急性卒中影像评估

演讲人：日期:急性卒中影像评估目录CATALOGUE01影像评估概述02常用影像技术03核心评估要素04评估工具与方法05临床决策支持06总结与展望PART01影像评估概述急性卒中定义与分类由于脑动脉阻塞导致局部脑组织缺血性坏死，占卒中类型的70%-80%，需通过影像明确梗死范围及血管病变程度。缺血性脑卒中包括脑实质出血和蛛网膜下腔出血，影像需鉴别出血部位、血肿体积及是否破入脑室系统。虽症状短暂但需影像排除梗死灶，弥散加权成像（DWI）可检测微小缺血病变。出血性脑卒中如静脉窦血栓形成或可逆性后部脑病综合征，需结合MRI静脉成像或灌注加权成像辅助诊断。特殊类型卒中01020403短暂性脑缺血发作（TIA）影像评估核心目标利用灌注成像确定缺血半暗带范围，为血管内治疗提供依据。评估可挽救脑组织识别血管病变预测出血转化风险通过CT/MRI快速区分缺血性与出血性卒中，指导溶栓或手术决策。CTA/MRA检测大血管闭塞或狭窄，如颈内动脉夹层或大脑中动脉M1段闭塞。评估缺血区微血管完整性及基线影像特征（如早期低密度范围）。明确卒中性质鉴别评估基本原则多模态影像联合应用对醒后卒中或时间窗不明患者，需结合DWI-FLAIR不匹配评估组织时钟。个体化方案制定根据患者年龄、基础病及卒中机制选择适宜检查（如房颤患者需加扫心脏CT）。"时间就是大脑"原则发病4.5小时内优先完成CT平扫排除出血，避免延误静脉溶栓时间窗。动态随访监测对重症患者24-48小时内复查CT/MRI，监测脑水肿进展或出血转化。PART02常用影像技术CT扫描基础应用快速排除出血性卒中CT扫描是急性卒中评估的首选工具，因其能快速识别脑出血（如脑实质出血或蛛网膜下腔出血），为后续治疗决策（如溶栓禁忌症判断）提供关键依据。01早期缺血性改变检测通过观察脑组织密度变化（如灰白质界限模糊、豆状核模糊征等），可提示超急性期脑梗死，但敏感性有限，需结合临床评估。02大面积梗死征象评估CT可显示中线移位、脑沟消失等占位效应，预测恶性水肿风险，指导去骨瓣减压等干预措施。03血管成像（CTP/CTA）基础CT平扫为后续CT灌注（CTP）和CT血管造影（CTA）提供定位参考，三者联合可全面评估缺血半暗带和血管闭塞部位。04DWI序列的核心价值弥散加权成像（DWI）对急性缺血性卒中高度敏感（发病数分钟内即可显示异常高信号），是诊断超急性期梗死的“金标准”。Flair序列的时间判定液体衰减反转恢复（Flair）序列可区分新旧梗死（急性期病灶呈高信号，慢性期伴脑脊液信号），辅助判断卒中发病时间窗。SWI对微出血的敏感性磁敏感加权成像（SWI）能检出脑微出血和静脉血栓，对溶栓或抗凝治疗的风险评估至关重要。MRA的无创血管评估磁共振血管成像（MRA）无需对比剂即可显示颅内大血管狭窄或闭塞，但空间分辨率低于CTA，可能低估远端分支病变。MRI关键序列辅助技术（CTA/MRA）CTA快速定位血管病变CT血管造影（CTA）通过三维重建清晰显示颅内外动脉狭窄、闭塞或夹层，尤其适用于大血管闭塞性卒中的机械取栓术前评估。MRA的无辐射优势MRA适用于肾功能不全或碘对比剂过敏患者，但其扫描时间较长，急性期患者可能因运动伪影影响图像质量。多模态影像融合技术结合CTA源图像与CTP数据，可量化缺血核心与半暗带体积，为血管内治疗提供精准靶区（如DEFUSE-3/DAWN研究标准）。动态MRA技术进展4D-MRA可实时观察血流动力学变化，辅助识别低灌注区域，但临床普及度仍受限。PART03核心评估要素缺血性与出血性鉴别CT平扫快速鉴别CT平扫是急性卒中首选的影像学检查方法，出血性卒中表现为高密度影，而缺血性卒中早期可能仅显示脑沟消失或灰白质分界模糊，需结合临床病史综合判断。030201MRI多序列联合应用DWI序列对缺血性卒中超早期（<6小时）敏感，表现为高信号；SWI或GRE序列可检测微出血或血肿，T2*低信号提示出血成分，两者结合可提高鉴别准确性。CTA排除血管病变CTA能快速显示血管闭塞（如大脑中动脉高密度征）或动脉瘤/血管畸形，辅助判断病因，同时为血管内治疗提供解剖学依据。DWI高信号伴ADC值降低（通常<600×10⁻⁶mm²/s）提示不可逆梗死核心，需定量测量体积以指导再灌注治疗决策，核心过大（>70ml）可能增加出血转化风险。梗塞核心识别DWI-ADC不匹配原则CBV（脑血容量）<2.0ml/100g或rCBV<30%对应梗塞核心，需结合MTT（平均通过时间）延长区域排除假阳性，自动化软件（如RAPID）可提高测量效率。CT灌注参数阈值神经元特异性烯醇化酶（NSE）或S100B蛋白升高与梗塞核心体积呈正相关，可作为影像学的补充评估手段。病理生理学标志物半暗带评估方法Tmax>6秒或MTT>145%提示缺血半暗带，需与梗塞核心区对比计算不匹配比例（不匹配比>1.8为血管内治疗适应症），注意避免颅骨伪影干扰后颅窝评估。CTP/DSC-PWI技术DWI-PWI不匹配（DWI异常体积/PWI异常体积<0.7）是半暗带经典定义，PWI采用T2*动态磁敏感对比增强技术，需关注伪影校正和阈值标准化问题。多模态MRI联合分析PET或MR氧代谢成像可定量半暗带组织氧代谢状态，OEF升高提示代偿性血流动力学障碍，但设备普及度低，多用于科研场景。氧摄取分数（OEF）成像PART04评估工具与方法早期缺血性卒中评估该评分体系广泛应用于溶栓治疗筛选，帮助医生快速判断患者是否适合静脉溶栓或血管内治疗，7分以下通常提示预后不良且需更积极干预。临床决策支持工具多模态影像整合现代ASPECTS评估可结合CT灌注或MRI-DWI序列，提高对小梗死灶的识别灵敏度，减少假阴性结果，尤其适用于超时间窗患者的治疗决策。ASPECTS（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）是一种基于CT平扫的评分系统，用于量化前循环缺血性卒中的早期梗死范围，通过10分制评估大脑中动脉供血区的缺血程度，分数越低提示梗死范围越大。ASPECTS评分体系RAPID软件分析自动化灌注成像处理RAPID软件通过AI算法自动分析CT/MR灌注数据，精准计算缺血核心体积（CBF<30%）与半暗带区（Tmax>6s），生成可视化灌注不匹配图谱，为血管再通治疗提供客观依据。时间窗扩展决策支持该软件可识别发病6-24小时内的醒后卒中患者中仍存在可挽救脑组织的病例，支持DAWN/DEFUSE-3研究标准的临床应用，使更多患者获得治疗机会。多中心数据标准化RAPID的云端处理平台可实现不同医疗机构间灌注数据的统一分析，消除人工测量差异，提升临床试验数据可比性及远程会诊效率。可视化量化技术三维血管重建技术基于CTA源的容积再现（VR）和最大密度投影（MIP）技术，可立体显示颅内血管闭塞位置、侧支循环代偿情况，辅助制定取栓手术路径规划。机器学习辅助分析深度学习算法可自动分割梗死灶、量化水肿体积增长趋势，预测恶性脑水肿风险，为去骨瓣减压术时机选择提供数据支持。动态血流动力学建模结合4D-CT/MRA技术，模拟血流动力学变化，预测血栓迁移风险及再通后高灌注综合征发生概率，优化围手术期血压管理策略。PART05临床决策支持时间窗限制静脉溶栓需在发病4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（尿激酶）完成评估，超窗患者需结合多模态影像评估缺血半暗带是否存在可挽救脑组织。禁忌症筛查需排除活动性出血、近期手术史、严重高血压（>185/110mmHg）及凝血功能障碍等绝对禁忌症，同时评估患者既往卒中史、血糖水平及神经功能缺损程度。影像学支持非增强CT排除颅内出血后，若存在早期缺血改变（如ASPECTS评分≥6分），可考虑溶栓；MRI-DWI/PWI不匹配区域大于20%时提示潜在获益。溶栓治疗适应症大血管闭塞确认通过CTA或MRA明确颈内动脉、大脑中动脉M1段或基底动脉闭塞，且临床症状与责任血管区域相符，NIHSS评分≥6分（前循环）或≥10分（后循环）。血管内治疗标准核心梗死体积评估CTP或DWI显示核心梗死体积<70ml，且缺血半暗带/核心梗死比≥1.8时，血管内治疗可显著改善预后。时间与侧支循环前循环发病24小时内需结合灌注影像评估，侧支循环分级（如ASITN/SIR≥2级）良好者即使超窗仍可能获益。CTP参数解读利用脑血流量（CBF）<30%定义核心梗死，Tmax>6秒界定低灌注区，通过自动化软件（如RAPID）计算不匹配体积以指导治疗决策。MRI多序列联合动态CTA评估多模态影像整合DWI高信号联合ADC值降低明确梗死核心，FLAIR阴性但DWI阳性提示发病<4.5小时，SWI可检测微出血灶以评估出血转化风险。延迟期侧支循环显影程度与患者功能预后密切相关，需结合原始图像与重建技术（如MIP）综合判断血管再通可能性。PART06总结与展望当前实践要点快速影像学评估流程急性脑卒中需在“时间窗”内完成CT或MRI检查，重点排除出血性卒中并评估缺血半暗带，采用ASPECTS评分或DWI-FLAIR不匹配技术指导溶栓/取栓决策。多模态影像联合应用结合CT灌注（CTP）、MR灌注（PWI）及血管成像（CTA/MRA）量化核心梗死区与可挽救组织，优化患者筛选标准，避免过度治疗。人工智能辅助诊断AI算法可自动分割梗死灶、计算灌注参数，缩短诊断时间并减少人为误差，目前已在部分中心实现临床部署。技术挑战解决小梗死灶检出难题高分辨率7TMRI及深度学习超分辨率重建技术可提升微小病灶（如腔隙性梗死）的检出率，弥补常规1.5T/3TMRI的局限性。灌注成像标准化建立跨厂商CTP/PWI后处理协议统一标准（如RAPID软件平台），解决不同设备间参数可比性差的临床痛点。开发运动校正算法（如基于深度学习的运动伪影抑制）和金属植入物兼容序列，改善卒中患者因躁动或植入物导致的图像质量下