急性腹膜炎临床诊断与治疗案例分析

急性腹膜炎临床诊断与治疗案例分析急性腹膜炎作为外科急腹症的核心类型，其病情进展迅速、病理机制复杂，精准的诊断与及时的干预直接关系到患者预后。本文通过一则典型案例的深度剖析，梳理临床诊疗中的关键环节，为基层及专科医师提供实践参考。一、临床案例呈现患者基本情况：男性，45岁，因“持续性上腹痛6小时，加重伴全腹剧痛2小时”急诊入院。既往有“十二指肠溃疡”病史3年，未规律治疗。现病史：患者晨起空腹时突发上腹部隐痛，呈持续性，无放射，自行服用“胃药”无效。2小时前疼痛骤然加剧，范围扩展至全腹，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无发热、寒战。体格检查：体温37.8℃，心率105次/分，血压110/70mmHg。急性痛苦面容，被动屈曲体位。全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹），以上腹部为著；肝浊音界缩小，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音消失。辅助检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92%，血红蛋白135g/L；血淀粉酶：56U/L（参考值0-120U/L）；腹部立位平片：膈下可见游离气体；腹部增强CT：十二指肠球部前壁连续性中断，周围腹腔内见游离气体及液性密度影，腹膜增厚伴强化。二、诊断思路与鉴别分析（一）初步诊断方向结合患者“溃疡病史+突发剧痛+板状腹+膈下游离气体”，急性腹膜炎（继发性，十二指肠溃疡穿孔可能）的临床印象高度明确。但需通过鉴别诊断排除其他急腹症：1.急性胰腺炎：患者腹痛无向腰背部放射，血淀粉酶正常，CT未见胰腺水肿/渗出，可排除。2.急性肠梗阻：无停止排气排便史，腹部平片无液气平面，肠鸣音消失（而非亢进），不符合肠梗阻表现。3.急性胆囊炎：疼痛以右上腹为主，Murphy征应阳性，CT未提示胆囊炎症改变，可排除。（二）病因溯源继发性腹膜炎的核心是“找到原发病灶”。该患者的溃疡病史、CT显示的十二指肠球部穿孔征象，明确了消化性溃疡穿孔是腹膜炎的病因。需警惕：约10%的溃疡穿孔患者无典型溃疡病史，需结合CT等影像学精准定位。三、治疗策略与实施过程（一）治疗决策依据患者发病时间短（<8小时），一般状况尚可，无严重基础疾病，具备急诊手术指征：①明确的消化道穿孔伴弥漫性腹膜炎；②无手术绝对禁忌证（如感染性休克未纠正、多器官功能衰竭）。（二）手术方案选择采用腹腔镜探查+十二指肠穿孔修补+腹腔冲洗引流术：腹腔镜优势：创伤小、视野清晰，可全面探查腹腔（排除其他穿孔/病变），同时减少开腹手术的腹腔污染风险；修补方式：采用“大网膜填塞+可吸收缝线间断缝合”，适用于较小的穿孔；腹腔处理：温生理盐水（38-40℃）反复冲洗膈下、肝肾隐窝、盆腔等区域，放置2根引流管（盆腔+右肝下）。（三）术后管理要点1.抗感染治疗：根据术中腹腔渗液培养（术后回报为“大肠埃希菌+厌氧菌”），选用“头孢哌酮钠他唑巴坦钠+甲硝唑”，疗程7天，体温正常、血常规恢复后停药；2.胃肠减压与营养支持：持续胃肠减压至肠鸣音恢复（术后第3天），后过渡为肠内营养（经口饮水→流质→半流质）；3.并发症监测：重点观察“二次穿孔”（腹痛复发、引流液浑浊）、腹腔感染（发热、引流液增多）、切口感染（红肿渗液）等，本例患者术后5天顺利拔管，7天出院。四、临床经验与反思（一）诊断环节的“三个关键”1.体征识别：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）是核心，但需注意：老年/免疫低下患者可能表现为“症状重、体征轻”，需结合辅助检查；2.影像诊断：腹部CT（尤其是增强扫描）对穿孔部位、腹腔积液范围的判断远优于平片，建议急腹症患者优先选择；3.病因排查：继发性腹膜炎需“由果溯因”，常见病因排序：消化道穿孔（胃/十二指肠）>阑尾穿孔>胆源性/胰腺源性，需结合病史逐一排查。（二）治疗环节的“两个平衡”1.手术时机：发病<12小时、腹膜炎未完全局限者，急诊手术收益最大；若已形成局限性脓肿，可先保守（抗感染+穿刺引流）后二期手术；2.术式选择：腹腔镜与开腹的抉择需结合医师经验、患者病情（如穿孔大小、腹腔污染程度），本例腹腔镜手术的优势在于“微创+精准冲洗”，降低了术后粘连性肠梗阻风险。五、讨论与展望急性腹膜炎的诊疗仍面临挑战：①不典型病例（如无溃疡史的穿孔、结核性腹膜炎）易误诊；②抗生素滥用导致的耐药菌感染增加治疗难度；③老年患者多合并基础疾病，围术期管理复杂。未来方向：①发展“快速床旁诊断技术”（如腹腔积液乳酸检测）辅助早期决策；②推广“多学科协作（MDT）”模式，整合外科、感染科、影像科资源；③探索“精准抗感染”策略，通过宏基因组测序（mNGS）指导抗生素选择。结语：急性腹膜