2025年度《医疗保障基金使用监督管理条例》培训考试卷附答案

2025年度《医疗保障基金使用监督管理条例》培训考试卷附答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），医疗保障基金使用应当坚持的首要原则是（）。A.公开、公平、公正B.安全规范、保值增值C.以人民健康为中心D.收支平衡、略有结余2.医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象拒绝提供相关资料的，可对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处（）罚款。A.1万元以上2万元以下B.5000元以上1万元以下C.2万元以上5万元以下D.1万元以上3万元以下3.定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式骗取医保基金的，医疗保障行政部门除责令退回外，可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下4.参保人员将本人的医保凭证交由他人冒名使用，造成基金损失的，医疗保障行政部门除责令退回外，可处（）罚款。A.1000元以下B.2000元以上5000元以下C.造成损失金额2倍以下D.造成损失金额3倍以下5.医疗保障行政部门对定点医药机构开展现场检查时，检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.46.定点医药机构未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录等资料，导致无法查明基金使用情况的，医疗保障行政部门可处（）罚款。A.1万元以上2万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下7.参保人员利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，医疗保障行政部门除责令退回外，可暂停其医疗费用联网结算（）。A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.6个月至12个月D.12个月至24个月8.医疗保障基金监督管理工作应当构建的协同机制不包括（）。A.医疗保障行政部门监督B.财政部门监管C.卫生健康部门参与D.参保人员个人自查9.定点医药机构应当建立的基金使用内部管理制度中，不包括（）。A.考核评价制度B.风险预警制度C.患者隐私泄露追责制度D.内部审计制度10.医疗保障行政部门对涉嫌重大违法的定点医药机构开展检查时，经（）批准，可以复制与被调查事件相关的电子数据。A.本级医疗保障行政部门负责人B.上一级医疗保障行政部门C.同级人民政府D.法院11.定点医药机构违反《条例》规定，造成基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（）年内不得从事定点医药机构管理活动。A.1B.3C.5D.1012.医疗保障基金的支付范围由（）依法组织制定。A.国务院医疗保障行政部门B.省级医疗保障行政部门C.市级医疗保障行政部门D.县级医疗保障行政部门13.参保人员涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可（）其医疗费用联网结算。A.暂停B.终止C.限制D.冻结14.定点医药机构通过虚记药品费用方式骗取基金的，除按规定处罚外，医疗保障经办机构可与其解除服务协议的情形是（）。A.首次违规B.造成损失5万元以下C.造成损失10万元以上D.造成损失2万元以下15.医疗保障行政部门应当畅通举报渠道，对查证属实的举报，按照规定给予举报人（）。A.物质奖励B.荣誉表彰C.物质奖励和荣誉表彰D.口头表扬16.定点医药机构未按规定向参保人员如实出具费用单据和相关资料的，医疗保障行政部门可责令改正，拒不改正的，处（）罚款。A.5000元以上1万元以下B.1万元以上2万元以下C.2万元以上5万元以下D.5万元以上10万元以下17.参保人员使用他人医保凭证就医购药，造成基金损失的，除责令退回外，若损失金额为3000元，可处最高（）罚款。A.3000元B.6000元C.9000元D.12000元18.医疗保障行政部门对定点医药机构的监督检查结果，应当向（）公开，接受社会监督。A.同级人民政府B.上一级医疗保障行政部门C.社会D.定点医药机构内部19.定点医药机构被解除医保服务协议的，（）年内不得再次申请定点。A.1B.2C.3D.520.医疗保障基金使用监督管理的责任主体不包括（）。A.医疗保障行政部门B.定点医药机构C.参保人员D.药品生产企业二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.医疗保障基金使用应当遵循的原则包括（）。A.合法、安全B.公开、公平C.便民、高效D.保值、增值2.定点医药机构的法定义务包括（）。A.建立健全内部管理制度B.按照规定提供医药服务C.核验参保人员医保凭证D.对医疗保障基金使用情况进行公示3.医疗保障行政部门实施监督检查时，可行使的职权包括（）。A.进入现场检查B.查阅、复制相关资料C.询问有关人员D.查封、扣押相关设备4.参保人员的义务包括（）。A.妥善保管医保凭证B.不得重复享受医保待遇C.不得利用医保凭证套取药品转卖D.配合医疗保障行政部门调查5.定点医药机构违规使用基金的行为包括（）。A.分解住院B.挂床住院C.虚构医药服务项目D.过度检查6.医疗保障基金监督管理的社会监督方式包括（）。A.社会公众举报B.新闻媒体舆论监督C.行业协会自律管理D.参保人员满意度调查7.医疗保障行政部门对定点医药机构的处罚措施包括（）。A.责令改正B.罚款C.暂停医保结算D.解除服务协议8.参保人员骗取医保基金的行为包括（）。A.冒用他人医保凭证就医B.伪造医疗费用票据报销C.利用医保待遇购买非医疗用品D.重复报销医疗费用9.医疗保障经办机构的违规行为包括（）。A.未按规定及时支付医保费用B.未按规定保管参保人员信息C.与不符合条件的医药机构签订服务协议D.泄露参保人员个人隐私10.医疗保障基金使用监督管理的协同部门包括（）。A.财政部门B.审计部门C.卫生健康部门D.市场监督管理部门三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.医疗保障基金包括基本医疗保险基金、生育保险基金和医疗救助基金。（）2.定点医药机构可以将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算。（）3.参保人员可以将本人医保凭证借给亲属使用，只要不获利。（）4.医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象有权拒绝提供与检查无关的资料。（）5.定点医药机构因过失导致基金损失的，不视为骗取基金行为。（）6.医疗保障经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务。（）7.参保人员对医疗保障行政部门的处罚决定不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。（）8.定点医药机构被暂停医保结算的，暂停期间不得开展任何医保相关业务。（）9.医疗保障基金使用监督检查结果应当向社会公开，但涉及国家秘密、商业秘密的除外。（）10.药品生产企业无需遵守《条例》，因其不直接使用医保基金。（）四、简答题（共5题，每题4分，共20分）1.简述医疗保障基金使用的基本原则。2.列举定点医药机构不得出现的5类违规使用基金行为。3.医疗保障行政部门实施现场检查时，应当遵守哪些程序要求？4.参保人员骗取医保基金的法律责任有哪些？5.医疗保障基金监督管理中，社会监督的主要形式有哪些？五、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：某社区卫生服务中心为完成年度医保额度，在患者未实际住院的情况下，虚构10例“高血压住院”病例，伪造病历、检查报告等资料，向医保基金申报住院费用共计15万元。经调查，该行为系医院管理层集体决策。问题：该社区卫生服务中心的行为是否构成违法？若违法，应如何处理？依据《条例》哪些条款？案例2：参保人王某因骨折住院，治疗期间将本人医保卡交给同病房患者李某（无医保），李某冒用王某身份接受了3次理疗（费用合计800元），后被医院医保科发现。问题：王某和李某的行为是否违法？若违法，各自应承担什么责任？案例3：某药店为吸引顾客，推出“用医保卡购买大米、食用油，按8折结算”活动。活动期间，累计使用医保基金结算非药品费用5万元。问题：该药店的行为是否违法？若违法，医疗保障行政部门应如何处罚？参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.A5.B6.B7.C8.D9.C10.A11.C12.A13.A14.C15.A16.A17.B18.C19.B20.D二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√（注：生育保险基金已并入基本医疗保险基金，但《条例》覆盖所有医疗保障基金类型）2.×3.×4.×（需配合提供相关资料）5.×（过失导致损失仍需承担责任）6.√7.√8.√9.√10.×（涉及基金使用的相关主体均需遵守）四、简答题1.基本原则包括：以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、公平、便民、高效的原则；实行管用分离、收支平衡、略有结余；保障基金安全，提高使用效率，维护公民医疗保障合法权益。2.违规行为包括：（1）分解住院、挂床住院；（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方；（3）虚构医药服务项目；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；（6）将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算。（列举5类即可）3.程序要求：（1）检查人员不得少于2人；（2）应当出示执法证件；（3）被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息；（4）检查过程应当记录，形成检查笔录；（5）涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的，应当保密。4.法律责任包括：（1）责令退回骗取的基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；（3）暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；（4）构成犯罪的，依法追究刑事责任；（5）属于公职人员的，依法给予处分。5.社会监督形式包括：（1）任何组织和个人有权对违法使用基金的行为进行举报；（2）医疗保障行政部门对查证属实的举报给予奖励；（3）新闻媒体对违法使用基金行为进行舆论监督；（4）行业协会加强行业自律，引导定点医药机构合法使用基金；（5）通过信息公开接受社会监督（如基金收支、监督检查结果等）。五、案例分析题案例1：（1）构成违法。该社区卫生服务中心通过虚构住院病例、伪造资料骗取医保基金，属于《条例》第二十条禁止的“虚构医药服务项目”行为。（2）处理措施：①责令退回骗取的15万元基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（即30万元至75万元）；③由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上2万元以下罚款；④解除与该机构的医保服务协议；⑤该行为造成重大损失，其法定代表人或主要负责人5年内不得从事定点医药机构管理活动；⑥构成犯罪的，依法追究刑事责任（依据《条例》第三十八条、第四十条）。案例2：（1）王某违法。其将本人医保卡交给他人冒名使用，违反《条例》第十九条“参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证”的规定。（2）李某违法。其冒用他人医保凭证就医，属于《条例》第二十条禁止的“冒名就医”行为。（3）责任承担：①王某：责令退回李某冒用产生的800元费用；可处1000元以下罚款；②李某：若其行为属于骗取基金（明知无资格仍冒用），则按骗取金额（800元）处2倍以上5倍以下罚款（1600元至4000元）；若未获利但造成损失，参照王某处罚；③暂停王某医疗费用联网结算3个月至12个月（依据《条例》第三十九条、第四十一条）。案例3：（1）违法。该药店将不属于医保支付范围的大米、食