2025年肝病学肝病诊断与治疗方案设计模拟考试试题及答案

2025年肝病学肝病诊断与治疗方案设计模拟考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，52岁，乙肝病史20年，近期复查HBVDNA3.2×10⁴IU/mL，ALT85U/L（正常值0-40），HBsAg2500IU/mL，HBeAg阴性。根据2024年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》，其抗病毒治疗的首选方案是：A.聚乙二醇干扰素α-2a180μg/周皮下注射B.恩替卡韦0.5mg/日口服C.替比夫定600mg/日口服D.阿德福韦酯10mg/日口服答案：B解析：2024年指南推荐慢性乙型肝炎（CHB）初治患者首选强效低耐药核苷（酸）类似物（NAs），恩替卡韦、替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）为一线药物。患者HBeAg阴性，ALT升高且HBVDNA阳性，符合抗病毒指征，恩替卡韦为优选。聚乙二醇干扰素适用于有干扰素治疗意愿、HBsAg定量较低的患者（通常<1500IU/mL），本例HBsAg2500IU/mL，不首选。替比夫定、阿德福韦酯因耐药率高已不作为一线推荐。2.女性，45岁，BMI32kg/m²，无饮酒史，体检发现ALT68U/L，AST52U/L，γ-GT45U/L，空腹血糖6.8mmol/L（正常值3.9-6.1），HbA1c6.2%。肝脏弹性成像（FibroScan）提示CAP值325dB/m（正常值<240），肝脏硬度值（LSM）7.2kPa（F0-F1）。最可能的诊断是：A.酒精性脂肪性肝病B.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）C.代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）D.自身免疫性肝炎答案：C解析：2023年国际指南将“非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）”更名为“代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）”，诊断标准为：存在肝脏脂肪变性（CAP≥240dB/m或影像学确认），且合并以下至少一项：超重/肥胖（BMI≥23kg/m²或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）、2型糖尿病（T2DM）、代谢异常（如空腹血糖≥5.6mmol/L、甘油三酯≥1.7mmol/L等）。本例BMI32（肥胖）、空腹血糖6.8（糖调节受损）、CAP325（脂肪变性），符合MAFLD诊断。NASH需肝活检证实炎症和肝细胞气球样变，本例未提及；无饮酒史排除酒精性肝病；自身免疫性肝炎多伴高球蛋白血症及自身抗体阳性，本例无相关证据。3.肝硬化患者出现肝性脑病（HE），血氨120μmol/L（正常值11-35），以下治疗措施中错误的是：A.口服乳果糖15mLtid，调整至每日2-3次软便B.静脉输注支链氨基酸250mLqdC.限制蛋白质摄入至0.5g/(kg·d)D.口服利福昔明550mgbid答案：C解析：2024年HE治疗指南强调，除非患者处于HE急性期昏迷状态，否则无需严格限制蛋白质摄入，推荐蛋白质摄入量为1.2-1.5g/(kg·d)，以植物蛋白和乳清蛋白为主，避免加重负氮平衡。乳果糖通过酸化肠道减少氨吸收，是一线治疗；利福昔明可抑制肠道产氨菌，作为二线或维持治疗；支链氨基酸可改善氨基酸失衡，辅助治疗。4.男性，68岁，丙肝病史15年，未规范治疗。近3个月体重下降5kg，肝区隐痛，AFP420ng/mL（正常值<20），肝脏增强CT提示右肝后叶占位（3.5cm×3.0cm），动脉期明显强化，门脉期廓清。最可能的诊断及首选治疗是：A.肝血管瘤，定期观察B.肝细胞癌（HCC），手术切除C.肝脓肿，抗生素治疗D.胆管细胞癌，放疗答案：B解析：HCC典型影像学表现为“快进快出”（动脉期强化，门脉/延迟期廓清），结合丙肝病史、AFP升高（>200ng/mL持续8周或>400ng/mL持续4周），可临床诊断HCC。患者肿瘤直径3.5cm，无血管侵犯及远处转移（假设），肝功能Child-PughA级（未提及失代偿表现），手术切除是首选根治性治疗。肝血管瘤CT表现为“慢进慢出”；肝脓肿有发热、白细胞升高等感染征象；胆管细胞癌AFP多正常，强化方式以边缘强化为主。5.自身免疫性肝炎（AIH）患者，血清抗核抗体（ANA）1:320（均质型），抗平滑肌抗体（SMA）1:160，IgG22g/L（正常值7-16），ALT180U/L，肝活检提示界面性肝炎及淋巴细胞浸润。初始治疗方案应为：A.甲泼尼龙40mg/日+硫唑嘌呤50mg/日B.熊去氧胆酸13-15mg/(kg·d)C.利妥昔单抗375mg/m²每周1次×4次D.恩替卡韦0.5mg/日答案：A解析：AIH一线治疗为糖皮质激素联合硫唑嘌呤（AZA），推荐起始剂量泼尼松（龙）30-40mg/日（或等效甲泼尼龙）联合AZA50-100mg/日（或1-2mg/(kg·d)），目标是6-12个月内ALT、IgG恢复正常，组织学改善。熊去氧胆酸主要用于原发性胆汁性胆管炎（PBC）；利妥昔单抗用于激素耐药或不耐受的二线治疗；恩替卡韦用于乙肝，与AIH无关。6.患者因“呕血3小时”急诊入院，既往肝硬化病史5年。查体：BP85/50mmHg，HR120次/分，烦躁，四肢湿冷。首要处理措施是：A.立即行胃镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）B.静脉输注奥曲肽0.1mg静推+0.6mg持续泵入C.快速输注红细胞悬液4UD.三腔二囊管压迫止血答案：B解析：肝硬化上消化道出血（UGIB）的急救原则为：①液体复苏（纠正休克）；②降低门脉压力（首选生长抑素类似物如奥曲肽）；③内镜治疗（24小时内）。患者BP85/50mmHg（休克），需先扩容（晶体液或胶体液），同时应用奥曲肽降低门脉压力，为内镜治疗争取时间。胃镜检查需在血流动力学稳定后进行（收缩压≥90mmHg）；三腔二囊管为二线止血措施，仅用于药物+内镜治疗失败时；输血需根据血红蛋白水平（目标维持≥70g/L），而非直接输注4U。7.关于非酒精性脂肪性肝病（现MAFLD）的无创诊断，以下正确的是：A.FIB-4指数=（年龄×AST）/（血小板×√ALT），>3.25提示显著肝纤维化（≥F3）B.APRI评分=（AST/正常上限）/（血小板×10⁹/L）×100，>2提示肝硬化C.肝脏弹性成像（LSM）>12.5kPa可诊断肝硬化，不受脂肪变性影响D.血清透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）等肝纤维化血清标志物诊断价值优于FIB-4答案：A解析：FIB-4指数计算公式为（年龄×AST）/（血小板×√ALT），>3.25预测显著肝纤维化（≥F3）的敏感性约70%，特异性80%。APRI评分=（AST/ULN）/（血小板×10⁹/L）×100，>2提示肝硬化（敏感性约50%）；LSM受脂肪变性影响（CAP>240dB/m时LSM可能高估）；血清纤维化标志物（HA、PCⅢ等）单独应用价值有限，联合FIB-4或APRI可提高准确性，但未优于FIB-4。8.慢性丙型肝炎患者，基因1b型，基线HCVRNA5.2×10⁶IU/mL，肝功能Child-PughA级，无肝硬化。根据2024年指南，首选抗病毒方案是：A.索磷布韦400mg/日+维帕他韦100mg/日（SOF/VEL）12周B.聚乙二醇干扰素α-2a180μg/周+利巴韦林1000mg/日24周C.格卡瑞韦/哌仑他韦（GLE/PIB）8周D.达拉他韦60mg/日+阿舒瑞韦100mgbid24周答案：A解析：泛基因型直接抗病毒药物（DAA）是丙型肝炎首选方案，SOF/VEL（索磷布韦/维帕他韦）对基因1-6型均有效，无肝硬化患者疗程12周（基因3型或肝硬化需24周）。干扰素方案因副作用大已被淘汰；GLE/PIB主要用于基因1、4型；达拉他韦+阿舒瑞韦为基因1b型方案，但疗效低于SOF/VEL，且需监测肝功能。9.患者男性，70岁，乙肝肝硬化10年，规律服用恩替卡韦。近1个月腹胀加重，移动性浊音阳性，腹水检查：李凡他试验（+），细胞数280×10⁶/L（多形核白细胞占60%），蛋白25g/L，葡萄糖5.0mmol/L。最可能的诊断是：A.自发性细菌性腹膜炎（SBP）B.结核性腹膜炎C.癌性腹水D.肝硬化漏出性腹水答案：A解析：SBP诊断标准为腹水中性粒细胞（PMN）计数≥250×10⁶/L（或多形核白细胞比例>50%），本例PMN约168×10⁶/L（280×60%），接近临界值，但李凡他试验（+）、蛋白25g/L（漏出液蛋白<25g/L，渗出液>30g/L，SBP介于两者），结合肝硬化腹水基础，应高度怀疑SBP（部分患者PMN可能未达250×10⁶/L）。结核性腹水PMN多<250×10⁶/L，以淋巴细胞为主，葡萄糖降低；癌性腹水多为血性，CEA、CA19-9升高；漏出性腹水PMN<250×10⁶/L，蛋白<25g/L。10.关于肝癌（HCC）的系统治疗，以下错误的是：A.阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）是不可切除HCC一线治疗首选B.仑伐替尼单药可作为一线治疗，适用于Child-PughB级患者C.瑞戈非尼用于索拉非尼治疗进展后的二线治疗D.卡瑞利珠单抗可用于一线或二线治疗答案：B解析：仑伐替尼一线治疗HCC的肝功能要求为Child-PughA级，Child-PughB级患者需谨慎（证据不足）。“T+A”方案（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）是目前一线首选（OS优于索拉非尼）；瑞戈非尼是索拉非尼进展后的标准二线治疗；PD-1/PD-L1抑制剂（如卡瑞利珠单抗）可用于一线（联合抗血管生成药物）或二线单药治疗。二、案例分析题（共80分）案例1（30分）患者女性，48岁，因“反复乏力、纳差1年，加重伴尿黄1周”入院。既往体健，无输血史，否认饮酒及肝毒性药物接触史。查体：T36.8℃，P82次/分，BP120/75mmHg，皮肤、巩膜中度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（-），肝肋下2cm，质韧，脾肋下未及，移动性浊音（-）。实验室检查：-肝功能：ALT820U/L，AST680U/L，TBil85μmol/L（DBil52μmol/L），ALB40g/L，GLO35g/L，γ-GT120U/L，ALP110U/L。-病毒学：HBsAg（-），抗-HCV（-），抗-HEVIgM（-），抗-HAVIgM（-）。-自身抗体：ANA1:640（均质型），SMA1:320，抗-LKM1（-），IgG20g/L（正常值7-16）。-肝脏超声：肝脏回声增粗，脾厚4.0cm，门静脉内径1.2cm。问题：1.最可能的诊断及诊断依据（10分）；2.需与哪些疾病鉴别（5分）；3.进一步检查建议（5分）；4.治疗方案设计（10分）。答案：1.诊断：自身免疫性肝炎（AIH），活动期（中度）。诊断依据：①临床表现：乏力、纳差、尿黄，肝大；②肝功能：ALT/AST显著升高（>5×ULN），TBil升高（<2×ULN），GLO升高（35g/L），IgG升高（20g/L）；③自身抗体：ANA1:640（均质型）、SMA1:320阳性；④排除病毒性肝炎（甲、乙、丙、戊型抗体均阴性）、酒精性及药物性肝损伤（无相关史）。2.鉴别诊断：①原发性胆汁性胆管炎（PBC）：多以ALP、γ-GT升高为主，抗线粒体抗体（AMA）阳性，本例ALP正常，AMA阴性；②原发性硬化性胆管炎（PSC）：多伴胆管扩张/狭窄（MRCP可鉴别），ANCA阳性，本例无胆管影像学异常；③药物性肝损伤：否认肝毒性药物接触史，且自身抗体阳性不支持；④非酒精性脂肪性肝炎（MAFLD）：BMI未提及，但无肥胖、糖尿病等代谢异常证据，且自身抗体阴性可排除；⑤急性病毒性肝炎：甲、乙、丙、戊型抗体均阴性，病程超过1年（慢性），不符合急性肝炎。3.进一步检查：①肝穿刺活检：明确炎症活动度（界面性肝炎、淋巴细胞浸润）及纤维化程度（评估分期）；②免疫球蛋白定量：确认IgG升高程度；③腹部增强CT/MRI：评估肝脏形态，排除占位性病变；④甲状腺功能、抗甲状腺抗体：AIH常合并自身免疫性甲状腺疾病；⑤凝血功能（PT/INR）：评估肝脏合成功能。4.治疗方案：①一般治疗：休息，避免肝毒性药物，高蛋白、高维生素饮食；②免疫抑制治疗：首选泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤（AZA）。起始剂量：泼尼松30mg/日（晨起顿服），2周后逐步减量（每2周减5mg至10mg/日维持）；AZA50mg/日（根据体重调整至1-2mg/(kg·d)），目标6-12个月内ALT、IgG恢复正常；③保肝治疗：甘草酸制剂（如异甘草酸镁150mg/日静滴）减轻炎症，熊去氧胆酸（13-15mg/(kg·d)）改善胆汁代谢（可选）；④监测与随访：每2周复查肝功能、IgG，每3个月复查自身抗体，6个月时复查肝活检评估组织学缓解；若治疗3个月无应答（ALT仍>2×ULN），需调整方案（如增加激素剂量或换用二线药物如吗替麦考酚酯）；⑤长期管理：维持治疗至临床、生化及组织学缓解（通常需2-3年），缓慢停药（避免复发），终身随访肝癌风险（每6个月腹部超声+AFP）。案例2（30分）患者男性，55岁，因“腹胀、少尿1周”入院。有“酒精性肝病”病史10年（日均饮酒量折合乙醇80g，已戒酒2年）。查体：T36.5℃，P90次/分，BP110/70mmHg，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。实验室检查：-肝功能：ALT50U/L，AST65U/L，TBil25μmol/L，ALB28g/L，GLO30g/L，INR1.3；-血常规：Hb110g/L，PLT85×10⁹/L；-肾功能：Cr85μmol/L，BUN5.2mmol/L，血钠130mmol/L；-腹水检查：比重1.015，李凡他试验（-），细胞数80×10⁶/L（淋巴细胞为主），蛋白18g/L，葡萄糖5.5mmol/L，培养（-）。-腹部超声：肝脏缩小，表面凹凸不平，脾大（厚5.0cm），门静脉内径1.4cm，腹水（大量）。问题：1.诊断及诊断依据（10分）；2.腹水形成的主要机制（5分）；3.治疗方案设计（15分）。答案：1.诊断：酒精性肝硬化（Child-PughB级），失代偿期（腹水）。诊断依据：①病史：长期大量饮酒史（日均乙醇80g×10年），符合酒精性肝病诊断；②临床表现：腹胀、少尿，腹水征阳性；③肝功能：ALB28g/L（≤35g/L），INR1.3（>1.3为1分，本例1.3为1分），TBil25μmol/L（≤34为1分），Child-Pugh评分：ALB（2分）+INR（1分）+TBil（1分）+腹水（2分）+肝性脑病（0分）=6分（B级）；④影像学：肝脏缩小、表面凹凸不平（肝硬化），脾大，门静脉增宽；⑤腹水性质：漏出液（比重<1.018，蛋白<25g/L，李凡他试验阴性），符合肝硬化腹水。2.腹水形成机制：①门脉高压（门静脉内径1.4cm）：毛细血管静水压升高，液体漏入腹腔；②低白蛋白血症（ALB28g/L）：血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙；③钠水潴留：肝硬化时肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，醛固酮分泌增加，远端肾小管重吸收钠增加；④淋巴回流障碍：肝窦压力升高，淋巴液生成增多（超过胸导管引流能力），漏入腹腔；⑤血管活性物质失衡：一氧化氮（NO）等扩血管物质增加，有效循环血容量不足，进一步激活RAAS和抗利尿激素（ADH）。3.治疗方案：①一般治疗：严格限钠（每日钠摄入500-800mg，约1.2-2.0g盐），限水（血钠≥125mmol/L时不限，本例血钠130mmol/L，可正常饮水；若<125mmol/L，限水至1000mL/日）；②利尿剂应用：首选螺内酯（醛固酮拮抗剂）联合呋塞米（襻利尿剂），起始剂量螺内酯100mg/日+呋塞米40mg/日，根据尿量调整（目标体重下降0.3-0.5kg/日，有下肢水肿者0.8-1.0kg/日），最大剂量螺内酯400mg/日，呋塞米160mg/日；③补充白蛋白：若利尿剂反应差或血ALB<30g/L，静脉输注人血白蛋白（10-20g/日），提高胶体渗透压；④预防并发症：-自发性细菌性腹膜炎（SBP）：腹水PMN<250×10⁶/L（本例80×10⁶/L），但肝硬化腹水患者可短期口服诺氟沙星400mg/日（或利福昔明）预防；-肝肾综合征（HRS）：监测肾功能（Cr、尿量），避免使用肾毒性药物（如NSAIDs），维持有效循环血容量；⑤病因治疗：严格戒酒（已戒酒2年需强化），评估酒精性肝炎活动度（本例ALT/AST无显著升高，无活动期证据，无需激素治疗）；⑥腹水顽固时的处理：若利尿剂抵抗（最大剂量下体重无下降，尿钠<78mmol/日）或难治性腹水，可考虑治疗性腹腔穿刺放液（每次放4-6L，同时补充白蛋白8g/L腹水），或行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；⑦长期管理：每2周复查肝功能、电解质（重点监测血钾、血钠），每3个月评估Child-Pugh分级，每6个月筛查HCC（超声+AFP）。案例3（20分）患者男性，60岁，乙肝病史30年，规律服用恩替卡韦10年（HBVDNA持续<20IU/mL）。近2个月右上腹隐痛，体重下降3kg。查体：肝肋下3cm，质硬，边缘不规则，无压痛，脾肋下未及，移动性浊音（-）。实验室检查：AFP850ng/mL，ALT45U/L，AST50U/L，ALB42g/L，INR1.1。肝脏增强MRI：肝右叶占位（5.0cm×4.5cm），动脉期明