伤病费用协议书

伤病费用协议书甲方（赔偿义务人）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（赔偿权利人）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于乙方因伤病产生了相关费用支出，甲乙双方经友好协商，就伤病费用的赔偿事宜达成如下协议：一、伤病情况及费用明细乙方于[伤病发生日期]，因[伤病发生原因]导致身体受到伤害，在[就诊医院名称]进行了治疗，共产生了以下费用：1.医疗费用：包括挂号费、检查费、治疗费、药费等，共计人民币[X]元，相关费用凭证见附件[医疗费用凭证清单]。2.住院费用：住院期间的床位费、护理费、手术费等，总计人民币[X]元，住院病历及费用清单作为本协议附件[住院费用清单]。3.康复费用：包含康复治疗设备费用人民币[X]元，康复训练费用人民币[X]元，相关票据及记录见附件[康复费用凭证]。4.交通费用：因就医往返医院产生的交通费用，共计人民币[X]元，以交通票据为准，见附件[交通费用票据]。5.误工费：乙方因伤病无法正常工作，误工期间的工资损失为人民币[X]元，由乙方所在单位出具的误工证明及工资单作为依据，见附件[误工证明及工资单]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与伤病费用相关的真实、完整的凭证及证明材料。在对乙方伤病情况及费用合理性存在疑问时，有权要求乙方配合进行核实或提供进一步说明。2.义务按照本协议约定的方式和时间向乙方支付伤病赔偿费用。尊重乙方的隐私，不得将乙方伤病情况及本协议相关内容泄露给无关第三方，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利与义务1.权利有权依据本协议要求甲方支付相应的伤病赔偿费用。有权对甲方支付费用的方式、时间等提出合理建议和要求。2.义务向甲方提供真实、准确、完整的伤病情况说明及费用明细清单，并保证所提供的凭证及证明材料真实有效。配合甲方对伤病情况及费用进行核实，如有必要，应提供相关的病历、诊断证明、检查报告等资料原件或复印件。在伤病治疗及康复过程中，应遵循医生的建议，积极配合治疗，避免因自身原因导致伤病情况恶化或费用增加。三、费用支付方式及时间甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将伤病赔偿费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：开户名：四、违约责任（一）甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付伤病赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未付费用及违约金，同时甲方应承担乙方因主张权利而产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。（二）乙方违约责任若乙方提供虚假的伤病情况说明、费用明细或凭证材料，骗取甲方支付费用的，甲方有权要求乙方返还已支付的全部费用，并承担因此给甲方造成的损失。乙方应按照骗取金额的[X%]向甲方支付违约金。若乙方的行为构成欺诈或其他违法行为，甲方有权依法追究乙方的法律责任。五、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：[签订日期]乙方（签字/盖章）：签订日期：[签订日期]以上协议内容符合《民法典》相关规定，明确了甲乙双方在伤