大脑中动脉狭窄所致脑梗死的影像学分布特点及发病机制的研究

大脑中动脉狭窄所致脑梗死的影像学分布特点及发病机制的研究摘要分析由大脑中动脉狭窄或闭塞导致急性脑梗死时，磁共振弥散加权成像的影像学分布特点，进一步探讨不同狭窄程度时不同的发病机制，从而指导个体化的治疗。对89例经MRA确诊的症状性大脑中动脉粥样硬化性狭窄/闭塞的患者进行回顾性研究，分析不同程度大脑中动脉狭窄导致急性脑梗死时，磁共振弥散加权成像上梗死灶的分布特点。89例大脑中动脉粥样硬化性急性脑梗死患者的DWI显示梗死灶的分布如下：分水岭梗死28例（占31.5%），皮层梗死39例（占43.8%），深穿支动脉梗死31例（占34.8%），大面积梗死（占大脑中动脉供血区面积1/3以上的梗塞灶）16例（占18.0%）。大脑中动脉重度狭窄/闭塞组大面积梗死及分水岭梗死的发生率明显高于轻度及中度狭窄组，存在显著性差异（P＜0.05）。大脑中动脉轻度狭窄组深穿支动脉梗死发生率高于MCA重度狭窄/闭塞组，具有显著性差异（P＜0.05）。大脑中动脉重度狭窄/闭塞组皮层梗死发生率高于轻度及中度狭窄组，但无显著性差异（P＞0.05）。大脑中动脉狭窄患者发生急性脑梗死可表现为多种影像学类型，其发病机制有异。关键词大脑中动脉狭窄；脑梗死；影像学分布；发病机制一、引言脑血管狭窄是脑梗死的重要危险因素，及早发现血管狭窄对降低患者的致残率及改善预后具有一定价值。大脑中动脉（MCA）是颈内动脉的直接延续，在颈内动脉的分支中最为粗大，其在视交叉外下方向外横过前穿质进入大脑外侧沟，再向后外，在岛阈附近分支。大脑中动脉狭窄或闭塞可导致急性脑梗死，严重影响患者的健康和生活质量。本文旨在分析大脑中动脉狭窄所致脑梗死的影像学分布特点，并探讨其发病机制。二、资料与方法2.1一般资料选取89例经MRA确诊的症状性大脑中动脉粥样硬化性狭窄/闭塞的患者，对其进行回顾性研究。患者年龄、性别等一般资料无明显差异，具有可比性。2.2研究方法分析不同程度大脑中动脉狭窄导致急性脑梗死时，磁共振弥散加权成像（DWI）上梗死灶的分布特点。通过对患者的影像学资料进行详细分析，判断梗死灶的类型，包括分水岭梗死、皮层梗死、深穿支动脉梗死、大面积梗死等，并统计不同类型梗死灶在不同狭窄程度组中的发生率。三、大脑中动脉的解剖与分段3.1A分段3.1.1M1-蝶骨段（水平段）走行特点为在正位时，位于前穿质下方、视交叉外侧、嗅三角后方、蝶骨脊后方1cm（平行），起自ICA分叉部向外侧行走（后外25度-前外15度），向外1cm分成2-3分支（平行走行），至膝部前轻度岔开，总长约15mm，直径3mm。侧位时左下可见下支干，余显影重叠。其变异情况包括重复MCA，起自ICA终末端分支以前，平行于M1段于其下，供血颞叶前部，注意与早分支鉴别；副MCA，起自ACA，平行于M1段，供血额叶前下部，注意与与回返动脉鉴别（回返动脉-起自A1、ACoA或A2折返向后外进入前穿支）。双干76%、单干13%、三干11%，可见有孔型MCA（双分叉占70%，三分叉占20%）。3.1.2M2-脑岛段（岛叶段）正位自膝部发出（6-8个）分支向（后）上，至侧裂顶；侧位为6-8个分支向后上，至侧裂顶。3.1.3M3-侧裂段（岛盖段）正位额顶分支自侧裂顶180度向下；颞叶分支于脑岛底部向上，再向外至侧裂。侧位具有特征性双曲线。3.1.4M4-皮层段（皮层段）正位行于大脑表面，显影重叠；侧位离开侧裂分前中后3组，前组骤然向上或向下；中组逐渐后倾；后组与侧裂长轴同行向后。前组的眶额动脉1-3支，行向前上，分布于额叶眶面外侧部、额下回及额中回的下部。额前动脉分出烛台形分支围绕额岛盖，到达额叶凸面，供血侧裂三角之前的额叶外侧面，两者供血区常互相重叠。中组的中央前沟动脉多为2支，沿中央前沟或其前方上行，分布于中央前回前部、额中回后部及额下回岛盖的后部（出现在额叶后部或顶叶岛盖前缘，上行，在中央前沟及中央沟之间分出1或2主支）。中央沟动脉沿中央沟或其前后缘行进，发小支分布于中央前后回的下3/4（在中央前沟及中央后沟之间走向半球上缘）。中央后沟动脉（顶前动脉）沿中央后沟走行，分布于中央后沟下部及缘上回（再在顶内沟行走）。后组供血顶叶大部、部分颞叶、枕叶，其中顶后动脉在侧裂沟后端跨过半球凸面，走向后上，走行缘上回前缘（包绕外侧沟后端）。角回动脉为MCA终支，围绕颞上沟末端，侧裂最后上部离开侧裂，并跨过颞横回（颞上回的一部分掩入外侧裂沟中，后端为颞横回）。颞枕动脉在颞上沟后行，供血颞上回，再向枕区分支供血给枕叶的外侧表面。颞后动脉横过颞上回，呈发卡样升降然后进入颞上沟，这支血管颞横过颞中回进入颞下沟，供血颞叶的后部。颞中间动脉（颞内动脉）横过颞上回到相应的脑沟内，然后横跨颞中回终于颞下沟。颞前动脉通常为M1段的一支，横过颞叶供血颞上中下回的前外部。颞极动脉供血颞极，可为MCA独立的分支或为颞前动脉发出的分支。3.2B分支3.2.1中央支豆纹动脉内侧组起自分叉前M1内侧，向上进入前穿质，直接上升通过豆状核，供血豆状核、尾状核及内囊；外侧组起自分叉前M1外侧，向上进入外囊，再弯曲上升至豆状核之上，转向内侧经基底节供血尾状核。3.2.2皮层支颞前动脉起自M1约6mm处（少数起自下干），沿颞尖向前下，不进入侧裂，供应颞叶前部。四、大脑中动脉狭窄所致脑梗死的影像学分布特点4.1梗死灶类型及发生率89例大脑中动脉粥样硬化性急性脑梗死患者的DWI显示梗死灶的分布如下：分水岭梗死28例，占31.5%；皮层梗死39例，占43.8%；深穿支动脉梗死31例，占34.8%；大面积梗死（占大脑中动脉供血区面积1/3以上的梗塞灶）16例，占18.0%。4.2不同狭窄程度与梗死灶类型的关系大脑中动脉重度狭窄/闭塞组大面积梗死及分水岭梗死的发生率明显高于轻度及中度狭窄组，存在显著性差异（P＜0.05）。大脑中动脉轻度狭窄组深穿支动脉梗死发生率高于MCA重度狭窄/闭塞组，具有显著性差异（P＜0.05）。大脑中动脉重度狭窄/闭塞组皮层梗死发生率高于轻度及中度狭窄组，但无显著性差异（P＞0.05）。五、大脑中动脉狭窄所致脑梗死的发病机制5.1血流动力学改变当大脑中动脉发生狭窄时，血管管腔变小，血流速度减慢，导致脑部血液供应不足。尤其是在重度狭窄或闭塞时，局部脑组织的灌注压明显降低，可引起分水岭区脑组织缺血，从而导致分水岭梗死。血流动力学改变还可使血管壁上的切应力发生变化，促进血栓形成，进一步加重血管阻塞，引发脑梗死。5.2动脉-动脉栓塞大脑中动脉粥样硬化斑块不稳定时，容易发生破裂、脱落，形成栓子。这些栓子可随着血流进入远端血管，导致血管急性闭塞或严重狭窄，引起相应部位的脑梗死，如皮层梗死等。5.3穿支动脉病变大脑中动脉的深穿支动脉从主干呈直角分出，管径较细，在高血压、动脉粥样硬化等因素的影响下，容易发生玻璃样变、纤维素样坏死等病变，导致穿支动脉闭塞，引起深穿支动脉梗死。在轻度狭窄时，由于血流动力学改变相对较轻，穿支动脉自身病变在梗死发生中的作用相对更为突出，所以轻度狭窄组深穿支动脉梗死发生率较高。5.4侧支循环代偿不足正常情况下，大脑存在丰富的侧支循环，如Willis环等。当大脑中动脉狭窄或闭塞时，侧支循环可发挥代偿作用，为缺血区域提供血液供应。然而，当狭窄程度严重，超过侧支循环的代偿能力时，脑组织就会因缺血而发生梗死。不同个体的侧支循环发育情况不同，侧支循环代偿不足在大脑中动脉狭窄所致脑梗死的发生发展中起着重要作用。六、结论大脑中动脉狭窄患者发生急性脑梗死可表现为多种影像学类型，包括分水岭梗死、皮层梗死、深穿支动脉梗死、大面积梗死等。不同狭窄