2025年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治试题及答案

2025年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.妊娠期静脉血栓栓塞症（VTE）最常见的类型是：A.上肢深静脉血栓（DVT）B.肺血栓栓塞症（PTE）C.下肢DVTD.颅内静脉窦血栓答案：C解析：妊娠期VTE中约80%为下肢深静脉血栓，其中左下肢更常见（受左侧髂静脉被右侧髂动脉压迫影响），仅约20%进展为PTE。2.以下哪项是妊娠期VTE的独立高危因素？A.年龄25岁B.首次妊娠C.既往VTE病史D.孕期体重增加10kg答案：C解析：既往VTE病史（尤其未明确诱因或有遗传性血栓倾向者）使妊娠期VTE风险升高4-10倍，是独立高危因素。年龄≥35岁、多胎妊娠、辅助生殖技术妊娠等为其他高危因素。3.妊娠期使用低分子肝素（LMWH）预防VTE时，调整剂量的主要依据是：A.血小板计数B.体重C.孕周D.抗凝血酶Ⅲ水平答案：B解析：LMWH的预防剂量需根据孕妇体重调整（如依诺肝素40mg/d或达肝素5000IU/d用于正常体重者，超重或肥胖者需按1mg/kg或100IU/kg调整），以确保药物浓度达标。4.妊娠期疑似肺血栓栓塞症（PTE）时，首选的影像学检查是：A.胸部X线B.计算机断层肺动脉造影（CTPA）C.肺通气/灌注扫描（V/Q）D.下肢静脉超声答案：D解析：约90%的PTE栓子来源于下肢DVT，因此首选下肢静脉超声明确是否存在DVT。若超声阴性但临床高度怀疑PTE，再选择辐射剂量较低的CTPA（胎儿辐射暴露<5mGy）或V/Q扫描（需评估孕妇甲状腺防护）。5.产褥期VTE的高发时段是：A.产后24小时内B.产后1-2周C.产后4-6周D.产后3个月答案：B解析：产褥期VTE风险在产后1-2周最高（尤其是剖宫产术后），因分娩后凝血因子仍处于高凝状态，活动减少，且子宫复旧可能压迫盆腔静脉。6.妊娠期合并抗磷脂综合征（APS）的孕妇，预防VTE的首选药物是：A.普通肝素（UFH）B.LMWH联合小剂量阿司匹林（LDA）C.华法林D.新型口服抗凝药（NOACs）答案：B解析：APS孕妇需LMWH（预防或治疗剂量）联合LDA（75-100mg/d）预防VTE及不良妊娠结局，华法林和NOACs因致畸性或缺乏妊娠期安全性数据禁用。7.妊娠期D-二聚体检测的局限性在于：A.特异性过高B.妊娠期生理性升高，无法区分正常与血栓状态C.仅对PTE敏感，对DVT无效D.检测方法复杂，耗时较长答案：B解析：妊娠期凝血激活导致D-二聚体随孕周逐渐升高（孕晚期可达非孕女性的4-6倍），因此单一D-二聚体升高不能诊断VTE，需结合临床概率和影像学检查。8.孕妇分娩前需停用LMWH的时间，以降低椎管内麻醉出血风险，正确的是：A.预防剂量LMWH：术前4小时B.治疗剂量LMWH：术前12小时C.预防剂量LMWH：术前12小时D.治疗剂量LMWH：术前24小时答案：C解析：椎管内麻醉前，预防剂量LMWH需停用至少12小时，治疗剂量需停用至少24小时；若使用UFH，需停用4-6小时并确认APTT正常。9.产褥期VTE预防中，以下哪类产妇无需延长抗凝时间？A.妊娠期发生过DVT的产妇B.剖宫产术后无高危因素的产妇C.合并遗传性血栓倾向（如FactorVLeiden突变纯合子）的产妇D.产后出血已控制但合并多胎妊娠的产妇答案：B解析：剖宫产术后无高危因素者，仅需产后常规预防（如早期活动、机械预防）至产后4-6周；而妊娠期VTE史、遗传性血栓倾向等高风险者需延长抗凝至产后6周（总疗程≥3个月）。10.妊娠期VTE患者使用LMWH治疗时，需监测的关键指标是：A.活化部分凝血活酶时间（APTT）B.抗Xa因子活性C.凝血酶原时间（PT）D.纤维蛋白原水平答案：B解析：LMWH通过抑制Xa因子发挥作用，治疗剂量需监测抗Xa因子活性（目标值：0.6-1.0IU/mL，注射后4小时检测）；UFH需监测APTT（目标值：1.5-2.5倍正常值）。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.妊娠期VTE的风险评估需考虑以下哪些因素？A.既往VTE病史（包括非妊娠期）B.遗传性血栓倾向（如蛋白C缺乏）C.孕期并发症（如子痫前期）D.分娩方式（剖宫产vs阴道分娩）答案：ABCD解析：妊娠期VTE风险评估需综合个人史（既往VTE、家族史）、遗传因素、妊娠相关因素（多胎、子痫前期）及分娩方式（剖宫产风险是阴道分娩的2-3倍）。2.妊娠期机械预防VTE的措施包括：A.间歇充气加压装置（IPC）B.梯度压力弹力袜（GCS）C.卧床时抬高下肢D.术后24小时内早期下床活动答案：AB解析：机械预防主要指IPC和GCS，需在妊娠中晚期或术后使用；早期活动是行为预防，不属于机械预防范畴。3.以下关于产褥期VTE预防的描述，正确的是：A.阴道分娩后无高危因素者，无需药物预防B.剖宫产术后所有产妇均需常规使用LMWH预防C.产后出血未控制时，避免使用抗凝药物D.哺乳期使用LMWH无需停止哺乳答案：ACD解析：剖宫产术后仅高危产妇（如合并VTE史、肥胖、多胎等）需药物预防；LMWH不分泌至乳汁，哺乳期安全；产后出血未控制时抗凝可能增加出血风险。4.妊娠期疑似DVT的处理流程包括：A.立即启动治疗性抗凝B.行双侧下肢静脉超声（压迫超声）C.检测D-二聚体并结合Wells评分D.超声阴性但临床高度怀疑时，7-10天后复查超声答案：BD解析：妊娠期疑似DVT应首先行压迫超声（敏感性90%），若阴性但临床高度怀疑，需7-10天后复查（因血栓可能延迟形成）；D-二聚体因生理性升高不可靠，不推荐单独用于诊断；治疗性抗凝需在确诊后启动，避免过度治疗。5.妊娠期VTE患者分娩时的管理原则包括：A.阴道分娩者，产程中可继续使用预防剂量LMWHB.剖宫产者，术前12小时停用预防剂量LMWHC.产后2-4小时（无出血风险）恢复LMWHD.合并PTE者，优先选择全身麻醉答案：BC解析：产程中需停用LMWH（避免出血），UFH可在产程中调整剂量；剖宫产术前12小时停用预防剂量LMWH；产后2-4小时（阴道分娩）或6-12小时（剖宫产）无活动性出血时恢复抗凝；PTE患者麻醉方式需个体化，椎管内麻醉并非绝对禁忌（需评估抗凝状态）。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述妊娠期VTE的三级预防策略。答案：妊娠期VTE的三级预防包括：（1）一级预防（未发生VTE时的预防）：-风险评估：使用妊娠期调整的Caprini评分（≥4分为高风险）或Padua评分，识别高危人群。-低风险：行为干预（早期活动、避免长时间卧床、抬高下肢）。-中高风险：机械预防（GCS或IPC）联合药物预防（LMWH，如依诺肝素40mg/d或达肝素5000IU/d）。（2）二级预防（VTE急性期治疗）：-确诊后立即启动治疗剂量LMWH（如依诺肝素1mg/kgq12h或达肝素100IU/kgq12h），目标抗Xa因子活性0.6-1.0IU/mL（注射后4小时）。-合并PTE时需多学科协作（产科、呼吸科、重症医学科），必要时溶栓（仅用于血流动力学不稳定者，需严格评估出血风险）。（3）三级预防（预防复发）：-抗凝疗程：妊娠期VTE患者需抗凝至产后6周（总疗程≥3个月）；若为复发性VTE或严重血栓倾向，延长至产后3-6个月。-产后管理：继续LMWH或转换为华法林（哺乳期安全，需监测INR2-3），避免NOACs（哺乳期数据不足）。2.列举妊娠期VTE与非妊娠期VTE在诊断上的主要差异。答案：妊娠期与非妊娠期VTE诊断的主要差异：（1）D-二聚体：妊娠期D-二聚体随孕周生理性升高（孕晚期可达非孕的4-6倍），不能单独用于排除诊断（非妊娠期D-二聚体阴性可基本排除）。（2）影像学选择：-下肢DVT：首选压迫超声（敏感性与非妊娠期相似），但妊娠期盆腔静脉血栓更常见，需结合经阴道超声。-PTE：非妊娠期首选CTPA，妊娠期优先评估下肢DVT（90%栓子来源），若需评估PTE，CTPA（胎儿辐射<5mGy）或V/Q扫描（需保护甲状腺），避免X线胸片（诊断价值有限）。（3）临床概率评估：妊娠期Wells评分需调整（如“妊娠”本身为1分，非妊娠期无此条目），因生理性水肿、下肢血流缓慢可能高估临床概率。3.产褥期VTE的高危人群有哪些？针对该人群的预防措施是什么？答案：产褥期VTE高危人群包括：（1）妊娠期VTE病史（尤其是无诱因或复发性VTE）；（2）遗传性血栓倾向（如FactorVLeiden突变、蛋白C/S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏）；（3）获得性血栓倾向（如APS、恶性肿瘤）；（4）妊娠并发症（子痫前期、胎盘早剥、产后出血≥1000mL）；（5）分娩相关因素（剖宫产、产程延长>24小时、器械助产）；（6）其他高危因素（年龄≥35岁、BMI≥30kg/m²、多胎妊娠、吸烟、长期制动）。预防措施：（1）药物预防：高风险者产后立即启动LMWH（预防剂量，如依诺肝素40mg/d），持续至产后6周；合并妊娠期VTE者需治疗剂量抗凝至产后6周（总疗程≥3个月）。（2）机械预防：术后或制动期间使用GCS或IPC，直至完全活动。（3）行为干预：术后6-12小时早期下床活动，避免长时间卧床，鼓励多饮水预防脱水。（4）监测：产后2周内密切观察下肢肿胀、疼痛及呼吸症状，怀疑VTE时立即行超声或CTPA检查。四、案例分析题（共35分）案例1（15分）：患者女，32岁，G2P1，孕28周，主因“左下肢肿胀伴疼痛3天”就诊。既往史：1年前因“剖宫产术后”出现左下肢DVT（未遗留后遗症），否认其他疾病史。孕期检查：抗心磷脂抗体（ACL）IgG阳性（25U/mL，参考值<12），D-二聚体5.2μg/mL（孕28周正常范围1.5-6.0μg/mL）。查体：左下肢周径（髌骨上15cm）较右侧粗4cm，皮肤无发红，皮温正常，Homan征（±）。问题：（1）该患者妊娠期VTE的高危因素有哪些？（3分）（2）需完善哪些检查明确诊断？（4分）（3）若超声提示左股静脉血栓形成，如何制定抗凝方案？（5分）（4）分娩期需注意哪些抗凝管理？（3分）答案：（1）高危因素：-既往剖宫产术后DVT病史；-抗心磷脂抗体阳性（APS可能）；-妊娠状态（血液高凝）；-多产（G2P1）。（2）需完善检查：-双下肢静脉压迫超声（重点左下肢）；-若超声阴性但临床高度怀疑，行盆腔静脉超声（妊娠期盆腔血栓常见）；-凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）；-抗磷脂抗体谱（ACL、β2-GP1、狼疮抗凝物）明确APS诊断；-遗传性血栓倾向筛查（如FactorVLeiden、蛋白C/S、抗凝血酶Ⅲ）。（3）抗凝方案：-确诊DVT后立即启动治疗剂量LMWH（如依诺肝素1mg/kgq12h或达肝素100IU/kgq12h）；-监测抗Xa因子活性（注射后4小时，目标0.6-1.0IU/mL）；-联合小剂量阿司匹林（75-100mg/d）因合并APS；-抗凝持续至产后6周（总疗程≥3个月）；-定期评估胎儿生长（LMWH不通过胎盘，无致畸性）。（4）分娩期管理：-分娩方式：若无产科指征，可阴道试产；若需剖宫产，术前12小时停用预防剂量LMWH（若为治疗剂量，需停用24小时）；-产程中：停用LMWH，监测APTT（若换用UFH，需调整剂量使APTT维持1.5-2.5倍）；-产后：阴道分娩后2-4小时（无出血）恢复LMWH；剖宫产术后6-12小时（无活动性出血）恢复；-哺乳期：继续LMWH（不分泌至乳汁），或转换为华法林（监测INR2-3）。案例2（20分）：患者女，28岁，G1P0，孕39+2周，因“剖宫产术后3天，突发胸痛、气促1小时”急诊入院。手术顺利，术后未下床活动，每日补液1500mL。查体：R28次/分，P110次/分，BP100/60mmHg，SpO₂92%（吸空气）。双肺呼吸音清，未闻及啰音，左下肢肿胀（髌骨上15cm周径较右侧粗3cm）。问题：（1）该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（5分）（2）需立即进行哪些检查？（5分）（3）若CTPA提示右肺动脉分支血栓，如何紧急处理？（6分）（4）产后抗凝疗程及随访要点是什么？（4分）答案：（1）最可能诊断：产褥期肺血栓栓塞症（PTE），栓子来源考虑左下肢DVT。需鉴别疾病：-心源性呼吸困难（如围产期心肌病）；-肺炎或肺不张；-羊水栓塞（多发生于分娩期或