《先天性甲状腺功能减退症诊治指南》解读2026

《先天性甲状腺功能减退症诊治指南》解读2026先天性甲状腺功能减退症（CH）是指各种原因导致患儿出现长期或者短期的甲状腺激素不足或者激素不能正常发挥其生理作用所引起的一组新生儿异质性疾病，是最常见的遗传代谢性疾病之一，若未及时治疗，可导致儿童智力低下和生长发育迟缓。CH病因复杂，根据其发病的部位，可分为原发性、中枢性和外周性；根据其临床转归和是否需要长期治疗，可分为永久性和暂时性。目前我国新生儿发病率为1/2000~1/1000，自20世纪80年代以来，我国陆续开展CH筛查，全国新生儿筛查覆盖率已经达到98%以上，改善了患儿的预后，但临床实践中仍存在筛查标准不统一、病因诊断率低、治疗方案个体化程度低等问题，部分患儿因漏诊或延迟治疗遗留不可逆损伤。为了进一步落实“健康中国2030”规划纲要，规范CH的筛查、诊断、治疗和随访，加强CH全生命周期的管理，中华医学会内分泌学分会和中华医学会儿科学分会组织专家共同制订了2025年《先天性甲状腺功能减退症诊治指南》（简称2025年《指南》）

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，列出临床问题并进行解释，最后做出推荐。一、新生儿筛查：早期发现可以改善预后2025年《指南》推荐在出生后48h至7d内，通过足跟血滤纸片干血斑检测促甲状腺素（TSH），作为早期发现CH的主要手段。TSH的敏感性高，可有效筛查原发性CH，但需注意可能会漏诊中枢性CH（发病率1/75000）以及TSH延迟升高的原发性甲状腺功能减退症。健康足月新生儿在出生后TSH快速升高达到峰值，随后在2d内TSH水平迅速下降，出生后5~7d，血清TSH接近正常成人水平

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，考虑到我国顺产住院天数有限，2025年《指南》做出了适合中国实际情况的采血筛查时间推荐，应避免过早采血（如24h内）导致的假阳性。《先天性甲状腺功能减低症诊疗共识》（简称《共识》）

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和《2020—2021年先天性甲状腺功能减退症指南更新》（简称《欧洲指南》）

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均未给出明确的TSH召回阳性切点值。目前新生儿筛查CH，足跟血TSH阳性切点值仍然存在争议，提高TSH的切点值可以减少召回复诊的新生儿数量，但会存在漏诊；而降低TSH的切点值，虽增加了召回复诊的新生儿数量，但会减少漏诊。因此需要权衡召回新生儿数量增加带来的医疗经济成本增加和漏诊CH对社会和家庭的危害性。国内各地区的地域环境及人群分布不同，TSH水平存在差异性，因此，设定了≥8~10mU/L作为召回复诊的标准，并争取在1周内对新生儿进行临床评估和静脉血甲状腺功能检测。此外，相比于正常出生体重婴儿，低出生体重婴儿在出生后48~72h的TSH水平显著升高，而血清游离甲状腺素（FT4）水平无显著差异

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。因此，新生儿筛查时采用较低TSH切点值，可能会增加低出生体重婴儿的假阳性率。为低出生体重婴儿制定针对性的TSH筛查临界值，有助于减少CH筛查中的不必要召回和重复采样。二、诊断与评估：避免误诊漏诊《欧洲指南》和2025年《指南》均推荐TSH筛查结果阳性的新生儿必须立即检测FT4和TSH以确定CH的诊断。如果母亲无妊娠期甲状腺相关药物使用史，静脉血TSH高于年龄特定参考范围上限或FT4低于年龄特定参考范围下限，可以诊断CH。如果筛查阳性者母亲有甲状腺功能亢进症史、服用抗甲状腺药物治疗、妊娠期缺碘或甲状腺功能减退但未治疗、妊娠期促甲状腺激素受体阻断性抗体阳性，患儿第1次血清学确诊试验提示TSH升高，10~14d后复查决定是否诊断CH和治疗。相较于《共识》，《欧洲指南》和2025年《指南》特别推荐强调了对于综合征性CH的筛查，综合征性CH主要是由编码转录因子或参与甲状腺早期发育的基因突变引起（表1）。CH患者的先天性畸形特别是心脏（包括室间隔缺损），以及肾脏畸形的患病率高于普通人群。因此，应检查所有CH患儿是否合并有综合征性CH以及其他器官的先天性畸形。三、治疗策略：早期足量原则2025年《指南》强调CH的治疗要遵循“早期、足量”原则，药物首选左甲状腺素（LT

4），建议出生后2周内启动LT

4治疗。《共识》中提到滤纸片TSH>40mU/L，同时B超显示甲状腺缺如或发育不良，或伴有先天性甲状腺功能减退的临床症状与体征者，可以直接开始使用LT

4治疗。《欧洲指南》和2025年《指南》中将直接使用LT

4治疗的情况进一步细化，包括：（1）第2次足跟血筛查试验阳性，召回进行血清甲状腺功能检测确诊的患儿；（2）在甲状腺功能检测不方便的地区，筛查时滤纸片干血斑TSH>40mU/L，母亲无妊娠期甲状腺相关药物治疗史的患儿；（3）确诊试验血清FT

4低于正常，TSH只要高于年龄参考值上限的患儿；（4）在确诊试验时（大约在出生后第2周），无论FT

4是否正常，只要血清TSH>20mU/L的患儿；（5）TSH筛查阳性，确诊试验不确定，1~2周后复查，若血清TSH>10mU/L或FT

4低于年龄特定参考值范围的新生儿。此外，TSH筛查阳性，确诊试验不确定的新生儿，1~2周后复查，若血清TSH为6~10mU/L，即使FT

4在年龄特定参考值范围内，也可以考虑开始治疗，3岁后通过停药重新评估是否为暂时性CH。《共识》和《欧洲指南》提出新生儿期CH初始治疗剂量为10~15μg·kg

-1·d-1。部分医师担心过度治疗带来危害，倾向于小剂量起始。国外的研究表明LT4起始剂量超过10μg·kg-1·d-1治疗后CH患儿的智商与健康的同胞之间并无差异［4，6］

，而起始剂量低于10μg·kg-1·d-1的患儿，会遗留一些智力和神经发育的异常。国内的一项研究将CH患儿分为3组，起始LT4剂量分别为每天10、8、6μg/kg，治疗后2周6μg/kg治疗组TSH为（11.4±16.5）mU/L是完全不达标的。虽然10μg/kg和8μg/kg治疗组TSH水平差异无统计学意义［（1.3±1.5）比（3.7±5.6）mU/L）］，但是，8μg/kg治疗组患儿TSH水平为（3.7±5.6）mU/L，个体差异导致用药后TSH的标准差过大，因此不适合作为起始剂量［7］

。《欧洲指南》和2025年《指南》再次强调了LT4起始剂量至少要从10μg/kg开始，1~2周后复查甲状腺功能，根据甲状腺功能情况调整LT4用量，避免过度治疗。这里要强调的是，LT410~15μg·kg-1·d-1的剂量仅仅是治疗的起始剂量，目的是使患儿的甲状腺功能快速达到正常的水平，使患儿处于甲状腺激素缺乏的时间越短越好，而不是长期维持的剂量，长期维持剂量要根据患儿的外周血甲状腺功能检测结果，及时调整。四、治疗后监测：避免过度治疗2025年《指南》中推荐服药后至少间隔4h测定血清FT

4和TSH。初始治疗1~2周后进行首次评估，TSH正常前每2周评估1次，之后每1~2个月1次。1岁后每2~4个月评估1次，3岁后延长至每3~6个月，直至生长发育完成。若TSH或FT

4水平异常，或用药依从性有疑问，应增加监测频率。如果治疗的剂量和剂型发生变动，应于用药变动后4~6周复查甲状腺功能。因监测频率较《共识》更加频繁，治疗后早期测定时FT4可能比TSH更能反映治疗效果。相较于《共识》，《欧洲指南》和2025年《指南》都增加了需要评估的具体内容，包括定期评估CH患儿的神经运动发育、语言功能和学业进展；若出现语言延迟、注意力和记忆问题以及行为问题，则需额外评估。五、暂时性CH评估：精准停药策略与动态监测越来越多的观点认为，暂时性CH与永久性CH并非两种独立疾病，而是同一疾病的连续谱

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。研究显示，与暂时性CH相关的因素有男性、非白人种族、低出生体重、新生儿疾病，以及诊断时病情较轻；与暂时性CH相关的因素有早产儿、合并先天性畸形、有甲状腺疾病家族史、甲状腺发育不全，以及LT

4需求量较高。《欧洲指南》和2025年《指南》推荐以下患儿可以考虑停药进行再评估，包括未进行过CH病因评估或合并早产、严重新生儿疾病的CH患儿；甲状腺位置正常，伴有或不伴有甲状腺肿大；新生儿期外周血中甲状腺自身抗体阳性；从婴儿期后不需要增加替代的LT

4剂量。2025年《指南》进一步细化了停药评估的时机和方法。CH患儿3岁脑发育完成后停止LT

4的治疗，4周后进行TSH、FT

4测定和甲状腺影像学检查：（1）若TSH和FT

4正常，可以继续停药，在第3、6、12个月随访后仍然正常，考虑暂时性CH。（2）若TSH>10mU/L和（或）FT

4降低，可以考虑为永久性CH，需考虑进行甲状腺影像学检查，并在条件允许的情况下进行基因检测。（3）若TSH高于参考值的上限，但≤10mU/L而FT

4正常，则继续停药并在停药3个月时重新检测，如果TSH和FT

4在参考值范围内，可以考虑为暂时性CH；如果TSH仍然高于正常上限但≤10mU/L，可继续停药，同时进行血清甲状腺球蛋白浓度检测和甲状腺超声检查，并结合基因检测结果，决定是否给予LT

4治疗。六、长期随访：全生命周期管理随访不及时或依从性差的患儿容易出现治疗不足，因此需要制订个性化随访及教育计划，《欧洲指南》和2025年《指南》建议根据患者不同年龄段生长发育和生育对甲状腺激素的需求，制订个体化的LT

4替代治疗方案，以确保青少年患者的正常生长和青春期启动，以及成年后的生育需求。永久性CH患者需要终身服药，每6~12个月评估甲状腺功能。如果CH患者同时伴有耳聋、神经系统症状、肺部疾病、先天性心脏病、唇/腭裂、肾脏畸形、Albright遗传性骨营养不良的体征

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，要高度怀疑是否合并有综合征性CH。七、基因检测：指导治疗和预后基因检测的目的是明确CH患者的分子病因，对于特殊类型的CH可以明确诊断，对后续的治疗具有指导价值。例如MCT8突变的患者使用甲状腺激素类似物Triac可以改善患者症状

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；SBP2基因突变的患者需要使用三碘甲腺原氨酸（T3）治疗

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；而携带TPO或TG基因突变的CH患者如果TSH没有保持在参考范围的较低水平可能会发生甲状腺肿。此外，基因检测也存在一定的局限性，在中国仍有接近50%的CH患者即使进行分子诊断也不能明确病因。考虑到基因检测价格相对比较昂贵，因此在检测之前应该与CH患者的父母或家人进行充分讨论。《共识》推荐仅在有家族史或其他检查提示为某种缺陷的甲状腺功能减退时进行基因检测。而2025年《指南》推荐对甲状腺位置和大小正常的CH患者及家系成员以及病因不明的甲状腺功能减退患者进行CH基因检测；对甲状腺激素合成障碍的CH患者，或有家族史，或综合征性甲状腺发育异常的CH患者，也需要进行基因诊断；并且在基因检测之前，要详细描述CH患者的表型，包括甲状腺的位置形态、是否合并其他系统异常以及激素变化特征。《欧洲指南》和2025年《指南》中充分强调了基因检测的重要性。目前的研究显示，我国约50%的CH患者致病基因是明确的

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，这些患者大部分是甲状腺激素合成过程中关键基因的突变所致，其中最常见的致病基因是DUOX2。然而，大多数甲状腺发育异常导致CH患者致病基因尚不明确

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。值得注意的是，DUOX2突变导致的CH，出生时虽然CH较严重，