电子病历管理规范与制度范例

电子病历管理规范与制度范例电子病历作为医疗信息化的核心载体，其规范化管理直接关系到医疗质量、患者隐私安全及医疗数据的有效利用。为建立科学严谨的电子病历管理体系，保障医疗活动的规范性与连续性，结合医疗机构实际运营需求，特制定本规范与制度范例，供各级医疗机构参考实施。一、管理架构与职责分工医疗机构需成立电子病历管理工作组，由分管院长牵头，成员涵盖医务管理部门、信息管理部门、临床科室、护理部、质控部门等，明确各部门核心职责：医务管理部门：统筹电子病历临床应用规范，制定病历书写质量标准；协调临床与信息部门需求对接，监督病历书写的及时性、完整性。信息管理部门：负责系统技术维护、安全防护、数据备份与恢复，保障系统稳定运行；优化系统功能，制定用户权限规则，定期开展安全审计。临床科室（含护理单元）：医护人员严格遵循《病历书写基本规范》完成病历创建、修改、签署，确保内容真实反映诊疗过程；科室主任/护士长负责本科室病历质量日常督查，反馈系统使用问题。质控部门：定期抽查病历质量，分析缺陷项并通报整改，将病历质量纳入科室绩效考核。二、电子病历的创建与使用规范（一）创建规则患者首次就诊（含门急诊、住院）时，接诊医师/护士根据挂号或住院登记信息，在系统中创建唯一电子病历档案，包含患者基本信息、诊疗记录、检验检查报告、医嘱等核心模块。基本信息需与有效身份证明（如身份证、医保卡）核对，确保姓名、性别、出生日期等信息准确无误。（二）书写与修改要求1.书写规范：电子病历内容需使用规范医学术语，表述准确无歧义；门急诊病历需在就诊结束后即刻完成，住院病历首次病程记录需在入院8小时内完成，上级医师查房、病程记录等按规定时限完成。2.修改规则：原则上禁止删除或覆盖原始记录。因笔误、补充诊疗信息需修改时，需提交“修改申请”（注明原因，如“补充实验室检查结果”“修正用药剂量记录”），经上级医师或质控员审核后，以“修订模式”调整（保留修改痕迹、时间、修改人），确保过程可追溯。3.签署要求：电子病历签署需使用个人数字证书（或系统身份认证模块），签署时间自动生成，严禁代签、伪造签名。三、安全与隐私保护机制（一）权限管理实行“最小权限”原则，根据岗位分配操作权限：医师：可查看、修改本人管床患者病历，查阅本科室患者病历（教学、科研需额外审批）；护士：可查看、录入护理记录，执行医嘱相关操作；行政/科研人员：因管理、科研调阅病历，需经医务科审批，且病历信息需脱敏（隐藏姓名、联系方式等隐私信息）。（二）数据安全防护部署防火墙、入侵检测系统，采用传输层/存储加密技术，防止数据被非法窃取或篡改；建立操作审计日志，记录用户登录时间、操作内容等，日志至少保存15年，便于追溯异常操作；（三）患者隐私保护除诊疗需要外，任何人不得擅自查阅、复制病历。因司法、医保审核等调阅病历，需出具合法证明文件，经医疗机构负责人审批后，由专人提供脱敏副本，并登记调阅人员信息、用途。四、质量控制与持续改进（一）日常质控临床科室每日由质控医师/护士检查在架病历，重点核查：完整性：是否存在缺项（如辅助检查报告未归档、病程记录漏写）；及时性：各项记录是否按时完成；准确性：诊断与诊疗措施是否逻辑一致，医学术语、用药信息是否准确。发现问题即时反馈责任医师，要求24小时内整改。（二）定期督查质控部门每月随机抽取出院（或门急诊归档）病历，按《电子病历应用管理规范》评分，结果与科室绩效、个人评优挂钩。针对高频缺陷项（如“病程记录缺乏分析”），组织专题培训与整改。（三）系统优化信息部门联合临床科室，每半年收集系统使用反馈，优化病历模板（如增加常见病结构化模板）、完善智能提醒（如药物过敏预警），提升书写效率与质量。五、应急与数据备份（一）数据备份采用“本地+异地”双备份策略：本地备份每日凌晨自动执行（全量+增量结合），异地备份每周同步一次；备份数据每季度校验，保证可读取性。（二）灾难恢复预案系统故障1小时内，信息部门启动应急响应，判断故障类型（硬件、软件、网络），通知临床科室启用纸质病历（或离线模板）记录诊疗信息；故障期间妥善保存纸质记录，系统恢复后48小时内完成电子病历补录与核对；重大故障需立即上报主管部门，邀请第三方机构恢复数据、调查事故。六、培训与考核（一）岗前培训新入职医护人员需接受电子病历操作培训（理论+实操），考核通过后方可独立使用系统。培训内容包括病历书写规范、系统操作、隐私保护、应急处理。（二）定期复训每年组织全体医护人员参加复训，结合年度质控问题、系统更新进行针对性培训；复训后线上考核，结果纳入继续教育学分。（三）专项培训针对科研、行政人员开展“病历查阅与隐