医疗机构法律合规自查报告范例

为全面贯彻《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等法律法规要求，强化依法执业意识、防范合规风险，我院于202X年X月X日至X月X日组织开展法律合规自查工作。本次自查覆盖临床、医技、行政后勤及药械管理、医保服务等核心环节，通过资料核查、现场检查、人员访谈等方式系统梳理运营合规性，现将情况报告如下：一、合规管理自查重点内容及落实情况（一）资质证照合规性检查执业资质有效性：《医疗机构执业许可证》有效期至202X年X月，已完成年度校验，证书信息与实际运营一致；分支机构、独立诊疗科室均完成备案，备案材料归档完整。诊疗科目合规性：登记诊疗科目（内科、外科、妇产科等）与实际服务项目完全匹配；202X年新增的[特色诊疗项目]已完成卫生健康部门备案，备案回执待更新至公示栏（3个工作日内完成）。信息公示规范性：机构显著位置悬挂许可证副本，公示诊疗科目、收费标准等信息；XX科室“日间手术中心”备案回执未及时公示，已责令限期更新。（二）诊疗行为合规性管理核心制度执行：抽查20份住院病历、50份门诊病历，首诊负责、三级查房等核心制度执行率100%；手术、特殊检查/治疗知情同意书签署率100%，告知内容涵盖诊疗风险、替代方案等关键信息。病历质量管理：病历书写及时率98%，2份住院病历“现病史”描述简略，已反馈临床科室2个工作日内补充；电子病历系统具备身份识别、修改痕迹保留功能，归档率100%。诊疗合理性监督：随机抽取100份检验检查申请单，未发现无指征/重复检查；临床路径管理覆盖20个病种，入径率85%、完成率92%，变异病例均有分析记录。（三）人员资质与管理合规性执业资格管理：全院320名医护人员均持有效执业证书，注册范围与岗位一致；3名多点执业医师已完成备案，信息录入省级管理系统。人员培训考核：202X年开展法律法规培训4次、专业技能培训6次，参训率95%；3名进修返岗人员继续教育学分未及时录入，已督促3日内补录。（四）药械管理合规性采购与供应管理：药品、器械均从合法供应商采购，索证索票率100%；高值耗材（如心脏支架）均提供“三证一报告”。储存与使用管理：药库、药房温湿度监测完整，冷链药品运输/储存全程温控；近效期药品建立专项台账，超说明书用药病历均有专家评估及知情同意书。不良反应监测：202X年上报药品不良反应32例、器械不良事件15例，报告及时率100%；建立“可疑即报”机制，定期分析监测数据。（五）医保服务合规性协议执行情况：未出现分解收费、串换项目等违规行为；1例“护理费收费与护理级别不符”问题，已退还费用并整改收费系统。目录管理合规性：医保目录内药品/耗材使用率95%，目录外使用履行告知义务；无“挂床住院”“冒名就诊”情况。政策培训与执行：开展医保培训3次，部分新入职收费员对慢特病政策不熟练，已制定专项培训计划（202X年X月前考核）。（六）信息安全与隐私保护数据安全管理：患者电子数据每日异地+本地备份，备份可恢复性测试通过率100%；信息系统权限实行“一人一账号”，离职人员账号24小时内注销。隐私保护措施：患者信息收集、使用仅限于诊疗需要，未发生泄露事件；医护人员均签署《隐私保护承诺书》，年度培训2次。（七）医疗纠纷与投诉处理投诉渠道与处理：开通电话、邮箱、现场投诉窗口，202X年受理投诉28起，响应时间≤24小时，处理完结率100%，患者满意度92%。纠纷防范与处置：医疗责任险投保率100%，202X年3起纠纷均妥善解决，重大纠纷24小时内上报卫生健康部门。（八）其他合规事项医疗广告合规性：发布的医疗广告均经审批，内容与文书一致；“互联网诊疗”宣传已补充备案。环保与消防安全：医疗废水处理达标，消防设施每月巡检，202X年开展演练2次，员工应急考核通过率100%。二、自查发现的主要问题及整改措施（一）立即整改问题1.病历书写细节缺陷：2份病历现病史描述简略，XX科室备案回执未公示。整改：临床科室3日内补充病历，行政部2日内更新公示；医务部建立“病历质控日查”机制。2.医保收费准确性不足：3份病历护理费收费与护理级别不符。整改：财务科3日内退费，信息科优化收费系统；医保办每月抽查100份结算病历。（二）持续改进问题1.医保政策培训覆盖率待提升：部分新入职收费员对慢特病政策不熟悉。改进：202X年X月前完成专项培训，考核合格上岗；医保办每季度推送“政策问答手册”。2.进修人员学分管理不及时：3名进修人员学分未录入。改进：人事科建立“学分台账”，进修返岗时同步审核；每年6月、12月清查学分。三、自查结论与未来工作计划（一）自查结论我院整体合规管理体系运行有效，核心环节基本符合法规要求；病历书写、医保收费等环节存在个别瑕疵，风险等级“低风险”，针对性整改可实现合规闭环。（二）未来工作计划1.强化合规培训：每季度开展1次法规培训，每年组织“合规案例大赛”，提升全员意识。2.完善内控机制：建立“合规PDCA循环”，每月联合开展“飞行检查”，动态监控重点环节。