水痘诊疗方案(2025)版

水痘诊疗方案(2025)版一、病原学特征水痘-带状疱疹病毒（Varicella-ZosterVirus，VZV）属于疱疹病毒科α疱疹病毒亚科，为线性双链DNA病毒。病毒核心含病毒基因组，外覆核衣壳及脂蛋白包膜，包膜表面有糖蛋白（gE、gB、gH等），与病毒吸附、入侵宿主细胞及免疫逃逸相关。VZV仅感染人类，对环境抵抗力较弱，56℃条件下30分钟可灭活，对乙醚、氯仿等脂溶剂敏感，在疱疹液中4℃可保存数天，-70℃可长期存活。二、流行病学特征传染源：水痘患者为唯一传染源，包括典型患者及隐性感染者（罕见）。出疹前1-2天至疱疹完全结痂（通常出疹后6天）为传染期，此期患者上呼吸道分泌物及疱疹液中含大量病毒。传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播（如咳嗽、打喷嚏），亦可通过直接接触疱疹液或被污染的物品（如毛巾、玩具）间接传播。孕妇感染后可经胎盘垂直传播导致胎儿先天性水痘综合征。人群易感性：普遍易感，未接种疫苗且无自然感染史者感染后90%发病。6月龄至12岁儿童高发（占病例80%以上），成人、免疫功能低下者（如HIV感染者、恶性肿瘤化疗患者）感染后病情多较重。流行特征：全球广泛分布，温带地区冬春季高发（11月至次年3月），热带地区无明显季节性。近年来随着水痘减毒活疫苗（VaricellaVaccine，VarV）普及，儿童发病率显著下降，但成人及突破性感染（接种后仍发病）比例有所上升。三、临床表现（一）典型水痘潜伏期10-21天（平均14-16天）。前驱期（出疹前1-2天）：儿童常无明显前驱症状，或仅表现为低热（≤38.5℃）、乏力、食欲减退；成人及免疫功能正常青少年前驱期较明显，可出现高热（39-40℃）、头痛、肌肉酸痛、咽痛等全身症状。出疹期：皮疹初发于躯干、头部，后向面部、四肢扩散（向心性分布），手掌、足底较少受累。皮疹演变过程为：斑疹（红色，直径2-4mm）→丘疹（24小时内隆起）→疱疹（丘疹基础上形成薄壁水疱，周围有红晕，疱液初清后浑浊）→结痂（3-5天后水疱破溃或干燥结痂）。皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂“四世同堂”现象。黏膜常受累，表现为口腔、咽部、眼结膜、外阴等部位疱疹，易破溃形成浅溃疡。病程：典型病例病程约10-14天，结痂脱落后一般不留瘢痕（继发细菌感染者可遗留凹陷性瘢痕）。（二）非典型水痘多见于免疫功能低下者（如恶性肿瘤、器官移植术后、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂）、新生儿及未及时治疗的孕妇。1.大疱型水痘：疱疹直径＞1cm，疱液浑浊，可融合成大疱，易继发感染，愈合后瘢痕明显。2.出血型水痘：疱疹内有血性渗出，皮肤、黏膜可见瘀点、瘀斑，常伴内脏出血（如消化道、颅内出血），病情危重。3.坏疽型水痘：疱疹基底部组织坏死，形成黑色焦痂，周围皮肤红肿明显，可伴败血症、感染性休克。4.先天性水痘综合征：孕妇孕20周前感染VZV，胎儿可出现皮肤瘢痕、肢体发育不全（如短肢畸形）、眼部异常（白内障、脉络膜视网膜炎）、神经系统缺陷（小头畸形、智力障碍）等，发生率约0.4-2%。四、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞比例可升高；继发细菌感染时白细胞及中性粒细胞升高。2.病毒学检测：-核酸检测：实时荧光定量PCR检测疱疹液、咽拭子、脑脊液中VZVDNA，敏感性及特异性＞95%，为早期诊断金标准。-抗原检测：直接免疫荧光法（DFA）检测疱疹基底细胞涂片VZV抗原，1-2小时出结果，适用于基层医疗机构。-病毒分离：取疱疹液接种人胚肺成纤维细胞，观察细胞病变（CPE），阳性率约70%，但耗时5-10天，临床少用。3.血清学检测：-IgM抗体：感染后4-7天可检出，持续2-3个月，用于急性期诊断（需排除类风湿因子干扰）。-IgG抗体：感染后10-14天阳性，可终身存在；双份血清（间隔2周）IgG抗体滴度≥4倍升高可确诊。（二）影像学检查合并肺炎者胸部X线或CT可见双肺弥漫性斑片状阴影，以肺门周围及下肺野为主；合并脑炎者头颅MRI可显示脑实质内多发小片状T2加权高信号影。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准临床诊断：有明确水痘接触史（21天内接触水痘或带状疱疹患者），典型皮疹（向心性分布、分批出现、“四世同堂”）伴或不伴发热，可临床诊断。确诊诊断：临床诊断基础上，疱疹液/咽拭子VZVDNA阳性，或血清VZVIgM阳性，或双份血清IgG滴度≥4倍升高。（二）鉴别诊断1.丘疹性荨麻疹：多由虫咬或过敏引起，皮疹为红色风团样丘疹，顶端无疱疹，瘙痒明显，无发热及全身症状。2.手足口病：由肠道病毒（如EV71、CoxA16）引起，皮疹多见于手、足、口腔，为红色丘疹或疱疹（疱壁较厚），无向心性分布及分批出疹特点。3.脓疱疮：由金黄色葡萄球菌或链球菌感染引起，皮疹为脓疱，易破溃形成蜜黄色痂皮，多见于暴露部位（如面部、四肢），无发热及全身症状。4.带状疱疹：成人多见，皮疹沿单侧神经节段分布（呈带状），疼痛明显，无全身播散倾向（免疫功能低下者除外）。六、治疗原则与方案（一）一般治疗1.隔离：患者需隔离至所有疱疹结痂（通常出疹后7天），避免与易感者（尤其是孕妇、免疫功能低下者）接触。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓（可戴棉质手套）；疱疹未破时外用炉甘石洗剂（每日3-4次）止痒；疱疹破溃后用0.5%聚维酮碘溶液（碘伏）消毒，继发感染者外用莫匹罗星软膏（每日2-3次）。3.退热与补液：体温＞38.5℃或伴明显不适时，可口服对乙酰氨基酚（儿童10-15mg/kg/次，成人500-1000mg/次，每4-6小时1次，24小时≤4g）；避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）。鼓励多饮水，脱水者静脉补充0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液（按生理需要量计算）。（二）抗病毒治疗适用人群：①免疫功能正常但有中重度症状者（如成人、12岁以上青少年、发热＞39℃持续48小时以上）；②免疫功能低下者（无论症状轻重）；③孕妇（孕20周后感染）；④新生儿水痘（母亲分娩前5天至产后2天感染）。首选药物：阿昔洛韦（Aciclovir），为鸟嘌呤类似物，通过抑制VZVDNA聚合酶发挥作用。-剂量与疗程：-儿童：口服20mg/kg/次（最大剂量800mg/次），每日4次（q6h），疗程5-7天；重症或免疫功能低下儿童静脉给药，10-15mg/kg/次（最大剂量1000mg/次），每8小时1次（q8h），疗程7-10天。-成人及青少年（≥12岁）：口服800mg/次，每日5次（q4h，白天每4小时1次），疗程7天；重症或免疫功能低下者静脉给药，10mg/kg/次（最大剂量1000mg/次），q8h，疗程7-10天。替代药物：-伐昔洛韦（Valaciclovir）：阿昔洛韦前体药，生物利用度＞50%（阿昔洛韦约15-30%），适用于成人轻至中度患者，剂量1000mg/次，每日3次，疗程7天。-泛昔洛韦（Famciclovir）：用于成人及青少年，剂量500mg/次，每日3次，疗程7天（疗效与阿昔洛韦相当，安全性较好）。（三）并发症治疗1.皮肤继发细菌感染：常见病原体为金黄色葡萄球菌、链球菌，可口服头孢氨苄（儿童25-50mg/kg/d，分4次；成人250-500mg/次，每日4次）或阿奇霉素（儿童10mg/kg/d，每日1次，疗程3天；成人500mg/d，疗程3天）；感染严重（如蜂窝织炎、脓疱病）者静脉使用头孢呋辛（儿童50-100mg/kg/d，分3-4次；成人0.75-1.5g/次，每日3次）。2.水痘肺炎：多见于成人及免疫功能低下者，除抗病毒治疗（阿昔洛韦静脉给药）外，需氧疗（维持SpO₂≥95%），合并细菌感染者加用抗生素（参考痰培养结果）；重症者短期使用糖皮质激素（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d，疗程3-5天）。3.水痘脑炎：表现为头痛、呕吐、抽搐、意识障碍，需静脉给予阿昔洛韦（剂量同重症），颅内压增高者予20%甘露醇（0.5-1g/kg/次，每6-8小时1次）脱水，癫痫发作者用苯巴比妥（负荷量15-20mg/kg，维持量3-5mg/kg/d）控制。（四）特殊人群管理1.孕妇：孕20周前感染VZV，建议产科会诊评估胎儿风险（如超声检查胎儿结构、羊水穿刺检测VZVDNA）；孕20周后感染需尽早（出疹后24小时内）给予阿昔洛韦口服（800mg/次，每日5次，疗程7天），分娩前5天至产后2天感染的孕妇，新生儿需肌内注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）125U（≤10kg）或250U（＞10kg），并密切观察21天。2.新生儿水痘：母亲无水痘病史且新生儿出生后5-21天发病（通过胎盘获得的母传抗体不足），需静脉给予阿昔洛韦（10mg/kg/次，q8h，疗程10天），同时使用VZIG（250U，肌内注射）。3.免疫功能低下者：包括恶性肿瘤、HIV感染（CD4⁺T细胞＜200/μL）、器官移植术后等，无论症状轻重均需静脉给予阿昔洛韦（10-15mg/kg/次，q8h，疗程10天），并监测肝肾功能（阿昔洛韦主要经肾脏排泄，肾功能不全者需调整剂量：肌酐清除率＜10mL/min时，剂量减半或延长给药间隔至12小时）。七、预防措施（一）疫苗接种水痘减毒活疫苗（VarV）为预防水痘最有效措施，推荐2剂次接种程序：-第1剂：12-15月龄（最小年龄12月龄）；-第2剂：4-6岁（最小间隔12个月）；-未完成2剂次接种的青少年及成人（≥13岁），需接种2剂，间隔4-8周。禁忌证：对疫苗成分过敏者、严重免疫功能低下者（如白血病化疗期）、妊娠期女性（接种后3个月内避免怀孕）。（二）暴露后预防1.VZIG使用：暴露后10天内（最佳4天内）给予VZIG可降低发病率或减轻症状，适用于：①免疫功能低下者（无VZV抗体）；②孕妇（无VZV抗体）；③新生儿（母亲分娩前5天至产后2天感染）。剂量：125U/10kg（最大剂量625U），肌内注射。2.抗病毒药物预防：暴露后96小时内口服阿昔洛