2025年中医病案书写规范与临床医学法规考核试卷(含答案)

2025年中医病案书写规范与临床医学法规考核试卷(含答案)一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年《中医病历书写基本规范》，门诊病历中“主诉”的书写要求不包括：A.简明扼要，一般不超过20字B.用患者原话或经归纳的症状/体征C.包含时间要素D.直接使用中医病名答案：D（主诉需反映主要症状/体征及持续时间，中医病名应在“中医诊断”中体现）2.住院病历中“首次病程记录”完成时限为患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B（根据《医疗质量安全核心制度要点》，首次病程记录须在患者入院8小时内完成）3.中医病案中“四诊摘要”的核心要求是：A.全面记录所有症状，不做筛选B.突出中医辨证关键信息，如舌脉、寒热、虚实C.仅记录阳性体征，忽略阴性症状D.按望、闻、问、切顺序逐条罗列，无需归纳答案：B（四诊摘要需提炼与辨证相关的核心信息，体现中医整体观）4.电子病历归档后保存时间为：A.自患者最后一次就诊起不少于15年B.自患者出院起不少于30年C.自病历形成之日起永久保存D.自医疗机构注销之日起10年答案：B（依据《电子病历应用管理规范（试行）》修订版，住院电子病历保存不少于30年）5.以下哪项符合中医辨证分析的书写规范？A.“患者咳嗽，舌红苔黄，脉数，属肺热证”B.“风寒袭肺，肺失宣肃，故见咳嗽、咯白痰；卫阳被遏，故恶寒”C.“结合实验室检查，白细胞升高，考虑风热犯肺”D.“舌脉无特殊，辨证为脾气虚”答案：B（辨证分析需体现病因病机推导过程，联系四诊信息与证型）6.关于“中医诊断”的书写，正确的是：A.病名与证型用顿号分隔（如：咳嗽·风热犯肺证）B.病名与证型用冒号分隔（如：咳嗽：风热犯肺证）C.病名与证型用句号分隔（如：咳嗽。风热犯肺证）D.仅写证型，不写病名（如：风热犯肺证）答案：A（规范要求病名与证型用间隔号连接，体现病-证结合）7.门（急）诊病历中“处理意见”不包括：A.中药处方（需注明用法、剂量）B.建议进一步检查的项目及理由C.患者个人隐私信息（如婚姻状况）D.健康教育指导（如饮食禁忌）答案：C（处理意见应聚焦诊疗措施，隐私信息应在“一般情况”中记录）8.根据《医师法》，未取得医师资格的医学生在执业医师指导下参与病案书写时，需：A.单独签名B.不签名C.经指导医师审阅后双签名D.仅标注“实习”字样答案：C（医学生书写的病历需经执业医师审阅、修改并双签名确认）9.中医病案中“既往史”的书写范围不包括：A.高血压病史10年（现规律服药）B.5岁时患麻疹已愈C.2020年因阑尾炎行手术治疗D.配偶健康状况答案：D（既往史关注患者自身疾病史，配偶健康属“个人史”或“家族史”）10.以下哪项违反“客观、真实、准确”原则？A.记录“患者自述昨晚发热38.5℃，未测体温”B.描述舌象为“舌红，苔薄黄（家属代述）”C.记录脉诊结果“脉弦细（因患者躁动，未准确测得）”D.标注“胸部CT示肺炎（外院2025年3月10日报告）”答案：C（脉诊结果需真实反映实际检查情况，未准确测得应注明“未及”或“欠清”）11.住院病案中“手术记录”应由谁书写？A.参与手术的执业医师B.实习医师C.患者家属D.麻醉医师答案：A（手术记录须由术者或第一助手书写，执业医师资格是基本要求）12.中医病案中“舌脉”记录不规范的是：A.“舌淡红，苔薄白；脉弦滑”B.“舌红少津，苔剥；脉细数（每分钟88次）”C.“舌体胖大，边有齿痕；脉沉（未计数）”D.“舌苔黄厚腻（患者漱口后）”答案：D（记录舌象需注明干扰因素，如漱口、进食后应标注“漱口后查”）13.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，发生医疗纠纷时，患者有权复印的病历资料不包括：A.体温单B.病程记录C.手术同意书D.病理报告答案：B（病程记录属主观病历，患者仅可复印客观病历资料）14.中医病案中“中医特色治疗”需重点记录的内容不包括：A.针灸选穴（如：合谷、列缺）B.推拿手法（如：滚法、按法）C.中药煎服方法（如：武火煮沸后文火煎20分钟）D.西药用法（如：阿莫西林0.5gtid）答案：D（中医特色治疗应突出中医技术，西药记录属西医治疗部分）15.关于病案修改，正确的做法是：A.用修正液覆盖错误内容B.直接删除错误语句，在空白处补写C.划双线删除错误部分，注明修改时间并签名D.由实习医师单独修改上级医师书写的内容答案：C（规范要求修改时保留原记录清晰可辨，注明修改人、时间并签名）二、填空题（共10题，每题2分，共20分）1.中医病案中“主诉”的核心要素是______和______。（症状/体征；时间）2.住院病历中“入院记录”应在患者入院后______小时内完成。（24）3.中医辨证分析需体现______、______、______的逻辑关系。（病因；病机；证型）4.电子病历系统需具备______功能，确保病历内容不可篡改。（时间戳；电子签名）5.根据《医师法》，医师书写病历时应使用______术语，通用的外文缩写需注明中文全称。（规范的中文）6.中医病案中“望诊”应包括______、______、______等内容。（神、色、形、态；舌象；分泌物/排泄物）7.门（急）诊病历中“中医诊断”应包含______和______。（中医病名；中医证型）8.发生医疗纠纷时，疑似输液引起的不良后果，医患双方应共同对现场实物进行______。（封存）9.中医病案中“病程记录”需重点记录______、______、______及疗效评价。（病情变化；诊疗措施调整；辅助检查结果）10.根据《医疗质量安全核心制度》，______是指患者首次就诊时，由接诊医师对其全程负责的制度。（首诊负责制）三、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述中医病案中“四诊摘要”与“现病史”的区别。答案：四诊摘要侧重提炼与辨证相关的核心信息（如舌脉、寒热、虚实等），用归纳性语言体现中医整体观；现病史需详细记录疾病发生、发展、诊疗经过的时间顺序，包括诱因、症状演变、已行治疗及效果，侧重客观描述。2.列举3项中医病案书写中需重点体现的中医特色内容。答案：①四诊信息（舌象、脉象、情志状态等）；②中医辨证分析（病因病机推导，如“风寒束表，肺失宣肃”）；③中医特色治疗（如针灸选穴、中药配伍思路、推拿手法）；④中医调护指导（如饮食禁忌、情志调摄）。3.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗机构在病案管理中应履行哪些义务？答案：①按照规定填写并妥善保管病历资料；②患者要求查阅、复制病历时，应当提供便利；③发生医疗纠纷时，按规定封存、启封病历资料；④不得篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料；⑤电子病历需符合法律、法规的要求，确保真实、完整、可追溯。4.简述中医病案中“中药处方”的书写规范。答案：①需注明中药名称、剂量、炮制方法（如“炙甘草”“酒大黄”）；②配伍需体现君、臣、佐、使思路（可在“辨证分析”或“处理意见”中说明）；③煎服方法详细记录（如“先煎30分钟”“后下5分钟”“日1剂，分2次温服”）；④毒性中药需标注剂量上限（如“制川乌6g（先煎1小时）”）；⑤医师签名需与执业资格一致，无签名或代签视为无效。5.举例说明“中医诊断”中“病-证结合”的书写要求（需具体病名、证型）。答案：示例：中医诊断：咳嗽·风热犯肺证。其中“咳嗽”为中医病名，“风热犯肺证”为中医证型，二者用间隔号连接，体现对疾病本质（病）和当前阶段病理状态（证）的综合判断，区别于单纯病名或证型的单一诊断。四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：某患者2025年5月10日因“反复胃脘痛3年，加重1周”就诊。门诊病历记录如下：“患者3年前无明显诱因出现胃痛，时轻时重，未系统治疗。1周前因饮食不节疼痛加重，伴反酸、烧心，纳差，眠可，二便调。查：舌淡红，苔薄白，脉弦。处理：奥美拉唑20mgqdpo；香砂六君丸8粒tidpo。医师：张XX。”问题：指出该病历中不符合中医病案书写规范的5处问题，并说明正确写法。答案：①缺少“主诉”规范表述：原记录未明确主诉的时间与症状核心，应写为“反复胃脘痛3年，加重1周”（原记录已包含，但需单独列项）。②中医四诊摘要不完整：未记录疼痛性质（如“胀痛”“刺痛”）、喜按/拒按等关键信息，应补充“胃脘胀痛，得温稍减，遇怒加重”等。③中医辨证分析缺失：未体现病因病机推导，应增加“饮食不节损伤脾胃，肝失疏泄，横逆犯胃，故见胃脘胀痛、脉弦；脾失健运，故纳差”等内容。④中医诊断未标注：需补充“中医诊断：胃痛·肝胃不和证”（根据脉弦、胀痛等辨证）。⑤中药处方未注明煎服方法：香砂六君丸虽为成药，但应注明“饭后30分钟服用”等指导；若为汤剂需详细记录煎法（此案例为成药，可简化但需体现用药指导）。⑥中西医治疗未区分描述：应分别列出中医处理（香砂六君丸）和西医处理（奥美拉唑），避免混杂。案例2：2025年6月15日，某住院患者因“脑梗死”入院，主管医师李某于入院后9小时完成首次病程记录，其中“中医辨证分析”写为“患者年老体衰，故见半身不遂，属中风病”。6月16日，实习医师王某未经审阅直接在病历中添加“患者今日诉头痛”，未签名。6月20日，患者家属要求复印病程记录，被医护人员拒绝。问题：分析该案例中违反临床医学法规及病案书写规范的行为，并说明依据。答案：①首次病程记录超时：李某于入院9小时完成，违反《医疗质量安全核心制度要点》中“8小时内完成”的规定。②中医辨证分析不规范：仅提及“年老体衰”“半身不遂”，未体现病因病机推导（如“气虚血瘀，脉络痹阻，故见半身不遂；清阳不升，故头晕”），不符合《中医病历书写基本规范》中“辨证分析需逻辑清晰”的要求。③实习医师书写病历未双签名：王某未经指导医师审阅、签名直接添加内容，违反《医师法》第二十四条“医学生需在执业医师指导下参与诊疗，病历需经指导医师审阅并双签名”的规定。④拒绝