肠梗阻急诊处理流程指引

肠梗阻急诊处理流程指引演讲人：日期:目

录CATALOGUE02影像学辅助确诊01初步评估与识别03分型处理原则04手术干预准备05围术期管理要点06出院与随访标准初步评估与识别01血压与心率监测评估呼吸频率是否增快（可能因疼痛或代谢性酸中毒）及血氧饱和度是否降低（警惕肠缺血或膈肌抬高导致的呼吸受限）。呼吸频率与氧饱和度体温与意识状态发热可能提示肠穿孔或感染性休克；意识模糊或烦躁常与电解质紊乱（如低钠血症）或毒素吸收相关，需紧急干预。立即测量患者血压和心率，低血压伴心动过速可能提示休克或严重脱水，需优先处理。肠梗阻患者因呕吐或体液丢失易出现循环不稳定，需动态监测。生命体征快速监测典型症状与体征确认持续性绞痛伴阵发性加剧是机械性肠梗阻典型表现；呕吐物性质（如粪样呕吐）可帮助判断梗阻部位（低位梗阻常见）。腹痛与呕吐特征不对称腹胀提示绞窄性肠梗阻；肠鸣音亢进（金属音）或消失（麻痹性梗阻）对鉴别诊断至关重要。腹胀与肠鸣音异常完全性肠梗阻患者通常无排便排气，但高位梗阻早期可能仍有少量排气，需结合其他症状综合判断。排便排气停止010203剧烈腹痛持续不缓解、腹膜刺激征（肌紧张、反跳痛）、血性腹腔穿刺液或乳酸升高＞4mmol/L，需立即手术探查。绞窄性肠梗阻高危标志皮肤弹性差、尿量＜0.5mL/kg/h、血钾＜3.5mmol/L或＞5.5mmol/L，提示需快速补液及纠正电解质失衡。脱水与电解质紊乱评估老年患者合并心肺疾病或糖尿病者，手术耐受性差，需多学科协作制定个体化方案。合并症风险分层紧急风险分级判定影像学辅助确诊02立位腹平片首选检查气液平面与肠袢扩张立位腹平片可直观显示肠梗阻特征性表现，如阶梯状气液平面、肠管扩张及肠袢固定，有助于判断梗阻部位（小肠或结肠）及程度（完全性或部分性）。禁忌症与局限性禁用于疑似肠穿孔或病情危重无法站立者，且对早期麻痹性肠梗阻或绞窄性肠梗阻敏感性较低。快速筛查与动态观察该检查操作简便、耗时短，适合急诊初步评估，并可重复拍摄以动态监测病情进展（如肠穿孔风险）。需注意假阴性可能（如低位梗阻或肠袢重叠干扰）。急诊CT扫描指征明确病因与并发症CT可高分辨率显示肠壁增厚、肿块、肠系膜血管栓塞等病因，同时识别肠缺血（如肠壁积气、门静脉气体）或穿孔（游离气体）等致命并发症。多平面重建优势通过冠状位、矢状位重建精准定位梗阻点，评估肠管血供（增强CT观察肠系膜血管灌注），为手术方案提供解剖学依据。适用人群推荐用于临床高度怀疑绞窄性梗阻、病因不明或腹平片结果不明确者，尤其老年合并基础疾病患者需快速决策时。实验室关键指标检测水电解质与酸碱平衡必查血钠、钾、氯及碳酸氢根，严重呕吐可致低氯低钾性碱中毒，而肠缺血时乳酸升高提示代谢性酸中毒，需紧急纠正以降低多器官衰竭风险。炎症与感染标志物白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白（CRP）升高提示肠壁炎症或坏死；降钙素原（PCT）显著增高需警惕肠源性脓毒症。肾功能与凝血功能血尿素氮（BUN）/肌酐比值升高反映脱水程度，D-二聚体异常增高可能合并肠系膜静脉血栓，需联合影像学进一步评估。分型处理原则03胃肠减压与禁食立即留置鼻胃管进行持续胃肠减压，减少肠腔内积气积液，降低肠壁压力，同时严格禁食禁水以避免加重梗阻。需监测减压液性状及引流量，评估治疗效果。抗生素预防性使用针对可能存在的肠道细菌易位，经验性覆盖革兰阴性菌及厌氧菌（如三代头孢+甲硝唑），降低感染风险。动态影像学评估每12-24小时复查腹部X线平片或CT，观察肠管扩张程度、气液平面变化，若48小时内无缓解需考虑手术干预。液体复苏与电解质平衡快速建立静脉通道补充晶体液（如生理盐水、乳酸林格液），纠正脱水及低血容量状态。定期监测血钾、钠、氯及酸碱平衡，尤其警惕低钾血症诱发肠麻痹。单纯性梗阻保守治疗绞窄性梗阻紧急手术快速术前准备完善急诊血常规、凝血功能、交叉配血，30分钟内完成术前谈话。优先选择全身麻醉，备血浆及红细胞悬液以应对术中失血。01手术方式选择根据坏死肠段范围行肠切除吻合术（无弥漫性腹膜炎）或肠造瘘术（全身状态差、污染严重）。术中需彻底探查全肠道，避免遗漏多发性梗阻点。腹腔冲洗与引流大量温生理盐水冲洗腹腔至无浑浊渗液，留置双腔引流管于盆腔及膈下，术后持续负压吸引。术后ICU监护重点监测乳酸、尿量及中心静脉压，警惕脓毒症及多器官功能障碍综合征（MODS）发生。020304原发病控制如重症胰腺炎需抑制胰酶分泌（生长抑素）、腹腔感染需引流脓肿、低钾血症需静脉补钾（浓度≤0.3%）。合并脓毒症者按SSC指南进行集束化治疗。促胃肠动力药物应用新斯的明（0.5mg肌注）或红霉素（3mg/kg静滴）刺激肠蠕动，禁用阿片类镇痛药以免加重肠麻痹。营养支持策略早期启动肠外营养（TPN），待肛门排气后逐步过渡至短肽型肠内营养制剂，维持热卡35-40kcal/kg/d。物理疗法辅助每日2次腹部按摩（顺时针方向）及床上翻身活动，必要时采用针灸足三里穴促进肠功能恢复。麻痹性梗阻病因治疗01020304手术干预准备04手术指征快速判定出现持续性腹痛、腹膜刺激征、发热、白细胞升高或酸中毒时，提示肠缺血坏死，需紧急手术干预。影像学发现肠壁增厚、肠系膜血管闭塞或游离气体可辅助诊断。绞窄性肠梗阻征象01CT显示“咖啡豆征”或“鸟嘴征”时，提示肠袢两端闭合，易发生穿孔，需限期手术。闭袢性肠梗阻03患者呕吐频繁、肛门停止排气排便、腹部X线显示多个气液平面或结肠无气体，保守治疗无效时需手术解除梗阻。完全性机械性梗阻02如患者合并心肺功能不全、电解质紊乱进行性加重，需权衡手术风险后尽早干预。合并基础疾病恶化04术前优化方案实施液体复苏与电解质纠正快速建立静脉通道，补充晶体液及胶体液，纠正低钾、低钠及代谢性酸中毒，监测中心静脉压指导补液。胃肠减压与抗生素应用留置鼻胃管持续减压，降低肠腔内压力；经验性使用覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的广谱抗生素（如头孢三代+甲硝唑）。血流动力学支持对休克患者使用血管活性药物维持平均动脉压>65mmHg，必要时转入ICU进行高级生命支持。营养评估与血栓预防术前评估营养风险指数（NRS），给予肠外营养支持；皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓。多学科团队协作麻醉科需评估患者ASA分级，制定个体化麻醉方案（如硬膜外联合全麻），术中监测血气及乳酸水平。外科与麻醉科联合评估术后转入ICU进行循环呼吸支持，实施ERAS（加速康复外科）策略，包括早期肠内营养及镇痛优化。重症医学科术后管理术中冰冻病理明确肠管坏死范围；术后影像复查评估吻合口瘘或残余梗阻。影像科与病理科协同诊断010302制定阶段性肠内营养计划，逐步过渡至口服饮食；康复科指导呼吸训练及早期下床活动预防肺部感染。营养科与康复科介入04围术期管理要点05采用间歇性低负压吸引（压力维持在50-80mmHg），避免持续高负压导致黏膜损伤，每2小时检查引流管通畅性并记录引流液性状（血性、胆汁性或粪渣样）。胃肠减压持续维护负压吸引装置规范操作每小时记录引流量，若超过500ml/24h需补充等渗盐水及氯化钾，防止低氯低钾性碱中毒；出现咖啡样引流液时警惕应激性溃疡。引流液量与电解质监测患者取半卧位减少膈肌压迫，每日两次口腔护理预防感染，固定鼻胃管时避免压迫鼻翼导致坏死。体位与管道护理动态容量评估通过CVP（中心静脉压）、尿量（目标≥0.5ml/kg/h）及乳酸水平（维持<2mmol/L）综合判断，晶体液与胶体液按3:1比例输注，避免容量超负荷引发急性肺水肿。液体复苏精准管理电解质紊乱纠正低钠血症（血清钠<135mmol/L）时限制自由水摄入并补充3%高渗盐水；代谢性酸中毒（pH<7.35）予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注，30分钟后复查血气。血流动力学监测持续有创动脉血压监测，MAP（平均动脉压）维持≥65mmHg，合并感染性休克时加用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）。并发症预防监控肠缺血坏死预警每小时评估腹痛程度、腹膜刺激征及肠鸣音，CT检查发现肠壁积气或门静脉气体时需紧急剖腹探查。深静脉血栓预防术前12小时至术后3天皮下注射低分子肝素（如依诺肝素40mgqd），联合间歇性气囊加压装置（IPC）治疗，D-二聚体>5mg/L时行下肢静脉超声排查。腹腔感染防控术后48小时内每6小时监测体温及WBC，若出现高热（>38.5℃）伴寒战，立即行血培养并升级抗生素至碳青霉烯类（如美罗培南1gq8h）。出院与随访标准06恢复进程评估指标肠功能恢复监测通过听诊肠鸣音、观察排气排便情况评估肠道蠕动功能是否恢复正常，若24小时内出现规律肠鸣音（3-5次/分钟）且自主排气，提示肠道通畅性恢复。影像学复查结果出院前需复查腹部X线或CT，确认肠管扩张消失、液气平面消退，无机械性梗阻征象，确保结构性病因已解除。实验室指标达标血常规（白细胞计数正常）、电解质（钾、钠、氯等纠正至正常范围）及肝肾功能无显著异常，排除感染或代谢紊乱风险。症状缓解程度患者无持续性腹痛、呕吐、腹胀，且能耐受经口流质饮食，生命体征稳定（体温<37.5℃，心率<100次/分）。饮食进阶管理方案术后或梗阻解除后24-48小时给予清流质（如米汤、藕粉），每日分6-8次少量摄入，每次≤100ml，避免高糖或产气食物刺激肠黏膜。第一阶段（流质饮食）持续3-5天，引入稀粥、烂面条、蒸蛋等低渣食物，逐步增加蛋白质摄入（如鱼肉泥），禁止粗纤维蔬菜、豆类及乳制品。出院后1个月内避免辛辣、油炸及高脂食物，建议少食多餐（每日5-6次），合并肠粘连史者需终身控制粗纤维摄入量。第二阶段（低纤维半流质）1-2周后过渡至软烂米饭、去皮熟水果等，需充分咀嚼，每日监测腹胀及排便情况，若出现不适需退回上一阶段。第三阶段（软食过渡）01020403长期饮食调整指导患者及家属识别复发早期表现，如突发剧烈腹痛伴呕吐、停止排气排便超过12小时、腹部膨隆