2025年人民医院病历书写及病案首页填写规范试卷（附答案）

2025年人民医院病历书写及病案首页填写规范试卷（附答案）一、单选题（每题2分，共30分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。A.单线B.双线C.三线D.波浪线答案：B解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.2B.4C.6D.8答案：D解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。5.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.下列关于病案首页填写的说法，错误的是（）。A.病案首页中的出生日期应填写到年、月、日B.职业应填写具体的工作类别C.婚姻状况应填写“已婚”“未婚”“离异”“丧偶”等D.身份证号可以不填写答案：D解析：病案首页中的身份证号是重要的患者标识信息，应当准确填写。出生日期应填写到年、月、日；职业应填写具体的工作类别；婚姻状况应填写“已婚”“未婚”“离异”“丧偶”等。8.主要诊断选择原则中，下列说法正确的是（）。A.对患者健康危害最大的疾病为主要诊断B.花费医疗精力最多的疾病为主要诊断C.住院时间最长的疾病为主要诊断D.以上都是答案：D解析：主要诊断选择原则为对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。9.手术及操作编码采用的是（）。A.ICD-9-CM-3B.ICD-10C.ICD-11D.以上都不是答案：A解析：手术及操作编码采用的是国际疾病分类第九版临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3），ICD-10是疾病和有关健康问题的国际统计分类第十版，ICD-11是其第十一版。10.下列关于出院诊断填写的说法，错误的是（）。A.出院诊断应包括主要诊断、其他诊断B.主要诊断应填写在出院诊断的第一项C.其他诊断可以按照重要性和病情严重程度依次填写D.出院诊断不需要与入院诊断一致答案：D解析：出院诊断应包括主要诊断、其他诊断，主要诊断应填写在出院诊断的第一项，其他诊断可以按照重要性和病情严重程度依次填写。出院诊断应尽量与入院诊断相呼应，若有变化应在病历中详细说明诊断变更的原因。11.输血反应属于（）。A.手术并发症B.药物不良反应C.输血相关不良事件D.医院感染答案：C解析：输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的与输血相关的不良反应，属于输血相关不良事件。12.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）。A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，但修改后不需要签名答案：D解析：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。13.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.当天答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。14.下列关于死亡记录填写的说法，正确的是（）。A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成B.内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等C.死亡记录由经治医师书写，主治医师审核签名D.以上都是答案：D解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。死亡记录由经治医师书写，主治医师审核签名。15.病案首页中，“医疗机构付费方式”不包括（）。A.城镇职工基本医疗保险B.商业保险C.公费医疗D.慈善捐赠答案：D解析：医疗机构付费方式包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、商业保险、公费医疗等，慈善捐赠不属于医疗机构付费方式。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是保证病历质量的基本要求，有助于医疗信息的准确传递和医疗质量的评估。2.入院记录的内容包括（）。A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史答案：ABCDE解析：入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名等。3.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。4.手术同意书的内容包括（）。A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名E.医疗机构盖章答案：ABCD解析：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师或术者签名等，不需要医疗机构盖章。5.下列关于病案首页填写的说法，正确的是（）。A.姓名应与身份证或户口簿上的姓名一致B.性别应填写“男”或“女”C.年龄应填写实足年龄D.地址应填写常住地址E.联系电话应填写有效的联系电话答案：ABCDE解析：病案首页中的姓名应与身份证或户口簿上的姓名一致；性别应填写“男”或“女”；年龄应填写实足年龄；地址应填写常住地址；联系电话应填写有效的联系电话，以确保患者信息的准确和可联系性。6.主要诊断的选择应遵循的原则有（）。A.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断B.以手术治疗为住院目的的，则选择手术治疗的疾病作为主要诊断C.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择疑似诊断作为主要诊断D.多部位损伤，以最严重的损伤作为主要诊断E.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断答案：ABCDE解析：主要诊断的选择应遵循一系列原则，如病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断；以手术治疗为住院目的的，则选择手术治疗的疾病作为主要诊断；以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择疑似诊断作为主要诊断；多部位损伤，以最严重的损伤作为主要诊断；疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断等。7.下列属于医院感染的是（）。A.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染B.有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染C.本次感染直接与上次住院有关D.在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）E.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染答案：ABCDE解析：医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。具体包括无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染；本次感染直接与上次住院有关；在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）；新生儿在分娩过程中和产后获得的感染等。8.病历书写过程中，下列哪些情况需要上级医师审核签名（）。A.入院记录B.首次病程记录C.上级医师查房记录D.手术记录E.死亡记录答案：ABCDE解析：入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、手术记录、死亡记录等重要病历资料都需要上级医师审核签名，以确保病历的准确性和规范性。9.下列关于输血记录的说法，正确的是（）。A.输血记录应包括输血日期、时间、血型、血量等B.输血记录应记录输血过程中有无输血反应C.输血记录应由输血科医师填写D.输血记录应归入病历保存E.输血记录可以不记录患者的基本信息答案：ABD解析：输血记录应包括输血日期、时间、血型、血量等，同时应记录输血过程中有无输血反应。输血记录应由经治医师填写，并归入病历保存，且需要记录患者的基本信息，以保证输血信息的完整和可追溯性。10.下列关于病历保管的说法，正确的是（）。A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等病历资料E.发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料答案：ABCDE解析：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等病历资料。发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写可以使用铅笔。（）答案：错误解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，不得使用铅笔。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，以保证病历质量。3.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。（）答案：错误解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.病案首页中的主要诊断可以有多个。（）答案：错误解析：病案首页中的主要诊断只能有一个，是对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。5.手术及操作编码只需要填写主要手术及操作。（）答案：错误解析：手术及操作编码应填写所有进行的手术及操作，包括主要手术及操作和其他相关手术及操作。6.出院诊断中的其他诊断可以不填写。（）答案：错误解析：出院诊断应包括主要诊断和其他诊断，其他诊断是指除主要诊断外的其他疾病诊断，应当如实填写。7.病历书写中，对于患者的隐私信息可以不保护。（）答案：错误解析：病历书写中，应当保护患者的隐私信息，遵循保密原则，不得泄露患者的隐私。8.门（急）诊病历可以不记录患者的过敏史。（）答案：错误解析：门（急）诊病历应当记录患者的过敏史等重要信息，以保障患者的医疗安全。9.输血记录不需要记录输血的血型。（）答案：错误解析：输血记录应包括输血日期、时间、血型、血量等重要信息以及输血过程中有无输血反应等情况。10.医疗机构可以随意销毁超过保存期限的病历。（）答案：错误解析：医疗机构销毁病历应当按照相关规定进行，不得随意销毁超过保存期限的病历，以确保医疗信息的可追溯性和安全性。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求如下：（1）客观、真实、准确：病历应如实反映患者的病情、诊疗过程和结果，避免主观臆断和虚假记录。各项记录应准确无误，数据、时间等信息应精确。（2）及时：病历书写应当及时进行，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等，以保证病历的时效性和连贯性。（3）完整：病历内容应完整无缺，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情变化及处理等各个方面，不得遗漏重要信息。（4）规范：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应字迹清晰、工整，格式规范，按照规定的内容和顺序进行书写。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.简述主要诊断的选择原则。答：主要诊断的选择应遵循以下原则：（1）对患者健康危害最大原则：选择对患者生命健康威胁最大、病情最严重的疾病作为主要诊断。例如，一位患者同时患有高血压和急性心肌梗死，急性心肌梗死对患者健康危害更大，应选择急性心肌梗死作为主要诊断。（2）花费医疗精力最多原则：如果在住院期间，针对某一疾病进行了大量的检查、治疗等医疗操作，花费了较多的医疗资源和精力，那么该疾病应作为主要诊断。比如患者因胆结石入院进行了胆囊切除术，手术前后进行了一系列相关检查和治疗，胆结石就应作为主要诊断。（3）住院时间最长原则：以导致患者住院时间最长的疾病作为主要诊断。例如，患者因肺炎入院，住院期间又发现有轻度贫血，但肺炎的治疗和恢复时间较长，住院大部分时间都在治疗肺炎，那么肺炎应作为主要诊断。（4）病因与临床表现关系原则：当病因诊断能包括疾病的临床表现时，选择病因诊断作为主要诊断。如患者因感染性休克入院，感染是病因，休克是临床表现，应选择引起感染的病因（如肺炎链球菌感染等）作为主要诊断。（5）手