(2025年)心内科学高级职称考试题及答案

(2025年)心内科学高级职称考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20题）1.患者男性，72岁，因“突发心悸2小时”就诊。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右。查体：心率180次/分，律齐，心音强弱一致，血压110/70mmHg。心电图显示QRS波群时限0.12秒，V1导联呈rsR'型，V6导联呈rS型，可见房室分离。最可能的诊断是：A.室上性心动过速伴束支传导阻滞B.室性心动过速C.心房颤动伴预激综合征D.窦性心动过速答案：B解析：室速的心电图特征包括QRS波群宽大畸形（>0.12s），V1呈rsR'（右束支阻滞型）但V6呈rS（不典型右束支阻滞图形），房室分离是室速的重要证据。室上速伴束支阻滞时V6导联多呈qRs或Rs型，房室多保持1:1传导。2.关于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），以下哪项描述错误？A.常合并高血压、糖尿病、肥胖等危险因素B.利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平通常正常或轻度升高C.超声心动图左室射血分数（LVEF）≥50%D.醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）可显著降低HFpEF患者死亡率答案：D解析：目前指南（2023年ACC/AHA）指出，HFpEF的治疗以控制危险因素（如降压、降糖）、管理容量负荷为主，尚无明确证据显示醛固酮受体拮抗剂可降低全因死亡率，而SGLT2抑制剂（如达格列净）是目前唯一被证实可改善HFpEF患者预后的药物。3.患者女性，58岁，因“反复活动后胸痛3个月”就诊。运动负荷试验提示前壁导联ST段压低0.15mV，持续5分钟。冠状动脉CTA显示左前降支（LAD）近段狭窄70%，管腔规则，钙化积分120分。下一步最合理的诊疗措施是：A.直接行冠状动脉造影+PCIB.强化药物治疗（阿司匹林+他汀+β受体阻滞剂）后复查C.行心肌血流储备分数（FFR）检测D.予硝酸酯类药物缓解症状答案：C解析：对于冠状动脉CTA显示50%-90%狭窄的病变，推荐通过FFR（≤0.8）评估是否存在缺血驱动，以决定是否需要血运重建。该患者运动试验阳性提示心肌缺血，但需明确狭窄是否为罪犯病变，FFR可提供功能学证据。4.扩张型心肌病患者出现频发室性早搏（>10000次/24小时），LVEF35%，无晕厥史。首选的治疗方案是：A.胺碘酮B.射频消融术C.β受体阻滞剂D.植入式心律转复除颤器（ICD）答案：C解析：对于扩张型心肌病合并室性早搏的患者，β受体阻滞剂可抑制交感神经活性，减少室性心律失常发生，改善心肌重构，是一线治疗。胺碘酮仅用于β受体阻滞剂无效或不能耐受者；ICD适用于LVEF≤35%且预期生存≥1年的患者，但需结合是否有室速/室颤病史或电风暴；射频消融对扩张型心肌病室早效果有限。5.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，发病3小时入院，体重70kg。以下溶栓方案中正确的是：A.尿激酶150万U+0.9%氯化钠100ml30分钟静脉滴注B.阿替普酶50mg（首剂8mg静脉推注，余42mg90分钟静脉滴注）C.瑞替普酶10MU（分2次静脉推注，间隔30分钟）D.替奈普酶30mg（单次静脉推注）答案：C解析：STEMI溶栓治疗中，瑞替普酶的推荐剂量为10MU分两次静脉推注（间隔30分钟）；阿替普酶的标准剂量为90分钟内给予100mg（首剂15mg静推，随后50mg30分钟滴注，35mg60分钟滴注）；替奈普酶剂量需根据体重调整（30-50mg，≤60kg用30mg，每增加10kg加5mg，最大50mg）；尿激酶已较少用于现代溶栓治疗。二、多项选择题（每题2分，共10题）1.关于心房颤动（AF）患者抗凝治疗，以下正确的是：A.CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性患者需抗凝B.HAS-BLED评分≥3分提示出血风险高，需谨慎抗凝C.新型口服抗凝药（NOACs）在CKD4期（eGFR15-29ml/min）患者中禁用D.华法林抗凝目标INR为2.0-3.0E.导管消融术后3个月内需继续抗凝治疗答案：ABDE解析：NOACs在CKD4期患者中需根据具体药物调整（如达比加群eGFR15-29ml/min时慎用，利伐沙班禁用）；CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）或≥1分（女性）需抗凝；HAS-BLED评分≥3分提示需定期监测；华法林目标INR2.0-3.0；消融术后3个月因存在左房内皮损伤，仍需抗凝。2.急性左心衰竭的紧急处理措施包括：A.高流量吸氧（4-8L/min）B.吗啡3-5mg静脉注射C.呋塞米20-40mg静脉注射D.去甲肾上腺素维持血压E.毛花苷丙0.2-0.4mg静脉注射（房颤伴快速心室率者）答案：ABCE解析：急性左心衰需快速利尿（呋塞米）、减轻心脏负荷（吗啡）、控制心室率（毛花苷丙用于房颤）、氧疗；去甲肾上腺素用于血压显著降低（收缩压<90mmHg）且对容量复苏无反应时，但需避免加重后负荷。3.符合肥厚型心肌病（HCM）诊断标准的是：A.室间隔厚度≥15mm（无高血压等继发因素）B.左室流出道压力阶差静息时≥30mmHgC.基因检测发现MYH7或MYBPC3致病性突变D.超声心动图示SAM现象（二尖瓣前叶收缩期前向运动）E.心电图示病理性Q波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）答案：ACDE解析：HCM的诊断核心是左室壁非对称性肥厚（室间隔≥15mm或与后壁厚度比≥1.3），排除继发因素；基因检测阳性可确诊；SAM现象是流出道梗阻的机制；病理性Q波常见于下壁或前侧壁。静息或激发时流出道压力阶差≥30mmHg提示梗阻性HCM，但非诊断必需。三、案例分析题（共3题，每题20分）案例1：患者男性，65岁，因“反复胸闷、气促2年，加重伴夜间阵发性呼吸困难3天”入院。既往有2型糖尿病病史10年（HbA1c7.8%），高血压病史8年（最高160/100mmHg，未规律服药）。查体：BP150/95mmHg，R22次/分，半卧位，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下2cm，双下肢中度水肿。辅助检查：NT-proBNP8500pg/ml（正常<300），LVEF30%（超声心动图），左室舒张末内径65mm，二尖瓣反流（中度），室壁运动普遍减弱；血肌酐135μmol/L（eGFR45ml/min），血钾4.2mmol/L。问题1：该患者的心力衰竭类型及分级？答案：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），NYHA心功能Ⅳ级（静息状态下出现呼吸困难）。问题2：需与哪些疾病鉴别？（至少列出3种）答案：①慢性阻塞性肺疾病急性加重（肺功能、血气分析鉴别）；②心包积液（心脏超声示心包积液）；③肺栓塞（D-二聚体、CTPA鉴别）；④肝硬化腹水（肝功能、门脉高压体征）。问题3：初始治疗方案（包括药物及非药物）？答案：①利尿剂：呋塞米40mg静脉注射（根据尿量调整），监测电解质；②RAAS抑制剂：沙库巴曲缬沙坦（从25mgbid起始，血压允许时滴定）；③β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片（从11.875mgqd起始，逐渐滴定）；④SGLT2抑制剂：达格列净10mgqd（eGFR≥30可使用）；⑤控制血压：目标<130/80mmHg，优先选择RAAS抑制剂；⑥控制血糖：调整降糖方案（避免胰岛素促泌剂，优选SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂）；⑦限盐（<3g/d）、监测体重。案例2：患者女性，52岁，因“突发意识丧失1次”急诊入院。家属诉患者3天前出现“感冒”症状，伴乏力、心悸，今日晨起排便后突然倒地，呼之不应，约1分钟后自行苏醒。查体：BP90/60mmHg，P48次/分，律齐，心音低钝，双肺未闻及啰音。心电图：窦性心动过缓，Ⅰ、aVL、V2-V5导联ST段抬高0.1-0.2mV，T波高尖；心肌肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（正常<0.03）。问题1：最可能的诊断及诊断依据？答案：急性心肌炎（暴发性）。依据：①前驱感染史（感冒）；②心源性晕厥（可能为严重心律失常或泵衰竭）；③心电图ST段抬高（非冠脉分布，广泛导联）；④心肌损伤标志物升高；⑤心率慢、血压低（提示心肌收缩功能受损）。问题2：需立即完善的检查（至少4项）？答案：①动态心电图（监测心律失常）；②心脏磁共振（LGE成像评估心肌水肿/坏死）；③病毒学检测（柯萨奇病毒、EB病毒等抗体或核酸）；④超声心动图（评估LVEF、室壁运动）；⑤血培养（排除感染性心内膜炎）；⑥心肌酶谱动态监测（cTnI、CK-MB）。问题3：急性期关键治疗措施？答案：①生命支持：持续心电监护，必要时临时起搏器（严重心动过缓/传导阻滞）；②免疫调节：甲泼尼龙（1-2mg/kg/d，短期使用）；③抗病毒治疗（如明确病毒类型，可予干扰素）；④心肌保护：辅酶Q10、曲美他嗪；⑤容量管理：避免过度补液（易诱发急性心衰）；⑥血流动力学支持：血压低时予多巴胺或去甲肾上腺素，必要时IABP或ECMO。案例3：患者男性，78岁，因“反复胸痛2年，加重1周”就诊。既往有吸烟史40年（20支/日），高脂血症10年（未规律服药）。2天前于步行100米时出现胸骨后压榨性疼痛，持续5分钟，含服硝酸甘油缓解。查体：BP145/85mmHg，P72次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及杂音。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置0.1mV。冠状动脉造影：左主干未见狭窄，前降支中段狭窄60%，回旋支远段狭窄70%，右冠状动脉近段狭窄90%（TIMI血流3级）。FFR检测：右冠状动脉0.72，前降支0.85，回旋支0.88。问题1：该患者的诊断及危险分层？答案：稳定性冠心病（劳力性心绞痛，CCSⅡ级），高危（多支病变，右冠FFR≤0.8提示缺血驱动）。问题2：血运重建策略选择及依据？答案：优先处理右冠状动脉（RCA）。依据：FFR≤0.8提示该病变是主要缺血责任血管（右冠狭窄90%且FFR0.72），前降支（FFR0.85）和回旋支（FFR0.88）无显著缺血。根据2023年ESC指南，FFR指导下优先干预FFR≤0.8的病变。问题3：术后抗栓治疗方案及注意事项？