冠心病合并心室壁瘤破裂个案护理

冠心病合并心室壁瘤破裂个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，已婚，农民，于202X年X月X日因“突发胸痛4小时，加重伴呼吸困难1小时”急诊入院。身份证号：XXXXXX1965XXXXXX，联系电话：XXXXXXX，医保类型：新型农村合作医疗。（二）主诉与现病史患者4小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴大汗、恶心，无呕吐，自行舌下含服硝酸甘油片0.5mg后症状未缓解。1小时前胸痛加重，波及全胸，伴呼吸困难、端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，家属急送我院急诊。急诊查体：体温37.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度82%（鼻导管吸氧5L/min）。急诊完善相关检查后，以“冠心病急性广泛前壁心肌梗死心室壁瘤破裂急性左心衰竭心源性休克”收入ICU。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在8-10mmol/L，餐后2小时血糖11-13mmol/L。否认慢性支气管炎、胃溃疡病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日白酒约2两，1年前因“血压控制不佳”自行戒烟酒；日常饮食偏好高脂食物，每日食用油摄入量约30g，每周运动次数＜1次；已婚，育有1子1女，子女体健，家庭关系和睦，家庭月收入约5000元，医疗费用主要依赖新农合报销，经济压力中等。（四）入院时评估症状与体征：神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺听诊满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率128次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：心电图：窦性心动过速，V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置；心肌酶：肌钙蛋白T5.2ng/mL（正常参考值＜0.14ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）86U/L（正常参考值0-25U/L），肌酸激酶（CK）1250U/L（正常参考值25-200U/L）；心脏超声：左心室前壁及前间壁心肌变薄，运动消失，可见大小约3.5cm×2.8cm心室壁瘤，瘤体壁薄，局部回声中断约0.8cm，提示心室壁瘤破裂，左心室射血分数（EF）28%；血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO258mmHg，PaCO232mmHg，BE-6.5mmol/L；血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白105g/L，血小板230×10⁹/L；生化指标：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，白蛋白32g/L。心理社会评估：患者因病情突发且危重，对疾病预后极度担忧，频繁询问医护人员“我会不会死”，夜间难以入睡，表现出明显焦虑、恐惧情绪。家属因缺乏疾病相关知识，对治疗效果及费用存在顾虑，情绪紧张，多次向医护人员请求“一定要救救他”，同时渴望获取详细的病情解释与护理指导。（五）术后评估患者入院后立即完善术前准备，于入院后2小时在全麻体外循环下行“左心室壁瘤切除术+冠状动脉旁路移植术（前降支、回旋支）”，手术历时4.5小时，术中出血约800mL，输注悬浮红细胞4U、新鲜冰冻血浆400mL，术后带气管插管返回ICU。术后即刻评估：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助通气，模式SIMV，潮气量500mL，呼吸频率18次/分，FiO260%），血压95/60mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg・min静脉泵入），血氧饱和度98%。神志未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。胸正中切口敷料干燥，无渗血渗液；心包纵膈引流管引流出暗红色液体，术后1小时引流量约120mL；导尿管引流出淡黄色尿液，术后1小时尿量约50mL；四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约2秒。术后6小时评估：患者神志清醒，能遵嘱睁眼、握手，呼吸机参数调整为FiO240%，血氧饱和度96%。血压105/65mmHg（去甲肾上腺素减量至0.02μg/kg・min），心率100次/分，律齐。心包纵膈引流管术后6小时累计引流量约350mL，尿液约300mL。无明显疼痛主诉，VAS疼痛评分0分。双肺呼吸音清，未闻及湿啰音。术后24小时评估：成功拔除气管插管，改为鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度95%。停用去甲肾上腺素，血压维持在110-120/70-80mmHg。心包纵膈引流管24小时引流量约50mL，予以拔除；导尿管拔除后患者能自行排尿，24小时尿量约1500mL。胸切口敷料干燥，无红肿渗液，患者偶感切口疼痛，VAS评分2-3分，口服布洛芬缓释胶囊0.3g后缓解。进食少量米汤，无恶心呕吐。情绪较前平稳，主动询问术后康复相关知识。术后7天评估：患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。复查心脏超声：左心室EF值45%，心室壁瘤消失，无明显心包积液。胸切口愈合良好，已拆线。能独立在病房内行走，每次15-20分钟，无呼吸困难、胸痛等不适。血糖控制在空腹7.5mmol/L，餐后2小时9.2mmol/L。患者及家属已掌握基本的自我护理知识，对出院后的康复有信心。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛诊断依据：患者术前存在胸骨后压榨性疼痛，术后偶感胸切口疼痛，VAS评分2-3分；疼痛可导致患者烦躁、活动受限，影响休息与康复。相关因素：心肌缺血缺氧（术前）、手术切口创伤（术后）。（二）心输出量减少诊断依据：术前血压85/50mmHg，心率128次/分，EF值28%，伴急性左心衰竭表现（呼吸困难、咳粉红色泡沫痰）；术后需血管活性药物维持血压，四肢末梢稍凉。相关因素：心室壁瘤破裂致心功能受损、急性广泛前壁心肌梗死使心肌收缩力下降、手术创伤对循环系统的影响。（三）气体交换受损诊断依据：术前呼吸困难、端坐呼吸，血氧饱和度82%，血气分析PaO258mmHg，双肺满布湿啰音；术后需呼吸机辅助通气改善氧合。相关因素：急性左心衰竭导致肺淤血、肺水肿，手术麻醉对呼吸中枢的抑制（术后早期）。（四）有感染的风险诊断依据：患者接受心脏手术，存在胸正中切口、气管插管、心包纵膈引流管、导尿管等侵入性操作；术后机体抵抗力因手术创伤暂时下降。相关因素：手术创伤、侵入性操作、机体免疫力降低。（五）焦虑/恐惧诊断依据：患者频繁询问预后，夜间失眠，表现出紧张、担忧情绪；家属情绪紧张，对治疗效果及费用存在顾虑。相关因素：病情危重、对疾病及手术预后不了解、治疗费用压力。（六）知识缺乏诊断依据：患者及家属无法准确描述疾病病因、治疗方案及术后注意事项，对药物服用方法及不良反应认知不足；主动请求医护人员提供康复指导。相关因素：缺乏冠心病、心室壁瘤破裂相关疾病知识，未接受过系统的健康宣教。（七）有皮肤完整性受损的风险诊断依据：患者术后早期卧床时间长，活动受限；双下肢存在轻度水肿，皮肤受压及循环不良风险增加。相关因素：长期卧床、活动受限、局部皮肤血液循环障碍（水肿）。（八）潜在并发症：心律失常、出血、急性肾损伤、心力衰竭加重诊断依据：患者存在心肌梗死病史，心脏手术创伤可能诱发心律失常；术后有创操作及凝血功能变化可能导致出血；心输出量减少可影响肾脏灌注，增加急性肾损伤风险；心功能尚未完全恢复，仍有心力衰竭加重的可能。相关因素：心肌缺血坏死、手术创伤、循环灌注不足、心功能受损。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-3天）患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分，无因疼痛导致的烦躁、活动受限。生命体征平稳，血压维持在100-130/60-80mmHg，心率80-110次/分，血氧饱和度≥95%；心输出量改善，EF值较术前提升5%-10%，四肢末梢温暖。气体交换功能改善，呼吸困难缓解，双肺湿啰音消失；血气分析指标恢复正常（pH7.35-7.45，PaO2≥80mmHg，PaCO235-45mmHg），术后24-48小时成功拔除气管插管。无感染征象，体温维持在36.0-37.5℃，切口无红肿、渗液，引流管及穿刺部位无感染表现；血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常。患者焦虑/恐惧情绪缓解，能配合治疗与护理；家属情绪平稳，对疾病及治疗有基本认知。患者及家属了解疾病基本常识、术后护理要点及药物服用方法，能正确回答3-4个关键问题（如“术后为何要监测尿量”“阿司匹林的作用”）。皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损。无严重并发症发生，若出现心律失常、出血等早期征象，能及时发现并处理。（二）长期目标（术后1-2周，出院前）患者疼痛完全缓解，无胸痛及切口疼痛主诉。心功能显著改善，EF值提升至40%以上，能耐受日常活动（如床边行走、自行进食），无需血管活性药物及利尿剂维持循环稳定。气体交换功能正常，无需吸氧，日常生活中无呼吸困难、胸闷等不适。切口愈合良好，顺利拆线，无感染、裂开等情况。患者及家属掌握全面的自我护理知识，包括饮食管理、用药指导、活动计划、病情监测及应急处理措施，能独立监测血压、血糖、心率。皮肤完整性良好，无压疮及其他皮肤损伤。无并发症发生，患者病情稳定，顺利出院；出院前制定个性化康复计划，患者及家属明确出院后复查时间及注意事项。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与循环维护生命体征监测：术后给予持续心电监护，每15-30分钟记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，生命体征平稳后改为每1-2小时1次。密切观察心率变化，若心率＞120次/分或＜60次/分，立即报告医生；维持收缩压在100-130mmHg，避免血压过高增加心脏负荷或过低导致组织灌注不足。术后1小时患者血压降至90/55mmHg，遵医嘱将去甲肾上腺素剂量从0.05μg/kg・min调整为0.06μg/kg・min，30分钟后血压回升至100/65mmHg。心电图与血流动力学监测：持续监测心电图，观察有无心律失常（如室性早搏、室速、房颤）及ST-T段改变。术后6小时患者出现偶发室性早搏（约3次/分），立即给予吸氧，遵医嘱静脉注射利多卡因50mg，30分钟后早搏消失。留置桡动脉导管监测有创动脉血压，每小时记录1次；留置中心静脉导管监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12cmH2O。若CVP＞15cmH2O，提示血容量过多或心功能不全，遵医嘱静脉注射呋塞米20mg；若CVP＜5cmH2O，适当加快补液速度，但控制补液总量（术后第一天补液量约1500mL），避免加重心脏负担。辅助检查监测：术后每日复查血常规、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶）、凝血功能，每3天复查心脏超声。术后第一天心肌酶：肌钙蛋白T1.8ng/mL，CK-MB32U/L，CK580U/L，较术前明显下降；术后第三天心脏超声显示EF值38%，较术前提升10%；术后第七天EF值45%，心功能显著改善。监测24小时出入量，维持出入量平衡，术后第一天出入量差-100mL，第二天-200mL，有效减轻心脏负荷。（二）疼痛护理疼痛评估：采用VAS评分法，每4小时评估患者疼痛程度1次，若患者出现疼痛主诉，随时评估。术前重点评估胸痛部位、性质、持续时间及缓解因素；术后重点评估切口疼痛，同时观察有无胸痛，排除心肌再缺血。药物止痛干预：术前遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射缓解胸痛，用药后密切观察患者呼吸、意识变化，避免呼吸抑制（患者用药后呼吸频率维持在18-20次/分，未出现呼吸抑制）。术后患者切口疼痛VAS评分2-3分时，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid；若疼痛评分＞4分，给予哌替啶50mg肌内注射，用药后30分钟复评疼痛评分，记录止痛效果。术后第三天患者切口疼痛VAS评分降至1分，停用止痛药物。非药物止痛干预：术前指导患者采用深呼吸放松技巧（用鼻缓慢吸气3秒，憋气2秒，用口缓慢呼气4秒，重复进行），每日2次，每次10分钟，减轻焦虑并缓解疼痛。术后协助患者采取舒适体位（半坐卧位，床头抬高30°-45°），避免压迫切口；保持病室安静，光线柔和，减少外界刺激；与患者聊天或播放轻音乐，转移其对疼痛的注意力。（三）气体交换受损护理氧疗与呼吸支持：术前给予鼻导管吸氧5L/min，血氧饱和度仍＜90%时改为面罩吸氧（氧浓度40%-60%）；术后带气管插管期间，根据血气分析结果调整呼吸机参数，维持血氧饱和度≥95%。术后6小时血气分析：pH7.38，PaO292mmHg，PaCO238mmHg，BE-1.2mmol/L，将FiO2从60%降至40%；术后24小时患者神志清醒，自主呼吸平稳，血气分析正常，顺利拔除气管插管，改为鼻导管吸氧3L/min，48小时后停用吸氧，血氧饱和度维持在95%以上。呼吸道管理：术后带气管插管期间，每2小时翻身、拍背1次，使用密闭式吸痰管吸除气道分泌物，吸痰前后给予纯氧2分钟，每次吸痰时间＜15秒，避免气道黏膜损伤及缺氧。拔管后指导患者有效咳嗽、咳痰（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），协助其翻身、拍背，必要时给予雾化吸入（生理盐水20mL+布地奈德混悬液1mg），每日2次，稀释痰液，预防肺部感染。观察患者呼吸频率、节律及呼吸困难症状，若出现呼吸急促、血氧饱和度下降，立即报告医生处理。体位护理：术前患者呼吸困难时，协助采取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量，缓解肺淤血；术后麻醉未醒时取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；清醒后生命体征平稳时，采取半坐卧位，利于呼吸及胸腔引流，减少肺部并发症。（四）感染预防护理切口护理：观察胸正中切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料干燥清洁，若敷料潮湿及时更换。更换敷料时严格执行无菌操作（戴无菌手套、口罩、帽子，用0.5%聚维酮碘溶液由内向外消毒切口周围皮肤，直径≥15cm）。观察切口有无红肿、硬结、疼痛加剧及脓性分泌物，术后每日检查切口愈合情况，术后第七天顺利拆线，切口无感染征象。引流管护理：术后妥善固定心包纵膈引流管及导尿管，标明管道名称及留置时间，避免扭曲、受压、脱落。每小时观察引流液颜色、性质、量，若引流液量突然增多（＞100mL/h）或颜色鲜红，提示活动性出血，立即报告医生；若引流液浑浊、有异味，警惕感染。定时挤压引流管（由近心端向远心端），防止血块堵塞。心包纵膈引流管术后24小时引流量约50mL，予以拔除；导尿管术后24小时拔除，拔管前夹闭导管，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能，拔管后患者排尿正常，无尿路感染症状。侵入性操作护理：气管插管期间，每日更换呼吸机管道、湿化器，湿化器内加无菌蒸馏水，每日更换；吸痰时使用一次性吸痰管，严格无菌操作，避免交叉感染。中心静脉导管及桡动脉导管穿刺部位每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒，更换无菌敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗液，术后第三天拔除桡动脉导管，第七天拔除中心静脉导管，穿刺部位无感染。基础护理与环境管理：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、仪器表面，每周进行1次病室空气消毒。协助患者每日温水擦浴1次，保持皮肤清洁；术后清醒后指导患者用生理盐水漱口，每日4次，预防口腔感染。监测体温变化，每4小时测体温1次，若体温＞38.5℃，及时报告医生，查明原因并处理（如物理降温、遵医嘱使用抗生素）。术后遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每8小时1次，预防感染，用药前询问过敏史，用药期间观察有无皮疹、腹泻等不良反应，术后第七天停用抗生素，患者体温始终维持在正常范围。（五）心理护理信息支持与沟通：术后患者清醒后，第一时间告知手术成功的消息，用通俗语言解释“心室壁瘤已切除，心脏血管已搭桥，后续配合治疗就能慢慢恢复”，缓解其焦虑恐惧。每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，倾听其内心感受，解答疑问（如“术后多久能出院”“出院后能不能干活”），避免使用专业术语，确保患者理解。向家属详细说明治疗方案、费用报销情况（新农合报销比例约70%），缓解其经济压力，鼓励家属参与护理（如协助患者翻身、喂食），给予患者情感支持。情绪干预：对于焦虑明显的患者，指导其进行放松训练（如渐进式肌肉放松：从脚趾开始，逐组肌肉紧张5秒后放松10秒，依次向上至面部），每日2次，每次15分钟，帮助缓解焦虑。邀请同病种康复患者与患者视频交流，分享康复经验（如“我术后1个月就能正常散步了”），增强患者康复信心。夜间患者失眠时，给予温和的灯光，轻声安抚，必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服，改善睡眠质量。（六）知识宣教与康复指导疾病知识宣教：采用口头讲解+图文手册的方式，向患者及家属介绍冠心病、心室壁瘤破裂的病因（高血压、糖尿病、高脂饮食、吸烟等）、诱发因素（劳累、情绪激动、寒冷刺激）及临床表现（胸痛、呼吸困难等），指导其识别病情变化，若出现胸痛持续不缓解、呼吸困难加重，立即舌下含服硝酸甘油并拨打急救电话。用药指导：告知患者术后需长期服用的药物及作用：阿司匹林肠溶片100mgqd（终身服用，预防血栓，可能引起胃痛、黑便，出现异常及时就医）；阿托伐他汀钙片20mgqn（降脂稳定斑块，定期复查肝功能）；硝苯地平缓释片20mgbid（控制血压，避免血压波动）；二甲双胍缓释片0.5gbid（控制血糖，餐后服用）。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药，随身携带药物清单及急救药物（硝酸甘油片），告知硝酸甘油的保存方法（避光、密闭、阴凉处保存，有效期6个月）及使用方法（胸痛时舌下含服0.5mg，3分钟未缓解可再含服1次，仍未缓解立即就医）。饮食指导：根据患者糖尿病、高血压病史，制定低脂、低糖、低盐饮食计划：每日盐摄入量＜5g，避免咸菜、腌制品；脂肪摄入量＜总热量的25%，避免动物内脏、油炸食品；碳水化合物以粗粮为主（如燕麦、玉米），每日主食量250-300g；蛋白质选择优质蛋白（如鱼肉、鸡肉、鸡蛋、牛奶），每日摄入量1.2-1.5g/kg；多吃新鲜蔬菜（每日500g，优先选择菠菜、芹菜、黄瓜等低糖蔬菜），水果在两餐之间食用（每次＜100g，选择苹果、梨等低糖水果）。指导患者规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟酒。活动指导：根据患者心功能恢复情况，制定个体化活动计划：术后第1天，协助床上翻身、活动四肢；第2天，协助坐起、床边坐立；第3天，协助床边站立、缓慢行走5-10分钟；第5天，病房内行走15-20分钟/次，2次/日；术后2周，可在室外散步，避免剧烈运动（如跑步、提重物）。活动期间密切观察患者有无呼吸困难、胸痛、心悸等不适，若出现不适立即停止活动，卧床休息。自我监测指导：指导患者及家属使用电子血压计、血糖仪监测血压（每日早晚各1次）、血糖（餐前+餐后2小时）、心率（每日1次），记录监测结果，若血压＞140/90mmHg或＜90/60mmHg、血糖＞11.1mmol/L或＜3.9mmol/L、心率＞100次/分或＜60次/分，及时就医。指导患者观察切口愈合情况，避免摩擦切口，保持切口清洁。复查指导：告知患者复查时间：术后1个月、3个月、6个月、1年到心内科门诊复查，复查项目包括心电图、心脏超声、心肌酶、肝肾功能、血脂、血糖。若出现不适（如胸痛、呼吸困难、水肿），随时复查。（七）皮肤护理压疮预防：术后早期每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；使用气垫床，减轻局部皮肤压力；保持床单位平整、干燥、清洁，无碎屑。水肿护理：观察双下肢水肿情况，每日测量下肢腿围（膝下10cm处），若水肿加重，遵医嘱增加利尿剂剂量；抬高双下肢15°-30°，促进静脉回流，减轻水肿；选择宽松、柔软的衣物，避免压迫水肿部位皮肤。皮肤观察：每日检查患者皮肤状况，重点观察骨隆突处（骶尾部、肩胛部、足跟）有无发红、破损，若出现皮肤发红，及时增加翻身次数，局部涂抹润肤露，促进皮肤血液循环。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损。五、护理反思与改进（一）护理成功之处病情监测及时有效：通过持续心电监护、血流动力学监测及辅助检查追踪，及时发现患者术后偶发室性早搏、血压波动等情况，迅速采取干预措施，避免并发症加重。例如术后6小时患者出现室性早搏，立即给予利多卡因治疗，30分钟后早搏消失；术后早期根据CVP调整补液速度，维持出入量平衡，有效减轻心脏负荷，促进心功能恢复。疼痛与感染管理到位：采用VAS评分动态调整止痛方案，结合非药物干预，患者疼痛得到有效控制，未影响休息与康复；严格执行无菌操作，加强切口、引流管护理，患者术后无感染并发症，切口愈合良好，顺利拆线。心功能与呼吸功能维护效果显著：通过控制补液量、合理使用血管活性药物及利尿剂、循序渐进指导活动，患者心功能从EF28%提升至45%，能耐受日常活动；术后呼吸道管理到位，及时拔除气管插管，无肺部感染发生，气体交换功能恢复正常。心理护理与健康宣教扎实：通过及时沟通、情绪干预及家属支持，患者焦虑恐惧情绪缓解，积极配合治疗；健康宣教涵盖疾病知识、用药、饮食、活动等方面，患者及家属出院前已掌握自我护理技能，为长期康复奠定基础。（二）护理不足与改进方向健康宣教精细化不足：现有宣教在糖尿病饮食具体食物分量计算（如主食与蔬菜的搭配比例）、药物不良反应具体应对措施（如阿司匹林引起胃痛时的饮食调整）讲解不够细致，导致患者对部分内容理解不深入。改进措施：制作个体化饮食计划表，明确每餐主食、蔬菜、蛋白质的具体分量（如早餐：燕麦粥1碗+