2023年大外科出科考知识点

外科学见习出科复习资料

第一部分外科基础

第二部分神经外科

第三部分心胸外科

第四部分普外科

甲状腺

甲状旁腺

乳腺外科

胃十二指肠疾病

小肠疾病

阑尾疾病

结直肠与肛管疾病

肝

胆道

胰腺

也管外

动脉闭塞性疾病

静脉疾病

疝

其他

第五部分泌尿生殖外科

第六部分骨科

零碎知识点补充

第一部分外科基础

围术期解决

•术前常规12小时禁食,4小时禁水

•外科手术按性质分为急诊手术,限期手术,择期手术

•初期完全缝合的切口分为三类

I类清洁切口：无菌切口，如甲状腺大部切除、疝修补术；

H类也许污染的切口：手术时也许带有污染的切口，如胃大部切除术、胆囊切除术；或皮肤不容易彻底灭

菌的部位、6hrs内的伤口通过清仓」后缝合、新缝合的切口再度切开者。

IH类污染切口：邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口，如阑尾穿孔切除术、肠梗阻肠坏死手术

等。

•切口愈合：

甲级：愈合优良、无不良反映；

乙级：愈合处有炎症反映，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；

丙级：切口化脓，需切开引流。

•拆线：

头面颈4-5天

下腹部、会阴部6-7天

胸部、上腹部、背部、臀部7-9天，

四肢10-12大

减张缝线14天

水电解质和酸碱平衡失调

•低渗性缺水(慢性缺水，继发性缺水)

水和钠同时缺失，但失钠多于失水,故血清钠低于正常范围(<135mmoVL),细胞外液呈低渗状

态。多见于慢性失液。常见病因涉及：①胃肠道消化液连续性丢失；②大创面的慢性渗液；③应用排钠利

尿剂；④等渗性缺水治疗时补充水分过多；⑤ADH分泌紊乱。临床一般无口渴感，常见恶心，呕吐，头晕

等。分为三度：①轻度缺钠，血钠＜135；②中度缺钠，血钠V130；③重度缺钠，血钠＜120。

•重度等渗缺水以水渗盐水来补充丧失量可导致高氯性酸中毒

•等渗性缺水常见于外科病人（注：消化液、体液丧失）

・低钾血症

血清钾浓度低于3.5mmol/L。常见因素为“进少出多，移入胞内”，有:①长期进食局限性：②应用

吠塞米等利尿剂，急性肾衰多尿期；③补液病人钾盐补充局限性；④肾外流失：呕吐、连续胃肠减压、肠

屡等；⑤钾向组织内转移：如大量输注葡萄糖和胰岛素，碱中毒等。

临床表现：

重要体征：肌无力（四肢今躯干T呼吸肌），可有呼吸困难，肠麻痹等；

代谢性碱中毒，反常性酸性尿

心电图表现：T波减少、变平或倒置，随后出现ST段减少，QT间期延长，U遗；

・高血钾的心电图表现：初期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。

（高血钾临床表现无特异性，最危险的是可致心搏骤停）

・长期胃肠减压或长期呕吐后可引起低渗性缺水、低钾血症、代谢性碱中毒

•肠梗阻最常见的电解质紊乱、酸碱失衡：高位低钾、低氯、代碱，低位代酸、电解质普遍减少

•代酸的常见因素：碱性物质丢失过多，酸性物质过多，肾功能不全

外科休克

•分类：低血容量性，感染性，心源性，神经性，过敏性

•外科领域最常见的休克是低血容量性休克和感染性休克

•休克时紧急治疗采用的体位：头和躯干抬高20・30°,同时下肢抬高15・20。（以增长回心血量）

•休克指数：脉率/收缩压

0.5多表达无休克；1.0〜L5有休克；＞2.0为严重休克。

•休克各期临床表现要点

分期限度神志口渴皮肤套膜脉博血压体表血管尿量估计失

色泽温度血量*

休

克S：-or

神志清楚，100以

代

偿开始苍正常或f

轻度精神紧张，口渴下，尚正常正常20%以下

期

职白发凉D：t

兴奋烦躁有力

IT：I

S：90-表浅静脉

中度表情淡漠很口渴苍白发冷100-12070塌陷，cap尿少20%-40%

休克

PP：小充盈迟缓

克制

显著苍厥冷S：<70尿少

期意识模糊，速而细cap充盈非

重度非小渴白，肢（esp.or测不或40%以上

甚至昏迷弱常迟缓

端青紫肢端）到无尿

水正常血容量4000ml

•休克治疗的原则

基本环节均为恢复血液动力学的稳定和组织灌注，一旦获得初期复苏，应积极采用合理的手术介入及

初期营养支持。注意初期针对病原菌使用抗生素、

1.一般紧急治疗

2.补充血容量

3.积极解决原发病

4.纠正酸碱平衡失调

5.在扩容的基础上使用血管活性药物

6.DIC的治疗

7.使用皮质类固醉

外科营养

•判断病人营养状态的指标

临床指标：身高，体重，机体脂肪储存（肱三头肌皮肤褶折厚度），机体肌肉储存（上臂肌肉周径）

实验室检测；内脏蛋白质状况（清蛋白，转铁蛋白，前白蛋白，纤维连接蛋白），免疫功能测定（周边血

液总淋巴细胞计数，延迟型皮肤过敏实验），氮平衡测定，尿3-甲基组氨酸测定，人体组成测定

麻醉

•硬膜外麻醉最严重的并发症是全脊髓麻醉

•局麻可分为表面麻醉，局部浸润麻醉，区域阻滞，神经及神经从阻滞

Or表面麻醉,局部浸润麻醉,静脉局部麻醉,神经阻滞,神经丛阻滞,椎管内阳滞（涉及了蛛网

膜下腔阻滞/脊麻/腰麻，硬膜外腔阻滞，舐管阻滞）

•全身麻醉的并发症

1.呼吸系统：呕吐与误吸，呼吸道梗阻，急性肺不张，通气局限性

2.循环系统：低血压，高血压，心律失常，心搏骤停与室颤

3.体温异常：高热，低温

4.中枢神经系统：麻醉清醒延迟，昏迷

心脑肺复苏

•初期复苏ABCD代表：

A：气道airway,保持气道通畅：

B：呼吸breathing,进行有效的人工呼吸;

C：循环circulation,建立有效的人工循环

D：电除颤defibrillation,使用除颤仪进行电除颤。

•CPR下按胸骨4.5cm

皮肤、软组织外科疾病

•浅表软组织感染（一次出过4道选择题）

1.疳（单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染），舟病（多个，同时或反复发在身体各部）：金

葡、表葡常见。危险三角区玲化脓性海绵状静脉窦炎

2.痈：表葡常见。茎仝相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或者多个界融合而成。

3.急性蜂窝织炎：皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性困燮匡化脓性感染。溶血性链球

国、金箭常见，亦可为混合感染。不易局限，扩散迅速。

4.浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎：其中丹鹿是皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症，特点是蔓延不

久,很少有组织坏死或化脓，伴有全身反映，治愈后易复发，致病菌为B-溶血性链球菌,好发部位为

下肢和面部。

5.脓肿

6.手部急性化脓性感染：金葡常见。①甲沟炎（甲沟处纵行切开引流）；②脓性指头炎（在患指侧面做

纵行切口）；③急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染（手指侧面做长切口，与长轴平行，不在学面

正中做切口）

7.慢性溃疡

8.瘦管与窦道

外科感染

•全身炎症反映综合征SIRS

感染引起的全身反映涉及体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反映并非感染所特有，亦

见「创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭导致体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。

临床上出现下述所列的两项或两项以上表现时，即为SIRS：①体温＞38℃或V36C：②心率＞90次/分：

③呼吸＞20次/分；④WBC＞12X1（）9/L或V4X109/L,或未成熟粒细胞＞10%。

•防止性使用抗生素的适应证

1.严重创伤：如大面积烧伤、开放性骨折、火器伤、腹部脏器穿孔，以及有严重污染及软组织破坏的损

伤

2.进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术，结肠手术前肠道准备

3.人造物留置手术：关节、血管、心脏瓣膜置换，腹壁疝人工材料修补术等

4.病人有感染高危因素：高龄，营养不良，糖尿病，免疫功能低下而须手术者

5.手术时间长、创伤大，或一旦感染后果严重：颅脑、心脏、大血管手术，器官移植

创伤

•清创解决原则

伤后初期充足清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽也许将已污染

的伤口变为清洁伤口，争取初期愈合。

1.扩大伤口，切开深筋膜，彻底止血，切除失活组织，取出异物，修整伤口边沿不整齐的组织，然后缝

合。

2.伤后应尽早清创.最佳在伤后6小时内进行。

3.休克伤员应在伤情稳定后再清创。

4.根据先重后轻的原则，应对危害最大的伤部先做清创。

5.二期外科解决时，如发现引流不畅或有坏死组织，应再次清创。

烧伤

•近代烧伤感染重要由绿脓杆菌引起?

•九分法烧伤面积

部位占成人体表面积％占儿童体表面积％

发部3

头颈面部39X19+（12-年龄）

颈部3

双上情7

双上肢双前臂69X29X2

双手5

躯干前13

躯干躯干后139X39X3

会阴1

双臀男5女6

双大腿21

双下肢9X5+19X5+1-（12-年龄）

双小腿13

双足男7女6

*1度烧伤不算面积内

木一掌面积为体表面积的1%

显微外科

・显微神经手术缝合三种方式

1.神经外膜缝合

2.神经束膜缝合

3.神经外膜束膜联合缝合

肿瘤

•CA125是卵巢癌/子宫内膜癌的肿瘤标志物

•CA19-9是胰腺癌的肿瘤标志物

•5-氟尿晞噬是细胞周期特异性药物

•肿瘤外科的原则

基本思想是防止术中肿瘤细胞的脱落种植和血行转移

I.不切割原则：由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行；

2.整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结做连续性的整块切除，而不应将其分别切除；

3.无瘤技术原则：手术中的任何操作均不接触肿瘤自身，涉及局部的转移病灶。

第二部分神经外科

颅内压增高

•颅内压intracranialpressure,ICP：

是指颅腔内容物刈颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压

为代表。正常为80/80mmHzO（相称于6~13.5mmHg）,儿童为50-100。超过200mmH2O（15mmHg）为颅

内压增高。三联征为头痛、呕吐、视神经乳头水肿。

•脑灌注压可简朴地用平均动脉压代表动脉血流压力减去以去内压代表的静脉回流压力的差值。

•正常压力性脑积水的典型临庆表现是步态丕稳，反映迟钝,尿失禁。

•库欣Cushing反映（全身血管加压反映）

各种因素引起颅内压急剧增高时，脑处在严重缺氧状态，为保持必须的血流量，通过自主神经系统的

反射作用，病人出现以动脉压升高并伴心率减慢，心搏出量增长，呼吸深慢的三联反映为主的全身反映。

•脑疝cerebralherniation：

颅内病变所致的颅内压增高达成一定限度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤至压力较

低的部位，即为脑疝。是颅脑损伤发展过程中紧急、严重的情况，若压迫脑的重要结构或生命中枢，

会导致严重后果。

•脑疝分类：小脑幕切迹疝（颗叶钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰疝（打带回疝），

小脑幕切迹上疝（小脑蚓疝）

•枕骨大孔疝的解决原则

①维持呼吸通畅：②立即静脉推注甘露醉；③凡有枕骨大孔疝症状而诊断已明确者，宜尽早手术切除病

变；④症状明显且有脑积水者，应及时做脑室穿刺，并给与脱火剂，然后手术解决病变；⑤对呼吸骤停的

病人，立即做气管插管辅助呼吸，同时脑室穿刺引流+静推脱水剂，并紧急开颅清除原发病变。⑥尚不明

确者，确诊后手术或姑息性减压术。

（术中将枕骨大孔后缘和寰椎后弓切除，硬膜敞开或扩大修补，必要时可切除水肿、出血的小脑扁桃

体。）

•头皮血肿分类：皮卜血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿

・颅骨骨折分类：

1.按骨折形态：线形凹陷,粉碎一洞形（穿入性）~

2.按创伤性质：闭合性，开放性

3.按骨折部位：颅盖骨折，顿底骨折

・颅底骨折

颅前窝骨折：熊猫眼、脑脊液鼻漏

颅中窝骨折：鼻漏、耳漏，脑神经损伤VHVIHIIIHIVVVI

颅后窝骨折：乳突皮下淤血（Battle征），枕下部皮下淤血，或在咽后壁发现黏膜下淤血。IXXXIXII

损伤。【CT诊断对颅后窝骨折最佳！】

•熊猫眼：颅前窝骨折，骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。骨折出血可进入眶内在眼睑和球结膜

下形成淤血斑，称为“熊猫眼”或“眼镜征”。

・脑脊液鼻漏/耳漏CSFrhinorrheaorotorrhea：颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通过

损伤的鼻窦或岩骨，经鼻或耳流山。

・颅盖骨折的诊断常依赖X线摄片或CT骨窗相，颅底骨折的诊断重要依赖临床表现，CT扫描也故意

义。

•颅骨骨折手术指征：

1.凹陷>lcm；

2.位于重要功能区；

3.骨折片刺入脑内;

4.骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者。

脑损伤：

•加速性损伤：相对静止的头部忽然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而导致的损伤。此

方式导致的损伤重要发生在着力部位。

•减速性损伤：运动着的头部忽然撞于静止的物体所引起的损伤。如坠落或跌倒时头部着地。这种损伤

不仅发生于着力部位，也常发生着力部位对侧，即对冲伤。

・挤压性损伤：两个不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形而导致的损伤，称为挤压性损

伤，如车轮压扎伤和新生儿产伤等。

•弥漫性轴索损伤：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而导致的以脑内神经轴索肿胀断裂为

重要特性的损伤。在重型颅脑损伤中占28%-50%,诊断及治疗均较困难，的后差。好发于神经轴索聚

集区，如肌胭体、脑干、灰白质交界处等。显微镜下发现轴缩球是确诊重要依据。临床表现涉及伤后

即刻发生的长时间的严重意识障碍，瞳孔和眼球运动改变等。

•脑震荡：伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。意识丧失连续数十分钟，一般不超过半小时，意

识恢复后，出现逆行性遗忘。多数在2周内恢复正常。

•逆行性遗忘

颅脑外伤病人受伤当时常出现短暂的意识障碍、清醒后不能回忆起受伤当时及伤前近期的情况称之为

逆行性遗忘，常见于脑震荡。

•原发性脑干损伤临床表现：

脑干损伤分为原发性和继发性。前者是受伤当时直接发生的脑干损害。后者是由于颅内血肿或脑水肿

引起的脑疝对脑干压迫所导致的损害。原发性脑干损伤的临床表现涉及：

1.意识障碍：伤后立即出现，多较严重，连续时间长。

2.瞳孔变化：较常见。各种形式都有。

3.眼球位置和运动异常：损伤到HIIVV神经核。

4.锥体束征和去脑强直：后者为脑干损伤的特性性表现。

5.生命体征变化：呼吸功能紊乱，血压下降，脉搏细弱。

6.消化道出血和顽固性呃逆

硬膜外血肿硬膜下血肿

EpiduralhematomaSubduralhematoma

发生率约占外伤性颅内血肿30%约占外伤性颅内血肿的40%

多数急性或亚急性，大多由对冲性脑挫裂伤所

发生机制大多属于急性型，多见于着力部位

致。既可见于着力部位，也可见于对冲部位

好发部位颗部、额顶部和颗顶部额极、颗极及其底面

出血来源脑摸中动脉脑皮质血管

1.意识障碍：急性复合型血肿病人多表现为

1.意识障碍：有中间清醒期

连续昏迷或昏迷进行性加重

2.颅内压增高

临床表现2.颅内压增高

3.瞳孔改变

3.瞳孔改变

4.神经系统体征

4.神经系统体征

影像学特点

双凸镜形或弓形高密度影新月形高密度、混杂密度或等密度影

（CT）

一经确诊立即手术：骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。疑有硬膜下血肿应切

治疗方案

开硬膜探查、清除血肿、止血。

•青年女性，头部外伤后即昏迷，右眼瞳孔大，左侧肌张力增高，颅脑CT示：左枕顶部4cm皮下血

肿，右额颗部高密度新月形影。

1.也许的诊断：皮下血肿，右额顺部复合型硬脑膜下血肿，右额颛部脑挫裂伤？

2.出血来源：额颈部脑皮质血管

3.治疗措施：见上

（**知识点：导致脑损伤的基本因素有两种：①外力作用后颅骨内陷和迅即回弹或骨折引起的脑损伤，常

发生于着力部位；②头部遭受外力后的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动导致的损伤，既可以发生在着力部

位，也可发生在对冲部位。在加速性损伤（如木棒击头）中，重要是第一种因素起作用。在减速性损伤

（如本例）中，上述两因素均由重要意义。而由于枕骨内面和小脑幕表面比较光滑，而颅前窝和颅中窝底

凹凸不平，因此，在减速性损伤中，无论着力部位在枕部还是额部，脑损伤均多见于额叶、颗叶前部和底

面O）

（诊断脑挫裂伤的理由：①复合型硬脑膜下血肿多由对冲性脑挫裂伤引起，可视为其并发症；②伴有脑挫

裂伤的急性复合型血肿病人多表现为连续性昏迷或昏迷进行性加重，亚急性或单纯型血肿多有中间清醒

期。P325）

•8岁孩子枕部外伤，CT提醒顷内颗叶占位，有高密度影……

1.诊断：脑内血肿？（常与硬膜下血肿同时存在）

2.检查：头颅CT

3.治疗：骨瓣或骨窗开颅，清除硬膜下血肿、明显挫碎糜烂的脑组织、血肿等。

•头部外伤，金属片嵌入，左额部有4X5cm缺损，可见破损脑组织流出,昏迷8小时，双瞳等大，左

侧肢体活动减弱……

1.首选检查：CT

2.诊断：颅盖骨折，开放性，穿入性；脑挫裂伤。颅内血肿？

3.可以不考虑什么诊断：

4.解决：①骨折：取出金属片，将骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后做颅骨成形。②脑挫裂伤：严密观

测病情，保持呼吸道通畅，营养支持，解决躁动、癫痫、高热，脑保护、促清醒、功能恢复治疗，防

止脑水肿或脑肿胀；手术涉及脑挫裂伤灶清除，额极切除，骨瓣切除减压等。

•患者男性，32岁，3（）分钟前高空作业时由5米高处摔下，■部着地。伤后即昏迷。转送医院过程中曾

呕吐为内容物多次。P55次/分，BP152/86mmHgo枕部有头皮血肿及皮肤挫伤，右侧外耳道流血，呼

吸较深不规则。紧急气管插管后急行颅脑CT检查，颅脑CT检查发现右枕骨骨折，左侧额撅脑挫裂

伤伴左硬膜下血肿，中线移位＞1.0cm。

1.诊断：重型颅脑外伤：脑疝形成，左侧额颜脑挫裂伤，左硬膜下血肿，右枕骨骨折，颅底骨折，头皮

血肿，皮肤挫伤。

2.解决原则：

①积极术前准备：25%甘露醇快速静滴，为手术争取时间

②急诊行开颅血肿清除、去骨板减压术

③支持治疗，维持术前生命体征平稳

④条件允许下颈椎、心肺腹等检查，排除颈椎骨折、肝脾破裂等并发伤。

（**本例脑呕吐符合颅内压增高；心率减慢，血压升高，呼吸变深符合颅内压增高的库欣反映。）

•患者女性，38岁，车祸伤后头痛30分钟，右颍顶部着地。转送过程中曾发生四肢抽搐一次。P75次/

分,BP122/70mmHgo右撅顶部头皮挫裂伤约5cm,创道可见毛发、瘀血块、碎骨片及脑组织。

1.诊断：开放性颅脑外伤，脑挫裂伤，粉碎性颅骨骨折，头皮裂伤，外伤性癫痫

2.进一步检查项目：颅骨X线平片，颅脑CT

3.治疗方案：

①积极术前准备，抗感染治疗

②急诊清创、挫裂伤脑组织、碎骨片清除术

③抗癫痫治疗

•患者男性，20岁，摩托车车祸伤后头痛30分钟。转送过程中能发言。入院查：P112次/分，

BP82/40mmHgo神志不清，GCS8分。右侧瞳孔扩大，直径5mm,直接及间接对光反映消失。左侧瞳

孔直径3mm,对光反映灵敏。右侧病理征（+）。左颍顶部头皮裂伤约3cm。左腹部皮肤有擦痕。

1.诊断：多发伤：颅脑外伤，脑疝形成，颅内血肿，头皮裂伤；出血性休克，脾破裂？

2.进一步检查项目：腹部B超，必要时腹部CT；颅脑CT；胸片

3.治疗方案：

①积极抗休克治疗

②降颅内压治疗

③腹部B超、颅脑CT确诊后，急诊剖腹探查术和急诊开颅血肿清除术同时进行

④积极生命支持治疗

（一知识点：格拉斯哥GCS昏迷计分：①轻型：1375分，伤后昏迷M间＜20min；②中型：9~12分，伤

后昏迷20min~6hrs；③重型：3~8分，伤后昏迷＞6hrs,或在伤后24h「s内意识恶化并昏迷＞6hrs。）

（**知以点：颅内血肿引起脑疝，从而引起瞳孔改变；病理征阳性等如为伤后立即出现，则为原发性脑损

伤；如为逐渐出现，则为血肿压迫功能区或脑疝的表现。）

•患者男性，52岁，突发头痛、呕吐1小时入院。否认有高血压病史。PE：P72次/分，

BP168/98nunHgo神志清，左侧上眼睑下垂，左侧瞳孔扩大，直径5mm,直接及间接对光反映消失。

颈有抵抗。头颅CT发现有蛛网膜下腔出血。

1.初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血.，左侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤

2.进一步检查项目：首选脑DSA,头颅CT+CTA,头颅MRI+MRA也有助于诊断

3.解决原则：

①防止再出血：镇静，避免用劲，保持大便通畅，控制性降压

②减少颅内压：25%甘露醇脱水治疗，侧脑室外引流

③进一步检查，明确诊断（DSA）

④防止脑血管痉挛，尽量减少脑积水、脑梗塞等并发症

⑤营养支持治疗，维持水电解质平衡等

（**知识点：左侧上眼睑下垂，左侧瞳孔扩大，直径5mm,直接及间接对光反映消失提醒动眼神经损伤，

提醒同侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。）

颅内肿瘤

检查MRI首选：胶质瘤T1低信号，T2高信号；脑膜瘤要做增强，CT增强、MRI增强高信号，有脑膜尾

征。

•颅内较常见的肿瘤有胶质瘤,脑膜痈,垂体瘤,神经鞘内。

•脑膜瘤起源「蛛网膜帽状细胞

•患者女性，24岁，月经不规则、溢乳4年，视物模糊3月。体检：神清，视力粗测下降。四肢肌力、

肌张力正常。双侧乳头轻挤压可见有白色乳汁。血常规示血红蛋白88mg/L,血PRL350,子宫及其附

件、双侧肾上腺B超正常，颅脑CT示鞍区实质性占位。

1.诊断：鞍区占位病变：垂体腺瘤分泌乳素细胞腺瘤

2.须考虑哪些疾病：颅咽管瘤，脑膜瘤，异位松果体瘤，视神经视交叉胶质瘤，神经鞘瘤，脊索瘤

3.进一步检查项目：颅脑MRL垂体激素测定，颅骨X线平户，蝶鞍区CT扫描

4.治疗方案：

①有手术指征者：经蝶垂体痛切除术、开颅垂体瘤切除术，放射治疗，溟隐亭治疗

②肿瘤小或由手术禁忌者及术后病人：放射治疗，澳隐亭治疗

•患者，男，51岁，突发左上肢无力3天入院。头颅CT示右颍深部占位，大约3X4cm,周边水肿明

显，病变内可见高密度影。高密度影强化不明显，其余病变不均匀强化。入院查：神志清，左上肢肌

力III级，余四肢肌力正常。

1.初步诊断：右颁占位性病变：脑动静脉畸形伴出血？转移性肿瘤伴瘤内出血？胶质瘤出血？

2.进一步检查项目：颅脑MRI+MRA,脑DSA,胸片（排除肺癌?）

3.治疗方案:

①进一步检查，明确诊断；

②降颅内压，减轻脑水肿治疗；

③积极支持对症治疗：

④根据诊断结果决定下一步治疗。

•慢性中耳炎病史，T39°C,头痛，瞳孔不对称，右瞳孔散大，左侧肢体运动能力较右侧差，无恶心呕

吐。

1.诊断：脑脓肿？

2.进一步检查：CT,MRI（最佳）

3.解决方案：在脓肿尚未完全局限以前，应讲行积极的抗炎症和控制脑水肿治疗。脓肿形成后，手术是

唯一有效的治疗方法。穿刺推脓术，导管连续引流术，切开引流术，脓肿切除术。

第三部分心胸外科

胸部损伤

•胸外伤急诊开胸探查手术的指征:

1.胸膜腔内进行性出血；

2.心脏大血管损伤；

3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤；

4.食管破裂；

5.胸腹联合伤；

6.胸壁大块缺损；

7.胸内存留较大异物。

•胸腔内活动性出血的诊断要点：

1.肺组织撕裂伤出血；

2.胸壁血管出血：esp.肋间血管，胸廓内血管

3.肺门、心脏和大血管破裂出血

4.膈肌穿透伤导致膈动脉破裂出血或腹内脏器破裂出血流入胸膜腔内。

•肋骨骨折：不会出现“胸痛但胸部挤压阴性。”挤压胸部可使局部疼痛加重，与软组织挫伤鉴别。

•连枷胸flailchest：

有相邻多根肋骨多处骨折时，可导致连枷胸，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，产生反常呼吸运

动：吸气时，骨折软化区的胸壁不向外扩展而内陷，呼气时则向外鼓出，严重影响呼吸和循环功能。

•气胸：

胸膜腔内积气称为气胸。多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破

胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。分为闭合性、开放性、张力性，胸内压分别低于、等于、高于大气压。

开放性气胸多见于胸壁外伤，空气自胸壁缺损处进入；张力性气胸多见于较大肺大泡破裂或鼓大较深的肺

裂伤或支气管破裂。

・闭合性气胸

临床表现：肺晏缩在30%以下者，对呼吸和循环功能影响较小，多无明显症状。大量气胸，病人出现胸

闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

治疔：小量气胸勿需解决，胸内积气一般在l-2w内自行吸取，大量气胸需闭式引流，促使肺尽早膨胀，

并使用抗生素防止感染。

•开放性气胸的急救解决

解决原则：尽快将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送医院，再按闭合性

气胸解决。

急救解决方法：一般在用力呼气末用多层凡士林纱布外加棉垫封闭吸吮伤口，再用胶布或绷带包扎。

进一步解决：

1.给氧、抗休克

2.清创、缝合胸壁伤口

3.胸腔闭式引流术

4.剖胸探查：若疑有胸内脏器损伤、活动性出血或异物存在。

・张力性气胸

多见于较大肺大泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸

膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸，伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧

移位，健侧肺受压，导致腔静脉回流障碍。可形成纵隔气肿，皮下气肿。表现为严重的呼吸困难，烦

躁，意识障碍，大汗淋漓，发组，颈静脉怒张等。

•张力性气胸的治疗原则

其为可迅速致死的危急重症，必须迅速排气减压。1）可川粗针头在伤侧锁骨中线、经第2肋间穿刺

胸膜腔减压，可在针柄外接剪有小II的气球，利于高压气体排出，而外界气体不能进入，有条件可外接单

向活瓣装置；2）经第2肋间或第5、6肋间腋中线安顿闭式胸腔引流，必要时外接负压吸引；3）抗生素

防止感染：4）肺难以复张时开胸手术探查或胸腔镜探查。

・心脏破裂

心包与心脏裂口较小，心包裂口被血凝块阻塞而引流不畅分心包填塞

心包与心脏裂口较大，心包裂口不易被血凝块阻塞，大部分出血流入胸腔今失血性休克

•Beck三联征：

静脉压升高，颈静脉怒张+心音遥远、心搏薄弱+脉压小、动脉压减少。由心脏阻塞导致。

•创伤性窒息：是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮朕、黏膜的末梢毛细血管及出血性损害。

发生机制:当胸部和上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤增，右房血液经.上腔静脉系统逆

流，导致末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。

•病例：胸部闭合伤、心脏破裂、心包填塞

诊断、诊断依据：Beck三联征

治疗：已有心脏填塞所以不做心包穿刺抽吸积血。急诊全麻开胸手术切开心包缓解心脏E塞，控制出

血，迅速补充血容晨。情况稳定后修补心脏裂I1。

肺

•支气管肺癌的检查举例:

1.X线，CT：首选

2.痰细胞学检查

3.纤维支气管镜检查

4.纵隔镜检查

5.正电子发射断层扫描PET：诊断、分期最佳、最准确的无创检查

6.经胸壁穿刺活组织检查

7.转移病灶活组织检查

8.胸水检查

9.剖胸检查

•Horner综合征：是由支配头面部的交感神经传出通路中任一部分中断所导致的一系列临床表现，涉及

同侧睑裂与瞳孔缩小、患侧面部无汗等。该通路涉及脑部和头颈部许多重要器官，发生在这些部位的

各种疾患如脑梗塞、臂丛损伤、血管性头痛，甚至危及生命的恶性肿瘤及颈动脉夹层等。

食管

•食管解剖：

食管分为4段，长25-40cm,门齿距食管入口约15cm。

食管入口到胸骨切迹…颈段；

胸骨切迹到气管分叉一上胸段：

气管分又到贲门入口等分一中胸段，下胸段。

食管动脉支配是节段性的。

颈段一甲状腺下动脉；

胸内段一积极脉与支气管动脉的食管分支&肋间动脉；

胃食管连接部--胃后动脉&膈动脉分支。

•食管癌临床表现

食管癌最常发生部位：中胸段，另一方面为下胸段、上胸段。多数为鳞癌。

淋巴转移是最重要的转移途径。

初期：偶有吞咽食物哽噎、停滞或异物感,胸骨后闷胀或疼痛。

中晚期：进行性吞咽困难，先是进干食困难，继之半流质，最后流质及唾液不能吞下，严重时有食物反

吐。恶液质。

分外侵后：连续而严重胸背疼痛，刺激性咳嗽，进食呛咳，窒息，肺部感染，声音啸哑，致死性

大呕血，锁骨上淋巴结肿大。

并发症：出血或呕血，恶病质，器官转移，水电解质紊乱，Homer综合征，高钙血症（骨转移或癌细胞产

生甲状旁腺激素），吸入性肺炎，食管穿孔。

•食管癌的诊断

1.食管吞领造影

初期为局限性食管黏膜皱裳增粗、中断，小的充盈缺损及浅在龛影。

中晚期：不规则充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴转位。

2.内镜及超声内镜检查

3.放射性核素

4.气管镜

5.胸、腹CT（能显示食管癌向管腔外扩展的范围及淋巴结转移情况，对判断能否手术切除提供帮助）。

6.细胞学检查

•食管癌手术禁忌证：①肿瘤明显外侵，有侵入邻近脏器征象和远处转移；②有严重心肺功能不全，不

能承受手术者；③恶病质。

•开胸手术：左胸后外侧切口，合用中、下段食管癌；右胸外侧切口，合用中、上段食管癌。食管癌切

除后常用胃、结肠重建食管。肿瘤切除后，经腹将胃经食管裂孔提至右胸与食管吻合，食管切除长度

应距肿瘤5.痛m。并行淋巴清扫。

•术后常见并发症：吻合口屡、肺部并发症、乳糜胸、其他如血胸/气胸/胸腔感染等等

吻合口瘦：术后5-10天，病人呼吸困难及胸痛，X线可见液气胸征，II服碘水食管造影可见造影剂外

溢。

乳糜胸：多在术后2-10天，病人觉胸闷、气急、心慌。胸水乳糜实验阳性。

・老年男性，既往喜吸烟喝酒辛辣食物，进行性吞咽困难，呕吐，初进干食困难，后发展为饮水都困

难，吞咽痛，体重下降8公斤

•患者，男，50岁，因“进行性吞咽困难3个月”入院。3个月前开始不明因素出现进食干饭后哽咽

感，并逐渐加重。I个月前开始出现无法下咽干饭，只能进食稀饭等半流质饮食。同时伴有胸骨后针

刺样疼痛和明显消瘦，体重二降。入院查体：消瘦貌，双侧锁骨上未及淋巴结肿大。余无殊。我院门

诊食道-胃钏餐造影提醒“食道下段充盈缺损”。

1.初步诊断及依据：食管癌

2.鉴别诊断6：反流性食管炎，贲门失迟缓症，食管静脉曲张，食管瘢痕狭窄，食管良性肿瘤（e.g平滑

肌瘤），食管憩室

3.后续检查：见上。

4.解决原则：外科手术为主，涉及开胸、非开胸（创伤小，不能淋巴清扫）、姑息性手术，具体见上。

颈段及以上胸段食管癌和不宜手术的中晚期食管癌可行放疗。

・食道癌，无锁骨上淋巴结肿大

1.做何检查：见上

2.声音嘶哑说明：侵犯喉返神经

3.多发肝脏转移考虑的方式：血行转移

•纵隔四分区法

1.上、下纵隔：胸骨角与第4胸椎下缘连一直线

2.下纵隔以心包为界分为前、中、后纵隔

・纵隔三分区法

1.前纵隔：气管、心包前方至胸骨的间隙

2.后纵隔：气管、心包后方的刘分（涉及食管及脊柱旁）

3.中纵隔（内脏器官纵隔）：其他结构

•纵隔好发的肿瘤

1.前纵隔：畸胎瘤和囊肿，胸腺瘤，胸内甲状腺瘤；

2.中纵隔及后纵隔：气管囊肿，心包囊肿，食管囊肿，囊状淋巴瘤；

3.淋巴瘤及其他部位肿瘤的转移淋巴结多在中纵隔；

4.神经源性肿瘤多位于后纵隔。

心脏

•体外循环：

是将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳（气体互换），

再经人工心泵入体内动脉的血液循环。是心脏外科的基本和必要条件。

•人工心肺机的构件：血泵（人工心），氧合器（人工肺），变温器，微栓过滤器，血液浓缩器（血液

超滤器）。

•肝素抗凝使ACT（活化凝血时间）从正常的80-120s延长至480-600S。

•体外循环建立：经右房或上、下腔分别插腔静脉引流管，升积极脉插动脉供血管。

•停搏液：顺行灌注：1）升积极脉插针灌注（积极脉瓣关闭良好）：

2）冠状动脉口插管灌注（积极脉瓣关闭不全）；

逆行灌注：将停搏液从冠状静脉窦灌注入心脏（不能直接顺行灌注和冠状动脉狭窄或阻塞患者）

顺行•逆行联合灌注（积极脉瓣关闭不全，须在积极脉根部进行手术操作，或手术时间较长的病例）

•积极脉缩窄

积极脉缩窄西方国家较常见的先天性心血管疾病。可发生于积极脉任何部位，绝大多数位于左锁骨下

动脉远端和动脉导管或动脉韧带连接处的积极脉。

分型：导管前型、近导管型、导管后型。前型又称婴儿型，动脉导管多为开放，多合并心内畸形。后两者

为成人型，动脉导管已闭合。

血流动力学：缩窄近心端血压增高，左心室后负荷加重，出现左心室肥大、劳损。

缩窄远心端血流减少，血压低。严重者出现肾和下半身血供局限性，导致低氧、

尿少、酸中毒。

临床表现：颈动脉搏动明显.上肢血压高，上肢动脉搏动强，股动脉搏动触及不清。胸骨左绿第2、3肋

间和左背肩胛骨旁均可听到收缩期杂音。X线可见积极脉峡部凹陷，其上下扩大，呈3字形影像。

手术指征：缩窄近远两端压力差大于等于30mmHg。

•差异性紫绢：

差异性青紫多见于经动脉导管的右向左分流。①上身紫组轻，下身重多见于合并动脉导管未闭的积极

脉缩窄，积极脉弓离断，和连续性肺动脉高压。即肺动脉内低血氧饱和度的血经未闭动脉导管流入降积极

脉。而上肢血液仍来自高血氧的左心室“②上身紫纲重下身轻，可见于完全性大动脉转位，肺动脉起自左

心室高血氧饱和度，经未闭动脉导管流入降枳极脉，而积极脉起自低血氧的右心室，上肢只接受低血氧的

血液。

•艾森曼格综合征Eisenmenger综合征

指心室间隔缺损、心房间隔缺损、动脉导管未闭、积极脉-肺动脉间隔缺损合并肺动脉显著高压伴有右

至左分流的病人，又称肺动脉高压性右至左分流综合征。当肺动脉压力等于积极脉舒张压时，由全期分流

变为仅收缩期存在分流，当其压力接近或超过积极脉压力，呈双向或逆向分流，临床出现紫绢。

•右心缩窄性心包炎：右心衰表现

•左心房粘液瘤cardiacmyxoma

起源：心内膜下层具有多向分化潜能的间质细胞和仿原始细胞间质。

心超：云雾状光团回声波，随心脏收缩舒张而移动，相应房室增大。

手术目的：完整切除肿瘤和附着蒂周边足够的正常心内膜、房隔/房壁组织，避免栓塞，防止粘液瘤复发。

•风心二狭的病理生理

第四部分普外科

甲状腺

•前上纵膈的肿块最常见的是甲状腺肿

•甲状腺疾病的诊断首选JL超

•甲状腺肿的症状：压迫症状，出血（见于囊性变结节），继发甲亢，癌变

•甲状腺结节检杳方法

1.病史：如短期忽然发生的增大，也许是腺瘤囊性变出血。过去存在结节，近日忽然快速、无痛增大，

考虑癌肿。

2.体格检查：明显的孤立结节是最重要体征。4/5分化型甲状腺癌及2/3未分化表现为单一结节。癌肿病

人常在颈部下1/3处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌。

3.血清学检查：甲状腺球蛋白与腺肿大小有关。一般用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是

否存在初期复发。

4.核素扫描

5.B超检查

6.颈部CT和MRI

7.针吸涂片细胞学检查：细针、粗针。

•单纯性甲状腺肿

病因

重要iz5

ri.摄入碘缺少：地方性

2.甲状腺激素需要量增长：生理性

3.甲状腺激素生物合成和分泌障碍

临床表现：一般无症状，基础代谢率正常，较大时可压迫邻近器官而产生相应症状。

治疗：①食含碘丰富的食物；②小剂量甲状腺激素（克制TSH的分泌）

手术指征

1.巨大甲状腺肿影响生活和工作者

2.出现压迫症状：气管、食管，血管（颈深V）,神经（喉返N,颈交感N）

3.胸骨后甲状腺肿

4.结节性甲状腺肿继发有功能亢进者

5.结节性甲状腺肿疑有恶变者

•甲状腺功能亢进hyperthyroidism

分类：原发性，继发性，高功能腺瘤

>原发性甲亢（Graves病，突眼性甲状腺肿，毒性弥漫性甲状腺肿）

最常见，自身免疫性疾病，表现为甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出，发病年龄多在

20-40岁，女性多见。临床表现：性情暴躁，易激动，怕热，多汗，食欲亢进，消瘦，心悸，脉快有力，

脉压增大。后两条尤为重要，可作为判断病情限度和治疗效果的重要标志。

>继发性甲亢（毒性多发结节性甲状腺肿，phimmer病）

指在结节性甲状腺肿基础上发生的甲亢。病人多在40岁以上，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称,

无突眼，易发生心肌损害。

>高功能腺瘤（毒性甲状腺瘤）：也属继发性。

少见，腺体内出现单个或多个自主性高功能结节，无突眼，周边组织萎缩。

•甲亢最敏感的指标：FT3、FT4不受血TBG变化的影响，直接反映甲状腺功能状态。其敏感性和特异

性高于TT3和TT40FT3测定的优点不受其结合蛋白浓度和结合特性变化的影响,是诊断甲状腺功能

亢进最灵敏的一项指标。

释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，90%为T4,10%为T30

•甲亢的诊断：临床表现,BMR,⑶I摄取，血清T3,B超火海征

•甲亢控制缓解的指标：脉率和脉压（BMR二脉率+脉压-111）

•甲亢的治疗：药物，⑶I,手术

•甲亢术前准备：

1.一般准备：镇静，安眠，普蔡洛尔等

2.术前检查：颈部摄片，喉镜，BMR,ECG,钙磷浓度等

3.药物准备：硫氧喀咤类，碘剂，普蔡洛尔。是最重要环节，药物准备的重要目的是缓解甲亢的症状，

减少基础代谢率。规定达成：①患者情绪稳定、睡眠好转、体重增长；②脉率V90次/min；③基础代

谢率<+20%。

•甲亢的手术指征

1.继发性甲亢或高功能腺瘤：

2.中度以上的原发性甲亢；

3.腺体较大的甲亢，伴有压迫症状

4.胸骨后甲状腺肿：

5.内科治疗（抗甲状腺药物或,3|1治疗）无效或复发者

6.怀疑恶变者

7.妊娠早、中期具有上述指征者（可以不终止妊娠）

•甲亢的手术禁忌证

1.青少年甲亢患者;

2.症状较轻者

3.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者

•甲状腺术后出血的因素：多为保存甲状腺切面渗血，颈前肌群或软组织出血，偶尔为血管结扎线脱落

所引起。

•甲亢的（甲状腺大部切除）手术并发症

1.|术后呼吸困难和窒息|：最危急,多在术后48h内。

常见因素：出血及血肿压迫，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤

临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，伤口渗血

解决方法：先试行插管，插管失败后行气管切开。

2.|喉返神经损伤|:分感觉支和运动支，运动支支配声带。

常见因素：多为直接损伤：切断，缝扎，钳夹，牵拉；血肿压迫，疤痕牵拉。

临床表现：单侧损伤为声音嘶哑，双侧损伤为声带麻痹，呼吸困难。

防止：应远离腺体结扎甲状腺下动脉。

解决方法：无特殊，2/3为暂时性损伤，6个月后健侧代偿

3.|喉上神经损伤|：分内支和外支。内支支配声门裂以上喉粘膜，损伤引起呛咳误咽；外支支配环甲肌，

损伤引起环甲肌瘫痪，使声带松弛，音调变低。

常见因素：多为切断甲状腺上动、静脉时未贴近甲状腺，或集束结扎甲状腺上动、静脉所致。

临床表现：呛咳误咽，音调变低。

防止：应靠近腺体上极结扎甲状腺上动脉，分别结扎血管的分支。

解决方法：无特殊，6个月后健侧代偿

4.|甲状旁腺功能减画:

常见因素：误切，血供破坏，挫伤

临床表现：血钙I；术后1~3天出现面唇手足麻木，Chvostck及Trousseau征阳性，严重者手足抽搐，2~3

周后代偿。

防止：保存腺体背面，避免过度牵拉，自体移植（若发现切除标本中有甲状旁腺，经病理切片证实后，可

取下洗净，将其切成左右的小块，移植于胸锁乳突肌内）。

解决方法：严重低血钙、手足抽搐时，应静脉注射钙剂，采用10%葡萄糖酸钙10ml于4-5min内注入，可

反复使用。若病人能进食，可同时口服及静脉注射钙剂，同时服YD，每FI5・10万单位。并定期检测血清

钙，以调节钙剂用量。双氢速固醇,异体移植。

（**知识点：Chvostek征是轻叩外耳道前面神经引起面肌非随意收缩。正常健康人有10%存在,低钙血

症、隐匿型营养性维生素D缺少性手足搐搦症的患者常为阳性。Trousseau征可用止血带或血压计缚「前

臂充气至收缩压以上20mmHg连续3分钟，使手血供减少促发腕痉挛。Trousseau征同样发生在碱中毒，

低镁血症，低钾血症和高钾血症，约6%的人未见有电解质障碍。由于过度换气，或用NaHCO3或丢钙利

尿剂如速尿，进一步减少离子钙使隐潜的搐搦变成明显。低钙血症所有表现可被同时存在低钾血症而掩

盖。）

5.|甲状腺危象thyroidcrisi*是甲状腺功能亢进术后危及生命的并发症，多数发生在术后12-36h,

常见因素：多发生在甲亢控制不良或术前准备不充足、手术应激等情况，如感染、创伤或忽然停药后。

临床表现：高热，脉快，烦躁，大汗，心动过速，心律失常，严重吐泻，意识障碍，重者休克等。

T39°,HR120-140bpmo

治疗：重点是减少血液循环中甲状腺素的浓度，控制心肺功能失调，防止和治疗并发症。①一般治疗：镇

静剂、降温、维持水电解质平衡；②应用抗甲状腺药物：首选丙硫氧喀咤；③应用碘剂；④减少周边组织

刈甲状腺素的反映：Bblocker如普蔡洛尔；⑤糖皮质激素。

•甲状腺炎

>亚急性甲状腺炎（巨细胞性甲状腺炎，DeQuervain甲状腺炎）

常继发于上呼吸道感染，流行性腮腺炎。30~40岁女性多见。

临床表现：①甲状腺肿，质硬；②疼痛：③吞咽困难。体温f,血沉1,实验性强的松治疗有效。

分离现象有诊断价值:RMR略增高，T3f,T41,但甲状腺摄取⑶I后显著减少.

治疔：强的松。甲状腺素片。

>慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本Hashimoto甲状腺肿）

甲状腺肿合并甲减的最常见因素。为自身免疫性疾病。30〜50岁女性多见。

临床表现：①无痛性甲状腺肿：初期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节；②初期甲亢，后期

甲减，BMRI,摄取⑶I量I；③压迫症状；④血清多种抗体阳性。

治疗：一般不宜手术。长期服用甲状腺素片。

•甲状腺腺瘤

最常见的甲状腺良性肿瘤，4。岁以下女性好发。单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快，有

完整包膜：须与结节性甲状腺肿单发结节相鉴别。引起甲亢20%,癌变率10%。

治疗：原则上初期切除：大部切除或部分切除，术中冰冻切片。

•甲状腺癌

最常见的甲状腺恶性肿瘤，除髓样癌外，大多起源于滤泡上皮细胞。