医疗卫生机构感染控制工作指引

医疗卫生机构感染控制工作指引一、引言医疗卫生机构感染控制（以下简称“感控”）是保障医疗质量与安全、维护医患及相关人员健康的核心环节。科学规范的感控工作可有效降低医院感染发生率、阻断病原体传播，尤其在突发公共卫生事件中发挥关键作用。本指引结合临床实践与行业规范，从组织管理、重点环节防控、人员管理、监测应急及质量提升等维度，为机构开展感控工作提供实用参考。二、组织管理体系建设（一）管理架构搭建1.感染管理委员会：由机构主要负责人牵头，医务、护理、感控、后勤、临床科室等多部门人员组成，每季度至少召开1次会议，统筹感控政策制定、资源调配及重大问题决策。2.感控管理部门：二级及以上医疗机构应独立设置感控科，配备专职感控人员（床位数与感控人员比例不低于200:1）；基层医疗机构可由医务或护理部门兼职管理，明确专人负责。3.岗位职责分工：感控人员负责制度制定、培训督导、感染监测；临床科室设感控小组，科主任、护士长为第一责任人，落实科室感控措施。（二）制度与流程建设1.核心制度制定：建立《医院感染预防与控制制度》《手卫生管理制度》《消毒灭菌管理制度》《医疗废物管理制度》等，覆盖诊疗全流程。2.标准化操作流程：针对手术、内镜诊疗、血液透析、中心静脉置管等重点操作，制定“一操作一流程”，明确操作前、中、后感控要求（如内镜诊疗后需立即清洗消毒、干燥保存）。3.应急预案管理：制定《医院感染暴发应急预案》《职业暴露应急预案》，明确报告流程、处置措施及责任分工，每半年至少演练1次。三、重点环节感染防控（一）清洁、消毒与灭菌管理1.环境清洁：诊疗区域（诊室、病房、手术室）每日至少清洁2次，遇血液、体液污染时立即用含氯消毒剂（500mg/L~1000mg/L）擦拭；新生儿室、血液透析室等重点区域采用“分区清洁”，工具专间专用。空调通风系统每周清洁滤网，每月监测空气细菌数（≤4CFU/皿，静态）。2.医疗器械处理：复用器械（如手术器械、内镜）严格遵循“清洗-消毒-灭菌”流程：先手工/机械清洗去除污染物，再根据器械类型选择压力蒸汽灭菌（首选）、环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌，灭菌后生物监测每周1次（植入物灭菌需每批次监测）。一次性器械严禁复用，用后按医疗废物处理。3.手卫生管理：落实“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前，接触患者后、接触体液后、接触患者周围环境后）手卫生时机，配备速干手消毒剂（每床单元旁、诊疗车、电梯口等区域全覆盖）。每月抽查医务人员手卫生依从率（目标≥95%），每季度监测手卫生效果（细菌数≤10CFU/cm²）。（二）医疗废物管理1.分类收集：感染性废物（如污染敷料、引流液）、病理性废物（如手术切除组织）、损伤性废物（如针头、刀片）、药物性废物（如过期药品）、化学性废物（如废消毒剂）严格分类，使用专用包装物/容器（感染性废物用黄色塑料袋，损伤性废物用利器盒）。2.暂存与转运：医疗废物暂存点应远离诊疗区、通风良好，专人管理，暂存时间≤48小时；转运时双袋封装，登记重量、去向，资料保存3年。（三）呼吸道感染防控1.通风与空气管理：普通病房每日开窗通风2~3次，每次30分钟；发热门诊、呼吸科诊室等区域安装机械通风装置，保持空气流向从清洁区到污染区，排气口远离人员密集区。2.呼吸道卫生：医务人员、患者及陪护在咳嗽、打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，无纸巾时用肘部，随后洗手；流感高发季为有呼吸道症状患者提供外科口罩。3.患者安置：疑似/确诊呼吸道传染病患者单间隔离（无条件时床间距≥1.2米），病房每日紫外线消毒1次（时间≥30分钟）。（四）侵入性操作防控1.血管导管相关感染预防：置管前：选择锁骨下静脉等感染风险低的部位，严格皮肤消毒（2%氯己定醇，作用≥30秒）。置管后：每日评估置管必要性，敷料潮湿、松动时立即更换，输液接头每周消毒（75%酒精或含氯己定消毒剂）。2.手术部位感染预防：术前：患者沐浴清洁皮肤，手术切口周围备皮（尽量不剃毛，如需剃毛选择临术时）；术中：维持患者正常体温，手术室温度22~25℃，湿度50%~60%；术后：切口定期换药，监测红肿、渗液等感染征象。四、人员感染管理（一）医务人员防护1.分级防护：根据暴露风险选择防护用品（如接触普通患者戴医用外科口罩；接触传染病患者加穿隔离衣、戴护目镜/面屏），制定《医务人员防护用品使用指引》并培训考核。2.职业暴露处置：发生锐器伤、血液体液暴露后，立即挤出伤口血液（禁止挤压），流动水冲洗，75%酒精或碘伏消毒；报告感控科，评估暴露源，必要时预防性用药（如HBV暴露后24小时内注射乙肝免疫球蛋白）。（二）患者与陪护管理1.患者筛查：新入院患者筛查传染病（如结核、HIV、HBV），阳性者单间隔离并告知相关科室；住院期间监测感染症状（如发热、切口红肿），及时送检标本。2.陪护管理：限制陪护人数（原则上1人/床），陪护人员需健康筛查（无发热、呼吸道症状），每日监测体温；开展陪护宣教，指导手卫生、口罩佩戴等。（三）外来人员管理施工人员、进修人员、实习生等进入诊疗区前，需接受感控培训（内容包括手卫生、防护用品使用）；施工期间采取防尘、防污染措施（如覆盖手术间通道，施工后彻底清洁）。五、感染监测与应急处置（一）感染监测1.病例监测：采用“主动监测+被动报告”结合模式，感控人员每日查阅病历、检验报告，识别医院感染病例；临床科室发现感染后24小时内上报感控科，疑似暴发时立即报告。2.消毒灭菌效果监测：灭菌剂（如含氯消毒剂）每周监测浓度（含氯消毒剂≥500mg/L）；内镜、灭菌包每月生物监测（灭菌包生物监测需放入包内）；环境物体表面每月监测（细菌数≤10CFU/cm²，重症监护室≤5CFU/cm²）。（二）暴发事件处置1.报告流程：同一科室短时间内（如1周）发生3例及以上同源感染病例，感控科立即报告分管领导，2小时内上报属地卫生健康部门。2.调查与控制：开展病例溯源（分析感染源、传播途径），采取隔离患者、强化消毒、暂停相关诊疗操作等措施；对医务人员、环境、器械采样检测，评估防控效果。六、培训与质量监督（一）分层培训1.新员工培训：岗前培训包含感控法规（如《医院感染管理办法》）、手卫生、职业防护等内容，考核合格后方可上岗。2.在职培训：每季度开展感控专题培训（如“多重耐药菌防控”“消毒技术更新”），采用案例分析、情景模拟等形式提升实操能力。（二）质量监督1.自查与整改：感控科每周抽查科室感控措施落实情况（如手卫生依从率、器械灭菌效果），发现问题下达整改通知书，限期复查；临床科室每月开展感控自查，形成“问题-整改-验证”闭环。2.持续改进：运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）优化感控流