2025年中风优势病种诊疗方案(修改版)

2025年中风优势病种诊疗方案(修改版)一、诊断标准（一）西医诊断标准（参照《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2023》《中国脑出血诊疗指南2022》）1.缺血性中风：急性起病，出现局灶性神经功能缺损症状（如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、意识障碍等），症状持续≥24小时或经影像学证实存在责任病灶；头颅CT排除出血，MRI-DWI显示急性梗死灶；符合世界卫生组织（WHO）卒中定义。2.出血性中风：突发头痛、呕吐、意识障碍或局灶性神经功能缺损；头颅CT显示脑实质内高密度出血灶；或腰椎穿刺见均匀血性脑脊液（需排除穿刺损伤）。（二）中医诊断标准（参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》2020修订版）主症：半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木；次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、意识障碍。急性起病，病位在脑，多有诱因（如情志过激、劳倦过度、饮食不节等）。具备主症2项以上，或主症1项加次症2项，结合舌象（舌强、舌歪、舌红或紫暗、苔腻等）、脉象（弦、滑、细涩等）即可诊断。（三）分期与分型1.分期：-急性期：发病2周内（出血性中风可延长至3周），以神昏、窍闭、痰热、肝风等标实证为主。-恢复期：发病2周～6个月，邪势渐衰，正虚显露（气虚、阴虚为主），兼余邪（痰、瘀）未清。-后遗症期：发病6个月后，以正气亏虚（气、血、阴、阳不足）为主，伴痰瘀胶结，功能障碍固定。2.中医证型：-急性期：肝阳暴亢证（头痛目眩，面红目赤，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数）、风痰瘀阻证（头晕目眩，痰多而黏，舌暗苔腻，脉弦滑）、痰热腑实证（腹胀便秘，咯痰黄稠，舌红苔黄腻，脉弦滑数）、闭证（阳闭：神昏，面赤身热，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑数；阴闭：神昏，面白唇暗，静卧不烦，苔白腻，脉沉滑缓）、脱证（昏愦不知，目合口开，手撒肢冷，二便自遗，脉细弱或沉微）。-恢复期/后遗症期：气虚血瘀证（神疲乏力，面色㿠白，舌淡暗苔薄白，脉细涩）、阴虚风动证（手足心热，咽干口燥，舌红少苔，脉弦细数）、风痰阻络证（肢体麻木，言语不利，苔白腻，脉弦滑）。二、治疗原则遵循“急则治其标，缓则治其本”“中西医协同、分期辨证”原则。急性期以挽救生命、控制病情进展为核心，重点处理脑水肿、颅内高压、感染等并发症；恢复期以促进神经功能恢复、降低致残率为目标，结合康复训练与中医调理；后遗症期以改善生活质量、预防复发为重点，强调长期管理与功能代偿。三、具体治疗方案（一）急性期治疗（发病2周内）1.西医急救与基础治疗（1）生命支持：保持气道通畅，氧饱和度维持≥94%；调控血压（缺血性中风：收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时谨慎降压，目标值180/105mmHg；出血性中风：收缩压150～220mmHg时可降至140mmHg，＞220mmHg时快速降至160mmHg）；控制血糖（3.9～10.0mmol/L，避免低血糖）。（2）缺血性中风特异性治疗：-静脉溶栓：发病4.5小时内无禁忌证者，予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静推，余90%静滴1小时；6小时内可考虑尿激酶（UK）100万～150万IU静滴。-血管内治疗：大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）且符合时间窗（发病6小时内，或经多模式影像评估的6～24小时），行机械取栓术。-抗血小板：未溶栓者发病24小时内予阿司匹林150～300mg/d，或氯吡格雷75mg/d；溶栓者24小时后启动抗血小板治疗。-神经保护：依达拉奉右莰醇（200ml静滴，bid，14天）、丁苯酞（0.2gtid，20天）改善微循环。（3）出血性中风治疗：-降颅压：20%甘露醇125～250ml静滴（q6h～q12h），或甘油果糖250ml静滴（q12h），注意肾功能监测。-止血：凝血功能障碍者予维生素K1、新鲜冰冻血浆；合并消化道出血者予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg静推，qd）。-手术治疗：基底节区出血＞30ml、小脑出血＞10ml或直径＞3cm、脑叶出血＞40ml伴明显占位效应，行微创血肿清除或去骨瓣减压术。2.中医辨证治疗（1）肝阳暴亢证：平肝潜阳，熄风通络。方用天麻钩藤饮加减（天麻10g、钩藤15g后下、石决明30g先煎、栀子10g、黄芩10g、川牛膝15g、杜仲10g、益母草15g、桑寄生15g、茯神15g、夜交藤15g）。若头痛剧烈，加羚羊角粉0.6g冲服；肢体强痉，加全蝎3g、蜈蚣2条。（2）风痰瘀阻证：熄风化痰，活血通络。方用半夏白术天麻汤合桃仁红花煎加减（半夏10g、白术15g、天麻10g、茯苓15g、陈皮10g、桃仁10g、红花10g、当归12g、川芎10g、地龙10g）。痰多加胆南星6g、竹茹10g；舌暗明显加丹参15g。（3）痰热腑实证：通腑泄热，化痰通络。方用星蒌承气汤加减（胆南星6g、瓜蒌15g、生大黄10g后下、芒硝6g冲服、厚朴10g、枳实10g）。热象重加黄芩10g、栀子10g；神昏加石菖蒲10g、郁金10g。（4）闭证：-阳闭：清肝熄风，豁痰开窍。鼻饲安宫牛黄丸（1丸，q12h），配合清开灵注射液40ml加入0.9%氯化钠250ml静滴（qd）。-阴闭：豁痰熄风，辛温开窍。鼻饲苏合香丸（1丸，q12h），配合醒脑静注射液20ml加入0.9%氯化钠250ml静滴（qd）。（5）脱证：回阳固脱。急予参附注射液100ml加入0.9%氯化钠250ml静滴（qd），或鼻饲独参汤（野山参10g煎汁）。3.中医外治法急性期神昏者予醒脑开窍针刺法：取内关（双侧，直刺0.5～1寸，捻转提插泻法1分钟）、人中（向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，重雀啄泻法至眼球湿润）、三阴交（患侧，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺1～1.5寸，提插补法）；肢体强痉者加合谷（泻法）、太冲（泻法）。（二）恢复期治疗（2周～6个月）1.西医治疗（1）二级预防：抗血小板（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）、调脂（阿托伐他汀20～40mg/d或瑞舒伐他汀10～20mg/d，LDL-C目标＜1.8mmol/L）、控制血压（目标＜140/90mmHg，糖尿病或肾病患者＜130/80mmHg）、管理血糖（HbA1c＜7.0%）。（2）神经修复：鼠神经生长因子（30μg肌注，qd，4周）促进轴突再生；胞磷胆碱（0.5g静滴，qd，2周）改善脑代谢。2.中医辨证治疗（1）气虚血瘀证：益气活血，通络止痛。方用补阳还五汤加减（生黄芪60g、当归尾10g、赤芍10g、地龙10g、川芎10g、红花10g、桃仁10g）。言语不利加石菖蒲10g、郁金10g；肢冷加桂枝10g。（2）阴虚风动证：滋阴潜阳，熄风通络。方用镇肝熄风汤加减（怀牛膝30g、生赭石30g先煎、生龙骨30g先煎、生牡蛎30g先煎、生龟板15g先煎、白芍15g、玄参15g、天冬15g、川楝子6g、生麦芽10g、茵陈10g、甘草6g）。手足心热加地骨皮15g、丹皮10g；失眠加酸枣仁15g、夜交藤15g。（3）风痰阻络证：搜风化痰，行瘀通络。方用解语丹加减（白附子6g、石菖蒲10g、远志10g、天麻10g、全蝎3g、羌活10g、南星6g、木香6g、甘草6g）。肢体麻木加鸡血藤15g、桑枝15g。3.康复治疗（1）运动功能康复：-Brunnstrom分期Ⅰ～Ⅱ期（软瘫期）：良肢位摆放（仰卧位：患肩前伸、肘伸直、腕背伸、手指伸展；患侧卧位：患肩前伸90°、肘伸直、掌心向上，健腿屈曲向前）；被动关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝，每个关节5～10次，bid）；低频电刺激（胫前肌、股四头肌，20分钟/次，qd）。-Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅳ期（痉挛期）：Bobath握手训练（双手交叉，患手拇指在上，向前上举至头顶，维持10秒，10次/组，3组/d）；桥式运动（仰卧屈膝，抬臀挺腰，维持5秒，10次/组，3组/d）；坐站转移训练（从坐位到站立，重心逐渐移向患侧，10次/组，3组/d）。-Brunnstrom分期Ⅴ～Ⅵ期（恢复期）：步态训练（平行杠内行走→助行器行走→独立行走，每次10～15分钟，qd）；精细动作训练（抓握木钉、串珠子，每次20分钟，qd）。（2）言语功能康复：命名训练（出示图片，引导患者说出名称，错误时提示首字母）、复述训练（从单字→短句→长句，语速缓慢清晰）、阅读训练（从名词卡片→简单句子→段落，每日30分钟）。（3）认知功能康复：记忆训练（数字广度测试、图片回忆）、注意力训练（划消试验、听指令做动作）、执行功能训练（拼图、路线规划），每次20～30分钟，qd。（三）后遗症期治疗（6个月后）1.西医治疗重点关注并发症管理（如肩手综合征予局部封闭治疗，痉挛性瘫痪予肉毒毒素注射）及复发预防（定期监测血压、血脂、血糖，调整药物剂量）。2.中医治疗以扶正固本为主，兼祛痰瘀。气虚明显者予黄芪颗粒（4gtid）；阴虚者予六味地黄丸（6gbid）；痰瘀阻络者予华佗再造丸（4gtid）。3.社区-家庭康复制定个性化家庭康复计划：每日30分钟步行训练（速度以不引起疲劳为准）、关节松动训练（家属辅助完成）、日常生活能力训练（如穿衣、进食、如厕）。每月1次社区随访，评估功能进展并调整方案。四、护理调摄1.急性期护理：密切监测生命体征（每2小时1次），昏迷患者头偏向一侧，预防误吸；每2小时翻身拍背，使用气垫床预防压疮；留置导尿者每日会阴消毒2次，预防尿路感染。2.恢复期护理：饮食以清淡易消化为主，肝阳暴亢型忌辛辣（如辣椒、羊肉），宜食芹菜、绿豆；气虚血瘀型宜食山药、红枣；吞咽障碍者予糊状饮食，小口慢喂，避免呛咳。3.心理护理：采用认知行为疗法缓解焦虑、抑郁情绪，鼓励患者参与社交活动，建立康复信心。五、疗效评价1.神经功能缺损：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分（0～42分，分数