医保结算员基础理论考试题含答案

2026年医保结算员基础理论考试题含答案一、单选题（每题2分，共20题）1.医保结算员的主要职责不包括以下哪项？A.核对医疗服务项目的合规性B.处理参保人员的报销申请C.制定医保基金使用政策D.审核医疗费用清单的真实性2.以下哪种情况不属于医保报销范围？A.急诊抢救费用B.住院期间的基本治疗费用C.未经医保部门批准的药品费用D.门诊慢性病用药费用3.医保结算中，“起付线”指的是什么？A.参保人每年需自付的最高金额B.医保基金支付的上限C.参保人首次就医需自付的最低金额D.医保报销的扣除比例4.根据我国现行医保政策，职工医保个人账户资金主要来源于哪里？A.医保基金统筹支付部分B.企业缴纳的医保费用C.个人缴纳的医保费用D.政府补贴资金5.医保结算时，以下哪种结算方式不属于“按项目付费”？A.按病种付费B.按人头付费C.按床日付费D.按服务单元付费6.医保结算员在审核医疗费用时，发现某项医疗服务项目存在重复收费，应如何处理？A.直接批准报销B.要求医疗机构重新提交申请C.暂缓报销并通知医疗机构核查D.忽略该问题继续结算7.医保政策规定，以下哪种药品属于“乙类药品”？A.必须由医保基金全额支付的非处方药B.参保人需全额自付的药品C.参保人需自付一定比例费用的药品D.不在医保目录内的药品8.医保结算中，“封顶线”指的是什么？A.医保基金支付的最高限额B.参保人每年需自付的最低金额C.医疗机构收费的最高标准D.医保报销的扣除比例9.医保结算员在审核住院费用时，发现某项检查费用明显超出正常范围，应如何处理？A.直接批准报销B.要求患者提供额外证明C.暂缓报销并通知医疗机构核查D.减少报销金额继续结算10.医保结算中，以下哪种情况会导致报销比例降低？A.参保人使用医保个人账户支付部分费用B.医疗机构使用医保定点协议药品C.参保人在非定点医疗机构就医D.医疗费用符合医保报销标准二、多选题（每题3分，共10题）1.医保结算员的主要工作内容包括哪些？A.核对医疗服务项目的合规性B.处理参保人员的报销申请C.计算医疗费用报销金额D.制定医保基金使用政策2.以下哪些属于医保报销范围的基本医疗服务项目？A.住院治疗费用B.门诊慢性病用药C.未经医保部门批准的诊疗项目D.急诊抢救费用3.医保结算中，“按病种付费”的适用范围包括哪些？A.住院治疗B.门诊治疗C.特定慢性病D.急诊抢救4.医保结算员在审核医疗费用时，需要注意哪些事项？A.医疗服务项目的合规性B.医疗费用清单的真实性C.参保人的身份信息D.医疗机构的收费标准5.医保政策规定，以下哪些药品属于“甲类药品”？A.必须由医保基金全额支付的非处方药B.参保人需全额自付的药品C.参保人需自付一定比例费用的药品D.不在医保目录内的药品6.医保结算中，以下哪些情况会导致报销比例降低？A.参保人使用医保个人账户支付部分费用B.医疗机构使用非医保定点药品C.参保人在非定点医疗机构就医D.医疗费用超出起付线但未达到封顶线7.医保结算员在审核住院费用时，发现以下哪些问题需要重点核查？A.重复收费B.超范围收费C.超标准收费D.虚假费用8.医保结算中，以下哪些结算方式属于“按人头付费”？A.基层医疗机构门诊费用B.住院治疗费用C.慢性病长期用药D.急诊抢救费用9.医保政策规定，以下哪些情况属于医保基金不予支付的范围？A.未经医保部门批准的诊疗项目B.非医保定点医疗机构的费用C.参保人自费药品费用D.医疗机构违规收费10.医保结算员在处理报销申请时，需要注意哪些法律依据？A.《医疗保障基金使用监督管理条例》B.《医疗机构管理条例》C.《药品管理法》D.《社会保险法》三、判断题（每题2分，共10题）1.医保结算员有权直接修改医疗费用清单中的项目。（×）2.医保报销的起付线是指参保人每年需自付的最高金额。（×）3.医保结算中，“按病种付费”适用于所有住院治疗。（×）4.医保个人账户资金可以用于支付非定点医疗机构的费用。（×）5.医保报销的封顶线是指医保基金支付的最高限额。（√）6.医保结算员在审核费用时，发现重复收费可以直接批准报销。（×）7.医保目录内的药品都属于甲类药品。（×）8.医保结算中，按人头付费主要适用于基层医疗机构。（√）9.医保基金不予支付未经医保部门批准的诊疗项目费用。（√）10.医保结算员在处理报销申请时，只需核对费用清单的真实性。（×）四、简答题（每题5分，共4题）1.简述医保结算员的主要职责。答：医保结算员的主要职责包括：核对医疗服务项目的合规性、审核医疗费用清单的真实性、计算医疗费用报销金额、处理参保人员的报销申请、解答参保人的医保政策咨询等。2.医保结算中，如何区分“甲类药品”和“乙类药品”？答：甲类药品是指必须由医保基金全额支付的非处方药，报销比例较高；乙类药品是指参保人需自付一定比例费用的药品，报销比例相对较低。3.医保结算中，哪些情况会导致报销比例降低？答：以下情况会导致报销比例降低：参保人在非定点医疗机构就医、使用非医保定点药品、医疗费用超出起付线但未达到封顶线、未经医保部门批准的诊疗项目等。4.医保结算员在审核费用时，需要注意哪些关键点？答：医保结算员在审核费用时，需要注意以下关键点：医疗服务项目的合规性、医疗费用清单的真实性、参保人的身份信息、医疗机构的收费标准等。五、论述题（10分，共1题）结合实际案例，论述医保结算员在审核医疗费用时应如何防范医保基金滥用。答：医保结算员在审核医疗费用时，应重点关注以下方面以防范医保基金滥用：1.核对医疗服务项目的合规性：确保医疗项目符合医保政策规定，避免重复收费或超范围收费。例如，某患者多次住院，结算员发现同一项检查费用在多次住院中均出现，应要求医疗机构提供合理解释，防止虚增费用。2.审核医疗费用清单的真实性：检查费用清单中的药品、检查项目是否与病历记录一致，避免虚假费用。例如，某患者报销门诊费用时，结算员发现清单中存在未经医保部门批准的药品，应暂缓报销并通知医疗机构核查。3.关注报销比例和封顶线：确保医疗费用符合医保报销标准，避免超封顶线报销。例如，某患者住院费用较高，结算员发现超出医保报销上限，应按规定计算报销金额，防止过度报销。4.加强政策宣传和咨询：向参保人普及医保政策，避免因政策不熟悉导致违规报销。例如，某参保人因不了解慢性病用药政策，使用非医保定点药品，结算员应耐心解释政策，引导其使用合规药品。通过以上措施，可以有效防范医保基金滥用，确保医保基金安全高效使用。答案及解析一、单选题1.C（医保结算员不负责制定政策）2.C（未经医保部门批准的药品费用不属于报销范围）3.C（起付线是首次就医需自付的最低金额）4.C（个人账户资金来源于个人缴纳的医保费用）5.A（按病种付费不属于按项目付费）6.C（重复收费需暂缓报销并核查）7.C（乙类药品需自付一定比例费用）8.A（封顶线是医保基金支付的最高限额）9.C（异常费用需暂缓报销并核查）10.C（非定点医疗机构报销比例降低）二、多选题1.ABC（医保结算员负责核对项目、处理申请、计算报销）2.ABD（门诊慢性病用药不属于报销范围）3.ABC（按病种付费适用于住院、慢性病、特定病种）4.ABCD（需核对项目、费用、身份、收费标准）5.A（甲类药品是全额报销的非处方药）6.BCD（非定点药品、非定点就医、费用超限均降低报销比例）7.ABCD（重复收费、超范围、超标准、虚假费用需核查）8.AC（按人头付费适用于基层门诊和慢性病用药）9.ABCD（未经批准、非定点、自费、违规收费均不予支付）10.ABD（法律依据包括基金使用条例、医疗机构条例、药品管理法）三、判断题1.×（结算员无权修改费用清单）2.×（起付线是首次就医自付最低金额）3.×（按病种付费不适用于所有住院）4.×（个人账户资金仅限定点医疗机构）5.√（封顶线是医保基金支付上限）6.×（重复收费需核查）7.×（乙类药品需自付一定比例）8.√（按人头付费主要适用于基层）9.√（违规诊疗项目不予支付）10.×（还需核对政策合规性）四、简答题1.医保结算员的主要职责包括：核对医疗服务项目的合规性、审核医疗费用清单的真实性、计算医疗费用报销金额、处理参保人员的报销申请、解答参保人的医保政策咨询等。2.甲类药品是必须由医保基金全额支付的非处方药，报销比例较高；乙类药品是参保人需自付一定比例费用的药品，报销比例相对较低。3.以下情况会导致报销比例降低：参保人在非定点医疗机构就医、使用非医保定点药品、医疗费用超出起付线但未达到封顶线、未经医保部门批准的诊疗项目等。4.医保结