中医胸痛症诊疗临床指南

中医胸痛症诊疗临床指南一、引言胸痛是临床常见症状，涉及心、肺、胸胁、胃脘等多脏腑经络，可由外感、内伤等因素引发。中医对胸痛的认识源远流长，《黄帝内经》《金匮要略》等古籍对“胸痹”“心痛”等相关病症的病因、病机、治法、方药多有论述。中医诊疗胸痛注重整体辨证、因人制宜，在缓解症状、改善预后、预防复发等方面具有独特优势。为规范中医胸痛症的临床诊疗，结合现代临床实践及中医理论，制定本指南，供中医及中西医结合临床医师参考。二、术语与定义本指南中“胸痛症”属中医“胸痹”“心痛”“胸痛”范畴，以胸部闷痛、刺痛、绞痛、隐痛，甚则胸痛彻背、背痛彻心，或痛引肩背、咽喉、胃脘等为主要临床表现，常伴心悸、气短、喘息、汗出等症状。核心病机为心脉痹阻，病位在心，与肝、脾、肺、肾密切相关，病理因素涉及寒、气、痰、瘀、虚（气、阴、阳亏虚）等。三、病因病机（一）外感病因寒邪内侵，胸阳被遏，心脉挛急，气血运行不畅，发为胸痛。如《诸病源候论》言：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则为胸痹。”（二）内伤病因1.情志失调：忧思恼怒，肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和；或气滞日久，血行不畅，瘀血阻络。2.饮食不节：过食肥甘厚味、生冷寒凉，或嗜酒无度，损伤脾胃，脾失健运，痰浊内生，阻遏心阳；或痰浊日久，痰瘀互结，心脉痹阻。3.劳倦过度：长期劳心、劳力，耗伤心气，心气不足则运血无力，心脉瘀滞；或劳倦伤肾，肾阴、肾阳亏虚，心失所养或温煦，脉道失和。4.脏腑虚损：年老体衰、久病体虚，致心气、心阴、心阳亏虚，或肺、脾、肾功能失调，影响心脉气血运行（如肺失宣降则宗气不足，脾失健运则气血生化乏源，肾失封藏则水火失济）。四、诊断要点（一）临床表现1.主症：胸部闷痛、刺痛、绞痛、隐痛，疼痛可放射至肩背、咽喉、胃脘、左上臂内侧等部位，疼痛性质、程度、持续时间因人而异，轻者偶发隐痛，重者剧痛难忍、持续不解。2.次症：伴心悸、气短、喘息、汗出、胸闷、胁胀、脘痞、乏力、畏寒、口干、口苦、烦躁、失眠等。（二）舌脉特征舌象：舌淡紫、紫暗、有瘀斑（血瘀）；舌体胖大、边有齿痕、苔白腻/黄腻（痰浊）；舌淡红、苔薄白（气滞、寒凝）；舌红少苔、舌面光剥（阴虚）；舌淡胖、苔白滑（阳虚）。脉象：弦（气滞）、涩/结代（血瘀）、滑（痰浊）、沉紧/沉细（寒凝）、细弱/虚大（气虚）、细数（阴虚）、沉细迟（阳虚）。（三）辅助检查1.西医检查：心电图（排查心肌缺血、心律失常）、心肌酶谱（排查心肌梗死）、胸部CT（排查肺部、胸壁病变）、胃镜（排查胃脘疾病）等，以明确病因或排除器质性病变。2.中医四诊：结合望、闻、问、切，综合判断证型，如“舌紫暗+脉涩+刺痛固定”提示血瘀证，“苔腻+脉滑+闷痛重”提示痰浊证。（四）鉴别诊断1.胃脘痛：疼痛部位在胃脘（上腹部），多伴嗳气、反酸、嘈杂等脾胃症状，与饮食相关；胸痛部位在胸部，多伴心悸、气短等心系症状，与情志、劳累相关。2.真心痛：属胸痛重症，疼痛剧烈、持续时间长（多＞30分钟），伴汗出肢冷、唇甲青紫、脉微欲绝，预后凶险（相当于急性心肌梗死），需紧急处理。3.悬饮：胸痛伴咳唾引痛、呼吸困难、胸腔积液，多为单侧胸痛，与水饮停聚胸胁相关，胸片或CT可鉴别。五、辨证论治（一）寒凝心脉证症状：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，形寒肢冷，面色苍白。舌脉：舌淡红，苔白，脉沉紧/沉细。治法：辛温通阳，散寒止痛。方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减（枳实10g、薤白12g、桂枝9g、当归12g、芍药15g、细辛3g、通草6g、大枣5枚、炙甘草6g）。加减：胸痛剧烈加制附子9g、干姜6g（温阳散寒）；背寒明显加羌活9g、葛根12g（祛风散寒）。（二）气滞心胸证症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，情志不遂时加重，伴胸胁胀闷、嗳气矢气。舌脉：苔薄/薄腻，脉细弦。治法：疏肝理气，活血通络。方药：柴胡疏肝散加减（柴胡9g、枳壳10g、白芍15g、炙甘草6g、香附9g、川芎9g、陈皮6g）。加减：气郁化火加栀子9g、丹皮9g（清热疏肝）；胁痛甚加郁金9g、川楝子9g（理气止痛）；兼血瘀加丹参15g、红花6g（活血化瘀）。（三）痰浊闭阻证症状：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作，伴倦怠乏力、纳呆便溏、咯吐痰涎。舌脉：舌体胖大、边有齿痕，苔浊腻/白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减（瓜蒌15g、薤白12g、半夏9g、胆南星6g、竹茹9g、人参6g、茯苓12g、石菖蒲9g、陈皮6g、枳实9g）。加减：痰浊化热加黄连6g、天竺黄9g（清热化痰）；腹胀便溏加炒白术12g、炒薏苡仁15g（健脾止泻）。（四）心血瘀阻证症状：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背、背痛彻心，伴胸闷日久不愈，暴怒、劳累后加重。舌脉：舌紫暗/有瘀斑，苔薄，脉弦涩/结代。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加减（桃仁9g、红花6g、当归12g、生地15g、川芎9g、赤芍12g、牛膝12g、桔梗6g、柴胡9g、枳壳9g、甘草6g）。加减：胸痛剧烈加乳香6g、没药6g、水蛭3g（破血止痛）；瘀久化热加丹皮9g、栀子9g（清热化瘀）。（五）心气不足证症状：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力、声息低微、面色㿠白、易汗出。舌脉：舌淡红、舌体胖大/边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓/结代。治法：补养心气，鼓动心脉。方药：保元汤合甘麦大枣汤加减（人参6g、黄芪15g、炙甘草6g、肉桂3g、小麦30g、大枣5枚）。加减：兼血瘀加丹参15g、三七粉3g（活血通脉）；兼气滞加香附9g、郁金9g（理气宽胸）；兼阴虚加麦冬12g、玉竹12g（滋阴养心）。（六）心阴亏损证症状：心胸隐痛，五心烦热，心悸盗汗，失眠多梦，口干咽燥。舌脉：舌红少津、苔薄/剥，脉细数/结代。治法：滋阴清热，养心安神。方药：天王补心丹加减（人参6g、丹参12g、玄参9g、五味子6g、远志6g、当归12g、天冬9g、麦冬12g、柏子仁12g、酸枣仁15g、生地15g、桔梗6g）。加减：阴虚火旺加黄连6g、栀子9g（清热降火）；心悸甚加磁石15g、珍珠母30g（镇心安神）。（七）心阳不振证症状：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色㿠白，神倦怯寒，四肢欠温/肿胀。舌脉：舌质淡胖、边有齿痕，苔白/腻，脉沉细迟。治法：温补阳气，振奋心阳。方药：参附汤合右归饮加减（人参6g、附子9g、熟地15g、山药12g、山茱萸9g、枸杞子12g、杜仲9g、肉桂3g、炙甘草6g）。加减：水肿加茯苓15g、泽泻12g、车前子15g（利水消肿）；寒象明显加干姜6g、细辛3g（温阳散寒）。六、其他疗法（一）针灸治疗1.体针：主穴取内关（宽胸理气）、膻中（宽胸止痛）、心俞（宁心安神）、厥阴俞（宽胸理气）。配穴：寒凝证加关元、命门（温阳散寒）；气滞证加太冲、期门（疏肝理气）；痰浊证加丰隆、阴陵泉（化痰祛湿）；血瘀证加膈俞、血海（活血化瘀）；气虚证加足三里、气海（补气健脾）；阴虚证加三阴交、太溪（滋阴降火）；阳虚证加关元、肾俞（温补肾阳）。操作：毫针平补平泻或补法，寒凝、阳虚证可加灸（艾条悬灸或隔姜灸）。2.耳穴疗法：取心、小肠、神门、交感、皮质下，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，以局部酸麻胀感为度，适用于各证型胸痛的辅助治疗。（二）穴位贴敷选用檀香、乳香、没药、冰片等研末，以生姜汁或凡士林调敷于膻中、内关、心俞穴，每次贴敷4-6小时，每日1次，适用于寒凝、血瘀证（皮肤过敏者慎用）。（三）推拿疗法揉按膻中、内关、心俞穴（每穴1-3分钟，以酸胀为度），点按极泉、合谷穴（疏通经络），摩腹（顺时针摩腹5分钟，健脾和胃）。气滞证配合推胁肋（从腋下向胁肋部推擦），阳虚证配合擦督脉（从大椎至命门，以透热为度）。七、预防调护（一）生活起居起居有常，避免熬夜，保证充足睡眠；注意胸背部保暖，避免寒邪侵袭；久居潮湿环境者，应保持室内干燥、通风。适度活动，如太极拳、八段锦、慢走等，以不感劳累为度，避免剧烈运动（如快跑、竞技运动）。（二）饮食调理寒凝证：宜食温阳散寒之品，如羊肉、韭菜、生姜、桂圆，忌食生冷。气滞证：宜食疏肝理气之品，如萝卜、柑橘、玫瑰花茶、佛手，忌食辛辣、油腻。痰浊证：宜食健脾化痰之品，如山药、薏米、茯苓、莲子，忌食肥甘厚味、甜腻食物。血瘀证：宜食活血化瘀之品，如山楂、桃仁、黑木耳、丹参茶，忌食生冷、酸涩食物。气虚证：宜食补气之品，如黄芪、山药、大枣、小米，忌食生冷、苦寒食物。阴虚证：宜食滋阴之品，如百合、麦冬、银耳、桑葚，忌食辛辣、温燥食物。阳虚证：宜食温阳之品，如肉桂、桂圆、羊肉、韭菜，忌食生冷、寒凉食物。（三）情志调摄保持心情舒畅，避免忧思、恼怒、焦虑等不良情绪，可通过冥想、听舒缓音乐、练习八段锦调节情绪。建立良好的社交关系，家属应给予心理支持，避免患者长期处于精神紧张状态。（四）康复锻炼病情稳定者，可进行适度有氧运动（如慢走、太极拳），每次30分钟，每周3-5次，以增强心肺功能。练习呼吸吐纳法：深吸气（腹式呼吸）后缓慢呼气，每次练习5-10分钟，每日2-3次，可改善气机运行。八、注意事项（一）病情监测密切观察胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式，记录舌脉、伴随症状（如心悸、汗出、肢冷等）。若胸痛剧烈、持续不缓解（＞15分钟），伴汗出肢冷、唇甲青紫、脉微欲绝，提示“真心痛”，立即启动西医急救（如含服硝酸甘油、呼叫急救），同时针刺内关、膻中、人中（强刺激），艾灸关元、气海（回阳救逆）。（二）急症处理真心痛（急性心肌梗死）属于急危重症，需中西医结合救治：西医予吸氧、心电监护、抗血小板、抗凝、再灌注治疗（溶栓/介入）；中医予苏合香丸（芳香开窍）、参附注射液（回阳救逆）等，配合针灸急救。（三）用药注意中药煎服：活血化瘀药（如桃仁、红花）宜温服，滋阴药（如麦冬、生地）宜凉服；含服药物（如速效救心丸、苏合香