冠心病合并心力衰竭个案护理

冠心病合并心力衰竭个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，58岁，退休工人，于2024年X月X日因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持良好。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5g每日3次，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。患者有30年吸烟史，每日吸烟10-15支，已戒烟2年；偶有饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮白酒约50g。否认药物过敏史，否认家族性遗传病史。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息5-10分钟后可缓解，当时于当地医院就诊，行心电图检查示“窦性心律，V1-V3导联ST段压低0.1mV”，心肌酶谱正常，心脏超声示“左心室射血分数（LVEF）45%”，诊断为“冠心病，心功能Ⅱ级（NYHA分级）”，给予阿司匹林肠溶片100mg每日1次、单硝酸异山梨酯缓释片40mg每日1次口服治疗，症状控制尚可。此后患者上述症状间断发作，多在劳累或情绪激动后诱发，未规律复查。1周前患者受凉后出现胸闷、气促加重，静息状态下即有明显症状，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无痰中带血，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至小腿，活动耐力明显下降，日常穿衣、洗漱等轻微活动即感乏力、气促。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“冠心病，心力衰竭（急性加重）”收入心内科病房。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度（SpO2）88%（未吸氧状态）。一般状况：急性病容，神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，查体合作。颈静脉充盈明显，肝颈静脉回流征阳性。肺部：胸廓对称，呼吸运动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm处，搏动范围直径约2.5cm。心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，不传导。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。肝肋下2cm，质软，边缘光滑，无压痛；脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：双下肢中度凹陷性水肿，对称分布，水肿范围达膝关节以下，皮肤温度正常，无皮肤破损、发红及压痛。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查心电图（入院时）：窦性心动过速，心率102次/分，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，提示心肌缺血。心肌酶谱（入院当日）：肌钙蛋白I（cTnI）0.32ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）58ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），提示轻度心肌损伤。脑钠肽（BNP，入院当日）：2800pg/mL（正常参考值<100pg/mL），明显升高，提示心功能严重受损。心脏超声（入院第2天）：左心室舒张末期内径65mm（正常男性<55mm），左心室收缩末期内径52mm，左心室射血分数（LVEF）32%（正常>50%），左心室壁前壁、前间壁节段性运动障碍（运动减弱），二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度钙化，提示左心室扩大、左心功能不全。血常规（入院当日）：白细胞计数10.5×10^9/L（正常参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞比例78%（正常参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数220×10^9/L（正常参考值100-300×10^9/L），提示轻度细菌感染。血生化检查（入院当日）：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血肌酐115μmol/L（正常男性参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值2.86-8.2mmol/L），空腹血糖8.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（正常参考值4%-6%），总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值<5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值<1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常参考值<3.4mmol/L），提示轻度低钠血症、肾功能轻度受损、血糖控制不佳、血脂异常。尿常规（入院当日）：尿蛋白（+），尿糖（++），尿比重1.025（正常参考值1.015-1.025），其余指标正常，提示肾脏滤过功能轻度异常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与左心衰竭导致肺循环淤血、肺泡通气/血流比例失调有关。依据：患者端坐呼吸，口唇发绀，SpO288%（未吸氧），双肺底可闻及湿性啰音，BNP2800pg/mL，心脏超声示LVEF32%，符合气体交换受损的临床表现及客观指标。（二）体液过多与右心衰竭导致体循环淤血、肾小球滤过率降低、水钠潴留有关。依据：患者双下肢中度凹陷性水肿，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下2cm，血钠132mmol/L（轻度降低），血肌酐115μmol/L、尿素氮8.5mmol/L（轻度升高），尿常规示尿蛋白（+），每日体重较入院前增加2.5kg，符合体液过多的诊断依据。（三）活动无耐力与心排血量减少导致组织器官供氧不足、电解质紊乱（轻度低钠）有关。依据：患者静息状态下即感胸闷、气促，日常轻微活动（如穿衣、洗漱）后症状加重，需休息较长时间才能缓解；心率持续100次/分以上，肌力正常但自觉乏力，符合活动无耐力的临床表现。（四）焦虑与疾病反复发作、担心预后、生活质量下降有关。依据：患者入院时精神紧张，反复向医护人员询问“我的病能不能治好”“会不会突然加重”，夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡，情绪低落，对治疗及康复缺乏信心，符合焦虑的心理状态表现。（五）知识缺乏与对冠心病、心力衰竭的疾病知识、用药规范、自我管理措施了解不足有关。依据：患者既往未规律复查心功能、血脂及糖化血红蛋白，不清楚心力衰竭的诱发因素（如受凉、劳累），入院前曾自行减少降压药剂量，对利尿剂的服用时间及注意事项不了解，近期因受凉诱发病情加重，提示其疾病相关知识储备不足。（六）有皮肤完整性受损的风险与双下肢中度水肿、活动减少导致局部皮肤长期受压、血液循环不良有关。依据：患者双下肢水肿明显，皮肤张力较高，活动耐力差，卧床时间长，骨隆突部位（如脚踝、足跟）易受压迫，且皮肤弹性因水肿有所下降，存在皮肤破损、压疮的风险。（七）血糖控制不佳与糖尿病病史、疾病应激状态、饮食控制不严格有关。依据：患者有8年2型糖尿病病史，入院时空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，均高于正常范围，且患者自述近期因食欲不佳，未严格遵循糖尿病饮食，存在血糖波动风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）气体交换：患者静息状态下呼吸困难缓解，呼吸频率降至18-22次/分，SpO2维持在95%以上（未吸氧），双肺底湿性啰音减少或消失，BNP降至1500pg/mL以下。体液平衡：患者双下肢水肿减轻至轻度或消失，颈静脉充盈缓解，肝颈静脉回流征阴性，肝肋下缩小至1cm以内；每日尿量维持在1500-2000mL，体重每日下降0.5-1kg，血钠、血肌酐、尿素氮恢复至正常范围。活动耐力：患者可完成床上自主翻身、坐起，床边站立5-10分钟，活动后心率波动不超过基础心率的20%，无明显胸闷、气促、乏力症状。心理状态：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员、家属沟通病情，夜间睡眠时长达到6-7小时，对治疗及康复建立初步信心。知识掌握：患者能准确说出冠心病、心力衰竭的常见诱发因素（如感染、劳累、高盐饮食），掌握3-4种常用药物（如利尿剂、β受体阻滞剂）的服用方法及不良反应，能正确使用电子血压计、血糖仪监测血压、血糖。皮肤保护：患者双下肢皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮迹象，皮肤温度、弹性恢复正常。血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，无低血糖发作。（二）长期目标（出院3个月内）心功能维持：患者心功能改善至NYHAⅡ级，日常活动（如散步30分钟）无胸闷、气促发作，BNP维持在500pg/mL以下，心脏超声示LVEF提升至40%以上。生活质量：患者能独立完成日常生活活动，恢复轻度体力活动（如家务劳动、散步），体重稳定在正常范围，无水肿复发。自我管理：患者能坚持规律服药，定期复查（血压、血糖、血脂、心功能），严格遵循低盐低脂糖尿病饮食，建立健康生活方式（如戒烟限酒、规律作息）。并发症预防：患者无心力衰竭急性加重、心律失常、压疮、低血糖等并发症发生，再入院率降低。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院时患者SpO288%，立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO2在95%-98%。每2小时监测1次SpO2，若SpO2持续低于92%，调整为面罩吸氧（氧流量5-6L/min），并告知患者及家属不可自行调节氧流量或停用氧气。吸氧期间观察患者口唇发绀、呼吸困难缓解情况，入院第3天患者SpO2稳定在96%-97%（未吸氧），改为间断吸氧（每日3次，每次2小时）。体位护理：协助患者采取高枕卧位（床头抬高45°-60°）或半坐卧位，在背部放置软枕支撑，减轻肺部淤血，改善通气。夜间睡眠时若患者仍感气促，协助其采取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量。每2小时协助患者调整体位1次，避免长时间保持同一姿势导致不适。病情监测：每1小时监测1次呼吸、脉搏、SpO2，每4小时监测1次血压，记录呼吸困难程度（采用Borg量表评分，从0分“无呼吸困难”至10分“最严重呼吸困难”）。入院当日患者呼吸困难评分为8分，经氧疗、体位调整后，第2天降至5分，第3天降至2分。同时观察咳嗽、咳痰情况，若痰液颜色由白色泡沫痰变为粉红色泡沫痰，提示急性左心衰竭加重，立即报告医生并配合抢救（如静脉输注硝酸甘油、呋塞米）。呼吸功能训练：病情稳定后（入院第3天），指导患者进行腹式呼吸训练，方法为：取半坐卧位，双手分别置于腹部、胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起（胸部不动），屏气2-3秒，再用口缓慢呼气，使腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日3次，改善肺通气功能。（二）体液过多的护理干预利尿剂使用护理：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射（每日1次，晨起执行），螺内酯20mg口服（每日1次，与呋塞米间隔1小时）。静脉注射呋塞米后，观察患者尿量变化（注射后30分钟至1小时开始排尿），记录每小时尿量，若2小时内尿量<100mL，及时报告医生调整剂量。入院第1天患者尿量达2200mL，第2天尿量1800mL，双下肢水肿明显减轻。同时定期监测血钾（每日1次），入院第2天患者血钾降至3.4mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾口服液10mL口服（每日3次），第3天血钾恢复至3.8mmol/L。出入量与体重监测：建立24小时出入量记录单，准确记录患者饮水、进食量（包括流质、半流质食物）、静脉输液量，以及尿量、粪便量、呕吐量（若有）。每日晨起空腹、排尿后，穿统一衣物测量体重，若体重1日内增加>1kg或尿量<1000mL/24h，提示体液潴留，及时报告医生。入院1周内，患者体重从78kg降至73kg，水肿逐渐消退。饮食护理：给予低盐低脂糖尿病饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌肉、酱菜等高盐食物；每日饮水量控制在1500mL以内（根据尿量调整），避免饮用浓茶、咖啡。指导家属制作饮食时使用限盐勺，采用醋、葱、姜、蒜等调味替代食盐，增加食物口感。同时观察患者食欲变化，若出现食欲下降，与营养师沟通调整饮食方案（如制作软烂、易消化的食物）。水肿部位护理：每日用温水擦拭双下肢水肿部位（水温38-40℃，避免过热损伤皮肤），擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。协助患者抬高双下肢（高于心脏水平15°-20°），每次30分钟，每日3次，促进静脉回流。避免在水肿部位进行穿刺、注射，若需静脉输液，选择上肢血管，减少下肢血管损伤风险。（三）活动无耐力的护理干预活动计划制定：根据患者心功能分级（入院时为NYHAⅣ级，第3天转为Ⅲ级）制定分阶段活动计划：卧床期（入院1-2天）：协助患者进行床上被动活动，如四肢关节屈伸、旋转，每次10-15分钟，每日2次；指导患者进行主动翻身，每2小时1次，预防静脉血栓形成。床边活动期（入院3-4天）：患者生命体征稳定后，协助其床边坐起，每次10分钟，每日2次；逐渐过渡到床边站立，每次5-10分钟，每日2次，站立时有人在旁守护，防止跌倒。病房活动期（入院5-7天）：协助患者沿病房走廊行走，每次10-20米，每日3次，活动后监测心率、呼吸，若心率>120次/分或呼吸>24次/分，立即停止活动，休息后缓解。活动监测与调整：每次活动前、活动中、活动后监测患者生命体征及症状变化，若出现胸闷、气促、头晕、面色苍白等不适，立即停止活动并卧床休息。入院第5天患者行走20米后心率升至118次/分，无明显气促，继续维持该活动量；第7天可行走30米，心率维持在105-110次/分，活动耐力明显改善。电解质纠正：针对患者轻度低钠血症，遵医嘱调整饮食（适当增加含钠食物，如淡盐水、苏打饼干），避免过度限盐导致血钠进一步降低。入院第3天血钠恢复至135mmol/L，患者乏力症状明显减轻。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通15-20分钟，采用倾听、共情的方式了解其焦虑原因，用通俗易懂的语言解释疾病的治疗方案（如“目前使用的药物能减轻心脏负担，改善心功能，坚持治疗后症状会逐渐缓解”），介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，告知家属患者目前的心理状态，指导家属与患者沟通时避免提及“病情严重”“难以治愈”等负面词汇，共同营造积极的治疗氛围。睡眠改善：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，夜间巡视时动作轻柔，避免打扰患者。若患者入睡困难，指导其进行放松训练（如深呼吸、冥想），每次10分钟；入院第2天患者仍难以入睡，遵医嘱给予地西泮2.5mg口服，夜间睡眠时长达到6小时，第4天停用镇静药物后可自主入睡。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用口头讲解、图文手册（如冠心病、心力衰竭防治手册）相结合的方式，向患者及家属讲解疾病病因（如高血压、糖尿病、高脂血症是冠心病的危险因素）、诱发因素（感染、劳累、情绪激动、高盐饮食）、临床表现（胸闷、气促、水肿）及并发症（心律失常、肾衰竭），每日讲解1个知识点，讲解后进行提问，确保患者理解。用药宣教：制作药物服用卡，标明药物名称、剂量、用法、服用时间及不良反应（如“呋塞米20mg，每日1次，晨起口服，注意观察尿量，可能出现低钾血症，表现为乏力、心慌”“美托洛尔12.5mg，每日2次，早晚口服，不可自行停药，可能出现心率减慢”），发放给患者及家属。每日服药前提醒患者，观察其服药情况，避免漏服、错服。自我监测宣教：指导患者使用电子血压计（每日晨起空腹、服药后2小时测量）、血糖仪（空腹、三餐后2小时测量），记录监测结果，若血压>140/90mmHg或<90/60mmHg、血糖>10.0mmol/L或<3.9mmol/L，及时就医。示范正确的测量方法，让患者及家属反复练习，直至掌握。出院指导：入院第6天开始进行出院前指导，包括饮食（低盐低脂糖尿病饮食）、活动（避免剧烈运动，选择散步、太极拳等轻度运动）、复查时间（出院后1周、1个月、3个月复查心电图、BNP、血生化）、紧急处理措施（出现胸闷气促加重、夜间不能平卧、水肿复发时立即就医），并发放出院指导手册，留下科室联系电话，方便患者咨询。（六）皮肤完整性保护的护理干预皮肤观察：每日观察双下肢皮肤情况，重点查看脚踝、足跟等骨隆突部位，有无红肿、破损、压疮（如皮肤发红、硬结、疼痛），若出现异常及时处理。入院第4天患者左侧脚踝出现轻微发红，立即给予局部涂抹润肤露，增加翻身次数（每1.5小时1次），抬高下肢，第2天发红消退。压力管理：协助患者定时翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免拖拽皮肤；在骶尾部、足跟放置气垫圈，减轻局部压力；使用柔软、宽松的棉质衣物，避免穿着过紧的袜子，防止影响血液循环。皮肤清洁与保湿：每日用温水清洁皮肤（避免使用刺激性肥皂），清洁后涂抹温和的润肤露，保持皮肤湿润，防止皮肤干燥脱屑。若患者出汗较多，及时更换衣物、床单，保持皮肤干爽。（七）血糖控制的护理干预饮食控制：与营养师共同制定糖尿病饮食计划，控制每日总热量摄入（根据患者体重78kg、活动量，每日总热量约1800kcal），合理分配三餐（早餐500kcal、午餐700kcal、晚餐600kcal），主食以粗粮为主（如燕麦、玉米），避免精制糖（如糖果、甜点）。每日监测患者饮食执行情况，若出现食欲不佳，调整食物种类（如将米饭改为粥品）。用药护理：继续给予二甲双胍0.5g口服（每日3次，随餐服用），监测血糖变化，入院第3天空腹血糖降至7.8mmol/L，餐后2小时血糖降至9.5mmol/L；第5天遵医嘱加用格列美脲1mg口服（每日1次，早餐前），第7天空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至8.5mmol/L。同时观察患者有无低血糖症状（如头晕、心慌、出汗），告知患者随身携带糖果，若出现低血糖立即食用。血糖监测：每日监测空腹、三餐后2小时血糖，记录血糖变化趋势，根据血糖结果调整饮食及用药方案。入院1周内，患者血糖逐渐下降并趋于稳定，无低血糖发作。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过7天的系统化护理干预，各项护理目标基本达成：气体交换：呼吸困难完全缓解，可平卧睡眠，呼吸频率19次/分，SpO297%（未吸氧），双肺底湿性啰音消失，BNP降至1100pg/mL。体液平衡：双下肢水肿消退（仅脚踝轻微水肿），颈静脉充盈缓解，肝颈静脉回流征阴性，肝肋下未触及；每日尿量1800-2000mL，体重降至73kg；血钠136mmol/L，血肌酐105μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，均恢复正常。活动耐力：可自主在病房走廊行走30米，活动后心率105-110次/分，无胸闷、气促，日常穿衣、洗漱等活动可独立完成。心理状态：焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流康复计划，夜间睡眠时长7小时，对出院后的生活有信心。知识掌握：能准确说出4种诱发因素，掌握5种常用药物的服用方法及不良反应，能正确监测血压、血糖，监测结果记录完整。皮肤与血糖：双下肢皮肤完整，无红肿、破损；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，血糖控制达标。（二）护理亮点个性化护理方案：根据患者合并高