卫生院临床病例管理操作规程

卫生院临床病例管理操作规程一、总则

为规范卫生院临床病例管理工作，提高病例记录质量，确保医疗信息准确、完整、及时，特制定本操作规程。本规程适用于卫生院内所有临床科室的病例管理工作，旨在加强病例管理流程，提升医疗服务质量，促进医疗安全。

二、病例管理基本原则

（一）病例管理应遵循“真实、准确、完整、及时”的原则。

（二）所有病例记录必须由经授权的医务人员书写，确保信息来源可靠。

（三）病例管理应严格遵守医疗保密制度，未经患者或家属同意，不得泄露病例信息。

（四）病例记录应使用规范术语，避免使用模糊或歧义的表述。

三、病例书写规范

（一）病例书写要求

1.病例书写应字迹清晰、整洁，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。

2.病例记录应使用中文，特殊情况可使用医学术语缩写，但需在首次出现时注明全称。

3.病例记录应及时完成，不得滞后。门诊病历应在就诊结束后当日完成，住院病历应在当日22:00前完成。

（二）病例内容要求

1.门诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施及医嘱。

2.住院病历应包括：入院记录、病程记录、手术记录、出院小结等，并按以下顺序排列：

(1)入院记录：包括患者基本信息、入院原因、入院时间、初步诊断、初步治疗计划等。

(2)病程记录：每日记录患者病情变化、治疗反应、医嘱调整等，至少每日记录一次。

(3)辅助检查记录：包括实验室检查、影像学检查等，需注明检查时间及结果。

(4)出院小结：总结患者住院期间的治疗过程、病情转归及出院建议。

四、病例管理流程

（一）病例创建与归档

1.患者就诊时，医务人员应立即创建病例，记录患者基本信息。

2.门诊病历应在就诊结束后当日归档至病历管理系统。

3.住院病历应在患者出院后一周内完成归档，并按科室分类存放。

（二）病例查阅与借阅

1.内部医务人员查阅病例需经科室负责人同意，并记录查阅时间及目的。

2.外部人员查阅病例需经患者或家属书面授权，并报卫生院办公室备案。

3.借阅病例需填写借阅登记表，借阅时间不得超过3天，归还时需核对无误。

（三）病例质控与审核

1.科室应每日进行病例质控，检查记录是否完整、准确。

2.医务院每月组织病例审核，重点关注病情记录的连续性、治疗措施的合理性。

3.发现问题病例应及时反馈至相关医务人员，并限期整改。

五、信息系统管理

（一）卫生院应建立电子病历管理系统，实现病例信息的电子化录入、存储与查阅。

（二）医务人员需定期参加信息系统操作培训，确保系统使用规范。

（三）系统数据备份应每日进行，确保数据安全。

六、附则

（一）本规程由卫生院医务科负责解释。

（二）本规程自发布之日起施行，原有相关规定与本规程不符的，以本规程为准。

一、总则

为规范卫生院临床病例管理工作，提高病例记录质量，确保医疗信息准确、完整、及时，特制定本操作规程。本规程适用于卫生院内所有临床科室的病例管理工作，旨在加强病例管理流程，提升医疗服务质量，促进医疗安全。

二、病例管理基本原则

（一）病例管理应遵循“真实、准确、完整、及时”的原则。

1.**真实性**：所有病例记录必须基于患者的实际情况，不得虚构或隐瞒病情、检查结果等信息。

2.**准确性**：记录内容应使用规范医学术语，避免模糊或歧义的表述。数值记录需精确到小数点后两位（如适用）。

3.**完整性**：病例记录应包含所有必要信息，不得遗漏关键细节。

4.**及时性**：门诊病历应在就诊结束后当日完成，住院病历应在当日22:00前完成，辅助检查结果应及时录入系统。

（二）所有病例记录必须由经授权的医务人员书写，确保信息来源可靠。

1.经授权的医务人员包括：医师、护士、药剂师等，具体授权范围由各科室负责人确定。

2.非授权人员不得擅自修改或删除病例记录。

（三）病例管理应严格遵守医疗保密制度，未经患者或家属同意，不得泄露病例信息。

1.医务人员需在接诊时告知患者或家属病例管理的相关保密政策。

2.病例信息仅限于医疗相关用途，不得用于商业或其他非法用途。

（四）病例记录应使用规范术语，避免使用模糊或歧义的表述。

1.常用术语应参照《医学名词》及相关行业标准。

2.特殊情况可使用医学术语缩写，但需在首次出现时注明全称（如：收缩压/舒张压，SBP/DBP）。

三、病例书写规范

（一）病例书写要求

1.病例书写应字迹清晰、整洁，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。

-修改时需保持原记录可辨识，修改部分应与原记录有明显区分。

-住院病历的修改需经科室负责人审核。

2.病例记录应使用中文，特殊情况可使用医学术语缩写，但需在首次出现时注明全称。

-例如：“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”在首次出现时应写明全称。

3.病例记录应及时完成，不得滞后。门诊病历应在就诊结束后当日完成，住院病历应在当日22:00前完成。

-逾期未完成的病例记录需向科室负责人说明原因，并限期补齐。

（二）病例内容要求

1.门诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施及医嘱。

-**患者基本信息**：姓名、性别、年龄、联系方式、就诊日期等。

-**主诉**：患者就诊的主要原因，需简明扼要（如：“发热3天，咳嗽2天”）。

-**现病史**：详细描述患者当前的症状、发病时间、进展过程、治疗经过等。

-**既往史**：记录患者既往的疾病史、手术史、过敏史等。

-**体格检查**：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）及各系统检查结果。

-**辅助检查结果**：包括实验室检查（血常规、生化等）、影像学检查（X光、CT等）结果，需注明检查时间。

-**诊断**：根据病情及检查结果，给出初步或最终诊断。

-**治疗措施及医嘱**：包括用药方案、检查建议、复诊时间等。

2.住院病历应包括：入院记录、病程记录、手术记录、出院小结等，并按以下顺序排列：

(1)**入院记录**：包括患者基本信息、入院原因、入院时间、初步诊断、初步治疗计划等。

-**患者基本信息**：需详细记录身份证号、家庭住址、联系方式等。

-**入院原因**：患者自述或家属描述的主要症状及发病时间。

-**初步诊断**：根据初步检查结果给出的可能疾病。

-**初步治疗计划**：包括药物治疗、检查安排等。

(2)**病程记录**：每日记录患者病情变化、治疗反应、医嘱调整等，至少每日记录一次。

-**病情变化**：记录患者症状的加重或缓解，如“患者今日体温升至38.5℃，咳嗽加剧”。

-**治疗反应**：记录用药后的效果，如“患者服用退烧药后体温逐渐下降”。

-**医嘱调整**：记录医生对治疗方案的修改，如“医嘱增加抗生素剂量”。

(3)**辅助检查记录**：包括实验室检查、影像学检查等，需注明检查时间及结果。

-**实验室检查**：记录血常规、生化等结果，需注明参考范围及异常值。

-**影像学检查**：记录X光、CT等检查结果，需注明检查部位及发现。

(4)**出院小结**：总结患者住院期间的治疗过程、病情转归及出院建议。

-**治疗过程**：记录主要的治疗措施及效果。

-**病情转归**：记录患者病情的恢复情况，如“患者症状明显改善，生命体征平稳”。

-**出院建议**：包括用药指导、复诊时间、注意事项等。

四、病例管理流程

（一）病例创建与归档

1.患者就诊时，医务人员应立即创建病例，记录患者基本信息。

-门诊患者需在挂号时创建病例，住院患者需在办理入院手续时创建病例。

2.门诊病历应在就诊结束后当日归档至病历管理系统。

-归档前需检查记录的完整性，如有遗漏需及时补充。

3.住院病历应在患者出院后一周内完成归档，并按科室分类存放。

-病历归档需经科室负责人审核，确保记录无误。

（二）病例查阅与借阅

1.内部医务人员查阅病例需经科室负责人同意，并记录查阅时间及目的。

-查阅目的需明确，如“会诊、调阅资料”等。

2.外部人员查阅病例需经患者或家属书面授权，并报卫生院办公室备案。

-授权书需明确查阅范围及时间，并由患者或家属签字确认。

3.借阅病例需填写借阅登记表，借阅时间不得超过3天，归还时需核对无误。

-借阅登记表需记录借阅人、借阅时间、归还时间等信息。

（三）病例质控与审核

1.科室应每日进行病例质控，检查记录是否完整、准确。

-质控内容包括：患者信息是否正确、病情记录是否连续、医嘱是否合理等。

2.医务院每月组织病例审核，重点关注病情记录的连续性、治疗措施的合理性。

-审核结果需记录在案，并反馈至相关医务人员。

3.发现问题病例应及时反馈至相关医务人员，并限期整改。

-整改完成后需再次审核，确保问题得到解决。

五、信息系统管理

（一）卫生院应建立电子病历管理系统，实现病例信息的电子化录入、存储与查阅。

1.系统应具备以下功能：

-电子录入：支持文字、图片、语音等多种录入方式。

-数据存储：确保数据安全，定期备份。

-查阅功能：支持按患者姓名、病历号等条件快速检索。

-权限管理：不同权限的医务人员可访问不同的病例信息。

（二）医务人员需定期参加信息系统操作培训，确保系统使用规范。

1.培训内容包括：系统操作、数据录入规范、保密制度等。

2.培训结束后需进行考核，确保医务人员掌握系统操作。

（三）系统数据备份应每日进行，确保数据安全。

1.备份方式包括：本地备份、云端备份等。

2.备份数据需定期检查，确保可恢复。

六、附则

（一）本规程由卫生院医务科负责解释。

（二）本规程自发布之日起施行，原有相关规定与本规程不符的，以本规程为准。

一、总则

为规范卫生院临床病例管理工作，提高病例记录质量，确保医疗信息准确、完整、及时，特制定本操作规程。本规程适用于卫生院内所有临床科室的病例管理工作，旨在加强病例管理流程，提升医疗服务质量，促进医疗安全。

二、病例管理基本原则

（一）病例管理应遵循“真实、准确、完整、及时”的原则。

（二）所有病例记录必须由经授权的医务人员书写，确保信息来源可靠。

（三）病例管理应严格遵守医疗保密制度，未经患者或家属同意，不得泄露病例信息。

（四）病例记录应使用规范术语，避免使用模糊或歧义的表述。

三、病例书写规范

（一）病例书写要求

1.病例书写应字迹清晰、整洁，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。

2.病例记录应使用中文，特殊情况可使用医学术语缩写，但需在首次出现时注明全称。

3.病例记录应及时完成，不得滞后。门诊病历应在就诊结束后当日完成，住院病历应在当日22:00前完成。

（二）病例内容要求

1.门诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施及医嘱。

2.住院病历应包括：入院记录、病程记录、手术记录、出院小结等，并按以下顺序排列：

(1)入院记录：包括患者基本信息、入院原因、入院时间、初步诊断、初步治疗计划等。

(2)病程记录：每日记录患者病情变化、治疗反应、医嘱调整等，至少每日记录一次。

(3)辅助检查记录：包括实验室检查、影像学检查等，需注明检查时间及结果。

(4)出院小结：总结患者住院期间的治疗过程、病情转归及出院建议。

四、病例管理流程

（一）病例创建与归档

1.患者就诊时，医务人员应立即创建病例，记录患者基本信息。

2.门诊病历应在就诊结束后当日归档至病历管理系统。

3.住院病历应在患者出院后一周内完成归档，并按科室分类存放。

（二）病例查阅与借阅

1.内部医务人员查阅病例需经科室负责人同意，并记录查阅时间及目的。

2.外部人员查阅病例需经患者或家属书面授权，并报卫生院办公室备案。

3.借阅病例需填写借阅登记表，借阅时间不得超过3天，归还时需核对无误。

（三）病例质控与审核

1.科室应每日进行病例质控，检查记录是否完整、准确。

2.医务院每月组织病例审核，重点关注病情记录的连续性、治疗措施的合理性。

3.发现问题病例应及时反馈至相关医务人员，并限期整改。

五、信息系统管理

（一）卫生院应建立电子病历管理系统，实现病例信息的电子化录入、存储与查阅。

（二）医务人员需定期参加信息系统操作培训，确保系统使用规范。

（三）系统数据备份应每日进行，确保数据安全。

六、附则

（一）本规程由卫生院医务科负责解释。

（二）本规程自发布之日起施行，原有相关规定与本规程不符的，以本规程为准。

一、总则

为规范卫生院临床病例管理工作，提高病例记录质量，确保医疗信息准确、完整、及时，特制定本操作规程。本规程适用于卫生院内所有临床科室的病例管理工作，旨在加强病例管理流程，提升医疗服务质量，促进医疗安全。

二、病例管理基本原则

（一）病例管理应遵循“真实、准确、完整、及时”的原则。

1.**真实性**：所有病例记录必须基于患者的实际情况，不得虚构或隐瞒病情、检查结果等信息。

2.**准确性**：记录内容应使用规范医学术语，避免模糊或歧义的表述。数值记录需精确到小数点后两位（如适用）。

3.**完整性**：病例记录应包含所有必要信息，不得遗漏关键细节。

4.**及时性**：门诊病历应在就诊结束后当日完成，住院病历应在当日22:00前完成，辅助检查结果应及时录入系统。

（二）所有病例记录必须由经授权的医务人员书写，确保信息来源可靠。

1.经授权的医务人员包括：医师、护士、药剂师等，具体授权范围由各科室负责人确定。

2.非授权人员不得擅自修改或删除病例记录。

（三）病例管理应严格遵守医疗保密制度，未经患者或家属同意，不得泄露病例信息。

1.医务人员需在接诊时告知患者或家属病例管理的相关保密政策。

2.病例信息仅限于医疗相关用途，不得用于商业或其他非法用途。

（四）病例记录应使用规范术语，避免使用模糊或歧义的表述。

1.常用术语应参照《医学名词》及相关行业标准。

2.特殊情况可使用医学术语缩写，但需在首次出现时注明全称（如：收缩压/舒张压，SBP/DBP）。

三、病例书写规范

（一）病例书写要求

1.病例书写应字迹清晰、整洁，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。

-修改时需保持原记录可辨识，修改部分应与原记录有明显区分。

-住院病历的修改需经科室负责人审核。

2.病例记录应使用中文，特殊情况可使用医学术语缩写，但需在首次出现时注明全称。

-例如：“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”在首次出现时应写明全称。

3.病例记录应及时完成，不得滞后。门诊病历应在就诊结束后当日完成，住院病历应在当日22:00前完成。

-逾期未完成的病例记录需向科室负责人说明原因，并限期补齐。

（二）病例内容要求

1.门诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施及医嘱。

-**患者基本信息**：姓名、性别、年龄、联系方式、就诊日期等。

-**主诉**：患者就诊的主要原因，需简明扼要（如：“发热3天，咳嗽2天”）。

-**现病史**：详细描述患者当前的症状、发病时间、进展过程、治疗经过等。

-**既往史**：记录患者既往的疾病史、手术史、过敏史等。

-**体格检查**：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）及各系统检查结果。

-**辅助检查结果**：包括实验室检查（血常规、生化等）、影像学检查（X光、CT等）结果，需注明检查时间。

-**诊断**：根据病情及检查结果，给出初步或最终诊断。

-**治疗措施及医嘱**：包括用药方案、检查建议、复诊时间等。

2.住院病历应包括：入院记录、病程记录、手术记录、出院小结等，并按以下顺序排列：

(1)**入院记录**：包括患者基本信息、入院原因、入院时间、初步诊断、初步治疗计划等。

-**患者基本信息**：需详细记录身份证号、家庭住址、联系方式等。

-**入院原因**：患者自述或家属描述的主要症状及发病时间。

-**初步诊断**：根据初步检查结果给出的可能疾病。

-**初步治疗计划**：包括药物治疗、检查安排等。

(2)**病程记录**：每日记录患者病情变化、治疗反应、医嘱调整等，至少每日记录一次。

-**病情变化**：记录患者症状的加重或缓解，如“患者今日体温升至38.5℃，咳嗽加剧”。

-**治疗反应**：记录用药后的效果，如“患者服用退烧药后体温逐渐下降”。

-**医嘱调整**：记录医生对治疗方案的修改，如“医嘱增加抗生素剂量”。

(3)**辅助检查记录**：包括实验室检查、影像学检查等，需注明检查时间及结果。

-**实验室检查**：记录血常规、生化等结果，需注明参考范围及异常值。

-**影像学检查**：记录X光、CT等检查结果，需注明检查部位及发现。

(4)**出院小结**：总结患者住院期间的治疗过程、病情转归及出院建议。

-**治疗过程**：记录主要的治疗措施及效果。

-**病情转归**：记录患者病情的恢复情况，如“患者症状明显改善，生命体征平稳”。

-**出院建议**：包括用药指导、复诊时间、注意事项等。

四、病例管理流程

（一）病例创建与归档

1.患者就诊时，医务人员应立即创建病例，记录患者基本信息。

-门诊患者需在挂号时创建病例，住院患者需在办理入院手续时创建病例。

2.门诊病历应在就诊结束后当日归档至病历管理系统。

-归档前需检查记录的完整性，如有遗漏需及时补充。

3.住院病历应在患者出