主动说：“我想告诉小伟（儿子），他小时候发烧那夜，我背着他跑了三站路去医院——他现在总说忙，可我知道他心里有我。”放松训练：教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），结合她年轻时喜欢的越剧选段（《梁山伯与祝英台》）作为背景音乐，每天2次，每次10分钟。短期目标（1周内）：缓解焦虑，建立信任关系环境调整：征得家属同意后，把老照片（和丈夫的结婚照、带学生春游的合影）挂在床头，小吴还带来了张阿姨的老花镜（她以前备课用的），放在触手可及的地方——这些“身份符号”能帮她重建自我认同。中期目标（2-4周）：重构生命意义，处理未完成事项目标：自我认同评分（通过“生命价值问卷”）提升20%，完成至少1项未完成事项。措施：生命回顾疗法：用“时间线”工具，和张阿姨一起梳理人生重要节点：22岁成为教师、30岁生下女儿、45岁带学生获得区作文比赛奖、60岁退休后帮社区办老年识字班……整理成一本“生命故事集”，她边说边笑：“原来我不是‘什么都没干’，我教过的孩子里，现在还有当老师的呢！”未完成事项干预：和小吴商量后，我们联系了公园管理处，安排了一次“记忆之旅”。11月的晴天，张阿姨坐着轮椅，小吴推着她，我们带着保温壶（装着她爱喝的茉莉花茶），在当年和丈夫常坐的石凳前停了半小时。她摸着石凳上的刻痕（当年丈夫刻的“周+张”），轻声说：“老周，我来看你了，孩子们都好，你别担心。”那天晚上，小吴发消息说：“我妈睡了个整觉。”中期目标（2-4周）：重构生命意义，处理未完成事项家属沟通指导：教小吴“非暴力沟通”技巧，比如不说“您别乱想”，而是说“我看到您最近睡不好，是不是心里有什么事想和我聊聊？”。小吴后来反馈：“我妈现在愿意和我讲以前的事了，甚至教我怎么给孙子辅导语文作业——她又像以前那个‘张老师’了。”长期目标（至生命终点）：平静面对死亡，实现“善终”目标：死亡焦虑评分（T-DAS）降至30分以下，能主动谈论身后事（如遗物分配、告别意愿）。措施：死亡教育：用“种子比喻”和张阿姨聊死亡——“您看，秋天的种子落在土里，不是‘消失’，而是把养分留给春天。您教过的孩子、爱过的家人，都是您留下的‘种子’。”她若有所思：“我以前总觉得死是‘结束’，现在觉得，是‘换个方式陪着他们’。”预立照护计划：在她状态好时，询问：“如果到最后阶段，您最希望在哪里？希望谁陪着？”她明确说：“想回家，有小吴和孙子在身边，别插管子，让我体面点。”我们协助她完成了《安宁疗护意愿书》，小吴说：“以前我们最怕聊这个，现在反而安心了——知道妈妈的愿望，我们就不会做错。”长期目标（至生命终点）：平静面对死亡，实现“善终”灵性照护：张阿姨没有宗教信仰，但重视“情感联结”。我们为她准备了“告别盒子”，里面放着给孙子的手写信、和丈夫的合影、她最爱的越剧磁带。她摸着盒子说：“这是我留给他们的‘礼物’，不是‘麻烦’。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在心理干预过程中，我们始终警惕“心理并发症”的发生——它们可能比生理症状更隐蔽，却更具破坏性。常见心理并发症及观察要点抑郁加重：表现为兴趣丧失（如不再听越剧）、食欲骤降、言语减少（回答“嗯”“行”为主）；自杀倾向：突然情绪“好转”（可能是“放弃挣扎”）、交代“无关紧要”的小事（如“把阳台的绿萝送给对门王婶”）、收藏危险物品（如过量药物）；家属情绪耗竭：照护者出现失眠、易怒、回避接触患者（小吴曾说“我一进病房就想哭，只能躲在楼梯间缓半天”）。针对性护理措施No.3动态监测：除了每周量表评估，我们要求护理团队“每日记录3个情绪细节”（如“今天主动和护工聊了孙子的成绩”“拒绝吃最喜欢的糖醋排骨”），发现异常及时上报；多学科介入：若张阿姨出现抑郁加重（如PHQ-9升至18分），我们会联系心理科医生进行药物干预（如小剂量舍曲林），同时联合社工开展家庭治疗；家属支持小组：组织安宁疗护家属每周一次团体辅导，分享“如何说‘我在’而不是‘别难过’”“如何照顾自己的情绪”。小吴参加后说：“原来不是只有我觉得累，大家都在硬撑——现在我会每天下楼走十分钟，不然真怕自己先垮了。”No.2No.107健康教育健康教育安宁疗护的健康教育，从来不是“单向灌输”，而是“共同学习”——我们教患者和家属如何“好好活”，他们教我们如何“好好爱”。对患者：“死亡不是禁忌，而是生命的一部分”认知教育：用简单易懂的语言解释“终末期可能出现的症状”（如呼吸困难、意识模糊），减少“未知恐惧”。张阿姨曾问：“我会不会像老李家的爷爷那样，最后喊疼喊得整栋楼都听见？”我们告诉她：“疼痛是可以控制的，我们会调整药物，让您尽量舒服。”自我管理：教她用“疼痛日记”记录每日疼痛时间、程度及缓解方式，增强对身体的“掌控感”；指导“情绪急救”技巧（如感到焦虑时，立刻拿起老照片看3分钟）。2.对家属：“你们不是‘照护者’，而是‘陪伴者’”沟通技巧：重点教“倾听四步法”——不打断、不评价、重复关键词（如张阿姨说“我累了”，小吴可以回应“您是身体累，还是心里累？”）、表达共情（“我知道您撑得很辛苦”）；对患者：“死亡不是禁忌，而是生命的一部分”照护边界：明确告诉家属“不必24小时守着”，鼓励他们保留“自我时间”（如小吴每周三去练瑜伽），因为“只有您自己好了，才能更好地陪妈妈”；遗产整理：协助家属和患者一起制作“记忆盒子”（如张阿姨的教案、学生送的贺卡），这些物品不仅是纪念，更是患者“活过”的证明。08总结总结张阿姨最终在家人的陪伴下平静离世，走前拉着小吴的手说：“别难过，我这一辈子，值了。”她的“值”，不是因为病痛消失，而是因为我们通过心