不同阶段压疮的护理要点

不同阶段压疮的护理要点第一章什么是压疮?压疮,也称为压力性损伤,是由于持续压力及剪切力导致皮肤及深层组织局部损伤的一种常见并发症。这种损伤通常发生在骨骼突出部位,如骶骨、足跟、髋部、肘部等容易受压的区域。压疮不仅严重影响患者的生活质量,造成疼痛和不适,还会显著增加医疗负担,延长住院时间。更重要的是,压疮可能引发感染、败血症等严重并发症,威胁患者生命安全。压疮的高危人群长期卧床者行动受限、无法自主翻身的患者,局部组织长时间受压,血液循环受阻老年患者皮肤弹性下降、脆弱,营养状况差,皮下脂肪减少,更易发生压疮慢性病患者糖尿病、神经损伤患者感觉迟钝,微循环障碍,伤口愈合能力下降特殊医疗患者使用矫形器械、长时间手术患者,局部持续受压或摩擦力增加压疮的发病机制持续压力局部微循环障碍,血流受阻,组织缺血缺氧组织坏死缺血缺氧引发细胞代谢障碍,组织逐渐坏死机械损伤摩擦力和剪切力加重皮肤损伤,破坏表皮结构感染恶化局部潮湿和细菌感染促进病情快速恶化压疮的分期分类国际NPUAP/EPUAP标准01Ⅰ期:不褪色红斑皮肤完整,出现不褪色红斑,可能伴有温度和硬度变化02Ⅱ期:部分皮层缺损真皮暴露,水疱或浅表溃疡,伤口呈粉红色或红色03Ⅲ期:全层皮肤缺损脂肪组织暴露,可能有腐肉,但无肌肉骨骼暴露04Ⅳ期:深层组织缺损肌肉、肌腱或骨骼暴露,常见腐肉、焦痂和窦道05不可分期:焦痂覆盖伤口被焦痂或腐肉覆盖,深度无法准确判断06深部组织损伤期皮肤完整但深层组织受损,呈紫色或栗色改变压疮分期视觉图解上图展示了骶骨部位不同分期压疮的典型表现。从Ⅰ期的红斑到Ⅳ期的深层组织缺损,损伤程度逐渐加重。准确识别压疮分期是制定科学护理方案的基础。第二章Ⅰ期压疮护理要点Ⅰ期压疮特点与识别主要特征皮肤完整,但局部出现红斑按压不褪色是关键诊断标志可能伴有疼痛、灼热感局部温度升高或降低皮肤硬度发生改变识别要点深色皮肤患者的Ⅰ期压疮表现可能不同于浅色皮肤,红斑不明显,需要通过触诊感知温度、硬度变化,以及观察患者的疼痛反应来综合判断。此阶段是预防压疮恶化的黄金时期,及时干预可完全逆转。Ⅰ期护理重点1减压是核心立即解除受压区域的压力,避免持续受压导致损伤加重2定时翻身建议每2小时变换体位,夜间也不可忽视,确保压力重新分布3使用减压设备气垫床、泡沫垫、凝胶垫等保护骨突部位,分散压力4皮肤护理保持皮肤清洁干燥,使用温和清洁剂,避免潮湿和刺激5动态监测每班次评估皮肤变化,详细记录红斑范围、温度、硬度等指标关键提示:Ⅰ期压疮完全可以通过及时干预而痊愈,护理人员应将预防重点放在这一阶段,避免发展为更严重的分期。Ⅰ期护理常见误区❌误区一认为无伤口就无需护理Ⅰ期虽然皮肤完整,但深层组织已开始受损,必须积极干预❌误区二忽视细微变化局部温度升高、硬度改变都是重要信号,不可仅凭视觉判断❌误区三翻身不规范翻身频率不足或姿势不当,反而可能加重剪切力造成新的损伤避免这些误区,严格执行护理规范,才能有效防止压疮进展。护理人员应接受系统培训,掌握正确的评估和护理技能。第三章Ⅱ期压疮护理要点Ⅱ期压疮特点临床表现部分皮层缺损,真皮层暴露伤口湿润,呈粉红色或红色可能有完整或破损的浆液性水疱伤口床无腐肉和瘀伤周围皮肤可能有浸渍或红肿Ⅱ期压疮标志着皮肤屏障功能的破坏,需要积极的伤口管理来促进愈合,防止感染。此时若处理不当,极易发展为Ⅲ期甚至Ⅳ期。Ⅱ期护理重点1伤口清洁使用无菌生理盐水轻柔清洗伤口,去除渗液和污染物。避免使用双氧水、碘伏等刺激性消毒剂,以免损伤新生组织。清洗时动作要轻柔,避免机械性损伤。2敷料选择干净伤口:使用水胶体敷料保持湿润愈合环境,促进上皮化渗出较多:选用泡沫敷料吸收渗液,保持伤口干爽敷料更换:根据渗液量决定,一般3-7天更换一次3皮肤保护保护伤口周围皮肤,防止渗液浸渍。使用皮肤保护膜或氧化锌软膏形成保护屏障。及时更换污染的敷料和床单,保持局部清洁干燥。4持续减压继续执行Ⅰ期的减压措施,定时翻身,使用减压设备。避免摩擦和剪切力,搬运患者时要抬起而不是拖拽。5营养支持加强营养,摄入高蛋白、高维生素食物,促进伤口愈合。必要时补充蛋白粉、维生素C、锌等营养素。Ⅱ期护理注意事项水疱处理直径≤1cm的小水疱可保留完整表皮作为天然保护层。直径>1cm的大水疱需在严格无菌操作下用注射器抽吸疱液,保留疱皮,外敷无菌敷料。消毒剂选择避免使用酒精、碘伏、双氧水等刺激性消毒剂直接接触伤口,这些消毒剂会延缓愈合,损伤新生肉芽组织。动态评估每次换药时评估伤口大小、深度、渗液量、周围皮肤状况。如发现伤口扩大、渗液增多、出现脓性分泌物等恶化迹象,立即报告医生调整治疗方案。第四章Ⅲ期压疮护理要点Ⅲ期压疮特点损伤特征全层皮肤缺损,脂肪组织暴露可见伤口可能有黄色或黑色腐肉、焦痂可能出现潜行(皮下组织剥离)或窦道无肌肉、肌腱或骨骼暴露伤口深度因部位而异,脂肪层厚度不同护理挑战Ⅲ期压疮伤口深度大,护理难度显著增加。坏死组织的存在为细菌提供了良好的培养基,感染风险极高。伤口愈合时间长,需要耐心和精心的护理。Ⅲ期护理重点彻底清创去除坏死组织是促进愈合的关键。根据坏死组织类型选择清创方法:外科清创:由医生进行,快速去除大量坏死组织自溶性清创:使用水凝胶等敷料促进坏死组织自然溶解机械性清创:湿敷干揭等方法,需谨慎操作避免损伤健康组织科学选择敷料无感染浅Ⅲ期:水胶体敷料维持湿润环境渗出较多:泡沫敷料吸收渗液,减少更换频率腐肉较多:亲水纤维、藻酸盐敷料或水凝胶促进自溶清创窦道处理:使用填充引流敷料(如优拓)松松填塞,促进从底部愈合严格无菌操作所有操作必须遵循无菌技术,戴无菌手套,使用无菌器械和敷料。换药前后洗手,一人一用一消毒,防止交叉感染。强化营养支持Ⅲ期压疮消耗大量营养物质。患者需摄入高蛋白(1.2-1.5g/kg/天)、高热量饮食,补充维生素A、C、E和锌、铁等微量元素,促进组织修复。系统减压管理定时翻身(每2小时),使用高级减压设备(如交替充气床垫),保护其他高危部位,防止新压疮形成。Ⅲ期护理挑战与应对伤口深度大Ⅲ期伤口涉及脂肪层,护理难度高。需要精确评估伤口尺寸、深度,使用标准化测量工具(如伤口测量尺),定期拍照记录,便于比较愈合进度。感染风险高密切观察感染征象:伤口周围红肿加重、脓性分泌物、恶臭、发热等。一旦发现感染迹象,立即送检分泌物培养,根据药敏结果使用抗生素,局部使用抗菌敷料。疼痛管理Ⅲ期压疮常伴有明显疼痛,影响患者生活质量。换药前30分钟给予镇痛药物,操作时动作轻柔,选择低粘附性敷料减少更换时的疼痛,必要时使用含利多卡因的敷料。第五章Ⅳ期压疮护理要点Ⅳ期压疮特点损伤程度最严重全层皮肤及深层组织缺损,肌肉、肌腱甚至骨骼暴露可见。这是压疮最严重的阶段,组织破坏广泛而深入。复杂伤口结构常见大量腐肉、焦痂,伴有窦道和潜行。窦道可深达骨骼,潜行使伤口实际范围远大于表面所见。感染风险极高骨髓炎、脓毒血症等严重并发症风险显著增加。细菌可通过暴露的骨骼侵入血液循环,危及生命。愈合周期长Ⅳ期压疮愈合通常需要数月甚至更长时间,部分患者可能需要手术治疗(如皮瓣移植)才能愈合。Ⅳ期护理重点1多学科协作Ⅳ期压疮治疗需要医生、护士、营养师、康复师等多学科团队合作。医生主导外科清创、手术治疗决策,护士负责日常伤口护理,营养师制定营养方案,康复师指导功能锻炼。2敷料选择策略抗菌敷料:银离子敷料、碘敷料控制感染,减少细菌负荷湿润愈合敷料:水凝胶、泡沫敷料保持适宜湿度,促进肉芽生长负压伤口治疗(NPWT):适用于部分Ⅳ期压疮,促进血液循环,加速愈合3严格感染控制换药必须遵循严格无菌技术,操作前后手卫生,使用无菌器械和敷料。定期送检伤口分泌物培养,根据药敏结果调整抗生素方案。监测全身感染指标(体温、白细胞、C反应蛋白)。4疼痛管理Ⅳ期压疮疼痛剧烈,需要规律使用镇痛药物,包括口服或静脉给药。换药前给予速效镇痛药,必要时使用阿片类药物。同时关注患者心理状态,提供心理支持。5全面营养支持Ⅳ期压疮患者营养消耗极大。提供高蛋白(1.5-2.0g/kg/天)、高热量(30-35kcal/kg/天)饮食。补充维生素C(500-1000mg/天)、锌(15-20mg/天)、精氨酸等促进愈合的营养素。必要时肠内或肠外营养支持。6高级减压设备使用气垫床、翻身床等高端减压设备,持续减压。每2小时翻身一次,30度侧卧位,避免直接压迫伤口。保护其他骨突部位,防止新压疮发生。Ⅳ期护理关键注意事项全身感染监测密切监测全身感染迹象:体温:发热(>38℃)或体温过低(<36℃)局部症状:伤口周围红肿扩大、脓性分泌物增多、恶臭全身症状:寒战、心率加快、血压下降、意识改变实验室指标:白细胞升高、C反应蛋白升高、降钙素原阳性一旦发现感染征象,立即报告医生,启动感染控制措施,必要时调整抗生素方案。治疗方案调整根据伤口愈合情况及时调整治疗方案:伤口无改善或恶化:重新评估清创是否彻底、敷料是否合适、减压是否到位肉芽组织生长缓慢:加强营养支持,考虑使用生长因子敷料持续感染:送检培养,调整抗生素,考虑局部抗菌治疗心理支持Ⅳ期压疮治疗周期长,患者易出现焦虑、抑郁、绝望等负面情绪。护理人员应给予耐心倾听、鼓励,讲解治疗进展,增强患者信心。必要时请心理咨询师介入。第六章不可分期及深部组织损伤期护理不可分期压疮特点伤口被腐肉或焦痂完全覆盖,无法看到伤口底部,深度无法准确判断。焦痂可能是黄色、棕褐色、灰色或黑色,质地坚硬或柔软。护理原则需要综合评估患者整体情况,谨慎处理焦痂:稳定干燥的焦痂:可暂时保留作为天然屏障,防止感染,定期观察不稳定的焦痂:周围有渗液、红肿、波动感,提示下方感染,需要清创清创后重新分期:去除焦痂后,根据暴露的组织层次重新判断为Ⅲ期或Ⅳ期注意:避免盲目清创,足跟部稳定干燥的黑色焦痂应保留,因为足跟血供差,清创后难以愈合。深部组织损伤期(DTI)DTI特征皮肤完整但深层组织受损,皮肤呈紫色、栗色或血泡样改变。触诊有疼痛、硬结、温度异常(过热或过冷)。快速进展风险DTI可能在24-48小时内迅速恶化为Ⅲ期或Ⅳ期压疮。即使采取减压措施,深层损伤可能继续发展,最终皮肤破溃。护理重点立即减压是关键,完全避免该部位受压。每小时评估皮肤变化,记录颜色、大小、温度。加强营养支持,监测全身状况。做好患者和家属教育,说明可能的病程进展。综合护理原则预防感染保持伤口清洁,换药严格无菌操作,合理使用抗菌敷料促进愈合科学选择敷料,强化营养支持,系统减压管理减少损伤避免摩擦剪切力,保护周围皮肤,防止新压疮发生记录评估定期评估伤口变化,详细记录护理措施和效果,便于调整方案教育支持患者和家属教育,心理支持,提高依从性多学科协作医护营养康复团队合作,制定个性化治疗方案这些原则贯穿于所有分期压疮的护理过程,是提高护理质量、促进伤口愈合的基础。护理人员应根据患者具体情况,灵活应用这些原则,制定个性化护理方案。压疮预防关键措施"预防胜于治疗"——压疮完全可以通过科学预防避免发生1风险评估入院时使用Braden量表等工具评估压疮风险,识别高危患者,制定预防计划2定时翻身每2小时变换体位,避免长时间受压。使用30度侧卧位,减少骶骨压力3减压设备使用气垫床、泡沫垫、凝胶垫等分散压力。选择合适的轮椅坐垫和床垫4皮肤护理保持清洁干燥,及时清理大小便。使用温和清洁剂,涂抹保湿霜保护皮肤屏障5营养支持均衡饮食,补充蛋白质和维生素。监测体重和营养指标,必要时营养补充6教育培训对患者、家属、护理人员进行压疮预防知识培训,提高预防意识护理人员与家庭护理建议专业护理人员系统学习压疮分期知识和护理技能掌握无菌技术和伤口评估方法参加继续教育,了解最新护理进展做好护理记录,规范交接班与团队协作,共同制定护理方案家庭照护者接受换药、翻身技巧培训学会识别压疮早期征象掌握皮肤清洁和保湿方法了解营养支持重要性定期评估患者状况,及时就医心理支持理解患者的焦虑、抑郁情绪耐心倾听,给予鼓励和安慰讲解治疗进展,增强信心创造舒适的康复环境必要时寻求专业心理咨询重要提示:及时就医是关键。当家庭护理发现伤口恶化、感染征象或患者全身状况变差时,必须立即就医,配合医