冠心病患者运动康复查房记录

冠心病患者运动康复查房记录一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，62岁，退休工人，于2025年X月X日因“反复胸骨后压榨性疼痛3个月，加重1周”入院。患者身高172cm，体重78kg，体重指数（BMI）26.4kg/m²（超重，正常范围18.5-23.9kg/m²）。主诉近3个月来无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨样，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，每周发作2-3次；近1周疼痛发作频率增加至每日1-2次，持续时间延长至5-8分钟，伴轻微胸闷、乏力，无大汗、呼吸困难及肩背部放射痛，为进一步诊治收入院。（二）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用缬沙坦胶囊80mg每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L，口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次治疗；有吸烟史30年，每日吸烟15-20支，已戒烟1周；无饮酒史，无冠心病、脑卒中家族史。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，自动体位。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。疼痛评估：入院时胸痛发作时采用数字疼痛评分法（NRS）评分为5分（中度疼痛），缓解后降至0分。（四）辅助检查心电图（入院时）：窦性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波低平，V4-V6导联T波双向，提示下壁、前侧壁心肌缺血。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-25U/L），肌红蛋白（Mb）30ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），提示轻度心肌损伤。心脏超声（入院第2天）：左心房前后径38mm（正常<35mm），左心室舒张末期内径52mm（正常<55mm），左心室收缩末期内径36mm，左心室射血分数（LVEF）48%（正常≥50%），室间隔厚度11mm（正常8-11mm），左心室后壁厚度10mm，提示左心房轻度增大，左心室收缩功能轻度减低，室间隔临界增厚。冠脉造影（入院第3天）：右冠状动脉中段弥漫性狭窄，最窄处直径狭窄率75%；左回旋支远段局限性狭窄，直径狭窄率60%；左前降支近段管壁不规则，直径狭窄率30%；于右冠状动脉中段植入药物涂层支架1枚（直径3.0mm，长度18mm），术后造影显示支架位置良好，血流通畅（TIMI3级）。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%（正常4.0%-6.5%）；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常<5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常<1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常<2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常>1.04mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常或接近正常范围。运动负荷试验（入院第7天，支架术后稳定后）：采用Bruce方案，运动至6分钟时患者出现胸骨后不适，NRS评分2分，心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较静息时压低0.1mV，立即停止运动，运动中最高心率92次/分，血压150/90mmHg，提示运动耐量降低，心肌缺血阈值较低。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与冠状动脉狭窄导致心肌供血不足、心肌缺血缺氧有关。依据：患者入院时反复出现胸骨后压榨性疼痛，NRS评分最高5分，心电图提示心肌缺血，冠脉造影显示冠状动脉狭窄，支架术后仍需警惕缺血性胸痛复发。（二）活动无耐力与心肌收缩力下降（LVEF48%）、心功能不全（NYHA心功能分级Ⅱ级：日常活动轻度受限，活动后出现胸闷、乏力）有关。依据：患者日常步行200米后即感乏力、胸闷，运动负荷试验仅能耐受6分钟Bruce方案，运动后出现心肌缺血表现，无法完成中等强度活动。（三）焦虑与担心冠心病预后、支架术后安全性及运动康复过程中可能诱发胸痛有关。依据：患者入院后多次向医护人员询问“支架会不会移位”“运动时会不会心梗”，夜间入睡困难（平均入睡时间>1小时），采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为65分（中度焦虑，正常<50分）。（四）知识缺乏：缺乏冠心病支架术后运动康复、用药及饮食管理相关知识与疾病认知不足、信息获取渠道有限有关。依据：患者入院时不知晓支架术后需规律抗血小板治疗的时长（误认为“术后吃1个月药就行”），不清楚运动康复的具体方法（如运动强度、时间），饮食中仍存在高盐（每日约8g盐）、高脂（常吃油炸食品）习惯。（五）有受伤的风险与运动过程中心率异常升高、体位性低血压及乏力导致跌倒有关。依据：患者运动负荷试验中出现心率波动（最高92次/分，超出静息心率14次/分），日常起身时偶有头晕（卧位血压130/80mmHg，立位血压120/75mmHg，收缩压下降10mmHg），且存在超重、下肢肌力稍弱（5⁻级）情况。（六）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、支架内血栓形成心律失常：与心肌缺血、心肌重构及支架术后心肌电活动不稳定有关。依据：患者心电图存在ST-T段异常，心肌损伤标志物轻度升高，心功能轻度减低，为心律失常高发风险人群。心力衰竭：与心肌缺血导致心肌收缩功能下降、左心房增大有关。依据：患者LVEF48%，左心房轻度增大，日常活动后有胸闷症状，若运动强度控制不当可能加重心脏负荷。支架内血栓形成：与抗血小板药物依从性不佳、凝血功能异常有关。依据：患者支架术后需双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），若漏服药物或存在高凝状态，可能导致支架内血栓，引发急性心肌梗死。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天，支架术后1周内）疼痛管理：患者胸痛发作频率减少至每日≤1次，发作时NRS评分≤3分，无持续性胸痛（超过20分钟）发生。活动耐力：患者能完成床上主动活动（如踝泵运动、上肢抬举），床边站立5-10分钟/次，每日3次，活动后心率≤90次/分、血压≤140/90mmHg，无胸闷、乏力加重。焦虑缓解：患者SAS评分降至55分以下（轻度焦虑），能主动向医护人员咨询运动康复计划，夜间入睡时间缩短至30分钟内。知识掌握：患者能准确说出3种核心药物（阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔）的作用及服用方法，知晓运动康复的“热身-运动-放松”三阶段流程，承诺减少每日盐摄入量至5g以下。安全保障：运动过程中无头晕、跌倒发生，体位变化时血压波动≤10/5mmHg。并发症预防：无心律失常（心率维持在60-80次/分）、心力衰竭（无呼吸困难、下肢水肿）及支架内血栓形成（无突发胸痛、心电图ST段抬高）迹象。（二）长期目标（入院8-14天，出院后1个月）疼痛管理：患者胸痛症状完全消失，NRS评分持续为0分。活动耐力：患者能独立完成低强度有氧运动（如步行30分钟/次，每日2次），运动后心率波动在靶心率范围（靶心率=（220-年龄）×（50%-60%）=（220-62）×50%-60%=79-95次/分）内，运动后休息10分钟心率、血压恢复至静息水平，无胸闷、乏力。焦虑缓解：患者SAS评分降至50分以下（正常范围），能自主制定家庭运动计划，夜间睡眠时长≥6小时/晚。知识掌握：患者能完整叙述支架术后双联抗血小板治疗需维持12个月，运动康复的强度调整依据（如自我感觉疲劳程度），并能举例说明3种低盐低脂食物（如芹菜、鱼肉、燕麦），饮食依从性达90%以上。安全保障：出院后1个月内无运动相关受伤事件，体位变化时无头晕、血压异常。并发症预防：出院时复查心脏超声LVEF提升至≥50%，出院后1个月内无心律失常、心力衰竭、支架内血栓形成等并发症，血脂、血糖指标达标（LDL-C<1.8mmol/L，空腹血糖<7.0mmol/L）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预病情动态监测：建立“胸痛护理记录单”，每30分钟评估患者胸痛部位、性质、持续时间、NRS评分及诱发因素，同步记录心率、血压、血氧饱和度；若胸痛发作，立即行心电图检查，对比ST-T段变化，判断是否为缺血性胸痛；若胸痛持续超过20分钟，伴大汗、血压下降（<120/80mmHg），立即报告医生，遵医嘱急查cTnI、CK-MB，排除急性支架内血栓或心肌梗死。入院前3天，患者每日胸痛发作1次，NRS评分3-4分，经舌下含服硝酸甘油0.5mg后5分钟内缓解，心电图无新发ST段抬高；入院第4天起，胸痛未再发作。用药护理：①抗缺血药物：遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服（胸痛发作时），用药后观察患者有无头痛、面部潮红（血管扩张不良反应），本例患者用药后出现轻微头痛，告知为药物正常反应，多饮水后缓解；静脉滴注单硝酸异山梨酯注射液20mg（溶于5%葡萄糖注射液250mL），滴速10滴/分，每日1次，持续7天，用药期间监测血压，避免血压低于120/80mmHg。②抗血小板药物：支架术后给予阿司匹林100mg口服，每日1次（早餐后），氯吡格雷75mg口服，每日1次（晚餐后），告知患者需连续服用12个月，不可自行停药；每日观察患者有无牙龈出血、皮下瘀斑、黑便（出血迹象），本例患者住院期间无出血症状，复查血常规血小板计数维持在200-220×10⁹/L。③调脂药物：阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚1次，用药第7天复查肝功能，ALT42U/L（较入院时下降3U/L），无肝功能异常。④控制心率药物：美托洛尔缓释片23.75mg口服，每日1次（晨起），控制静息心率在60-70次/分，用药后患者心率从78次/分降至68次/分，无胸闷、气短加重。休息与环境管理：支架术后24小时内嘱患者绝对卧床休息，取半卧位（床头抬高30°），减少心肌耗氧；协助患者完成翻身（每2小时1次）、洗漱等生活护理，避免患者自行用力；保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少噪音干扰（如关闭不必要的仪器报警声），每日开窗通风2次，每次30分钟，为患者创造舒适的休息环境。（二）活动无耐力的护理干预（运动康复实施）急性期运动康复（入院1-3天，支架术后24小时内）：以床上活动为主，避免下床活动。①踝泵运动：指导患者仰卧位，缓慢屈伸踝关节（勾脚时保持5秒，伸脚时保持5秒），每次10-15分钟，每2小时1次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓；②上肢主动运动：双手握拳，缓慢抬举至胸前（与肩同高），再缓慢放下，每次5-10分钟，每日3次，锻炼上肢肌力，避免肌肉萎缩；③呼吸训练：采用腹式呼吸法，吸气时腹部隆起（4秒），屏息2秒，呼气时腹部凹陷（6秒），每次10分钟，每日2次，改善肺通气，减轻心脏负荷。运动过程中每10分钟监测1次心率、血压，若心率>85次/分或血压>140/90mmHg，立即停止运动，本例患者此阶段运动后心率维持在70-80次/分，无不适。恢复期运动康复（入院4-7天，支架术后24小时后）：逐步过渡到床边及室内活动。①床边坐起：先协助患者从卧位转为半卧位（床头抬高60°），停留5分钟，无头晕则转为坐位（双腿下垂），每次5-10分钟，每日3次；②床边站立：由护士搀扶患者床边站立，双脚与肩同宽，保持平衡，每次5-10分钟，每日3次，站立时观察患者有无面色苍白、头晕；③室内步行：从病房内缓慢步行50米开始（速度约30米/分钟），每日2次，根据患者耐受情况逐渐增加至100米/次。运动前评估患者生命体征（心率、血压正常）及胸痛情况（无发作），运动中每10分钟监测1次心率、血压，运动后休息10分钟再测，确保心率在75-85次/分、血压<140/90mmHg。入院第7天，患者可独立步行100米，运动后心率82次/分，无胸闷、乏力。强化期运动康复（入院8-14天）：提升运动强度至低强度有氧运动。①室内步行：速度提升至40米/分钟，每次20-30分钟，每日2次，步行路线选择平坦区域，避免转弯过多；②上下楼梯训练：从爬1层楼梯（12级）开始，缓慢攀登（每级停留2秒），登顶后休息5分钟再缓慢下楼，每日1次，逐渐增加至2层楼梯；③简易太极动作（云手）：指导患者双脚分开与肩同宽，双手自然下垂，缓慢左右转身（转体角度<45°），同时双手随之摆动，每次15-20分钟，每日1次，改善身体协调性。运动前增加5分钟热身运动（如慢走、关节活动），运动后增加5分钟放松运动（如慢走、深呼吸），避免突然停止运动导致体位性低血压。运动中采用“自我疲劳程度评分（RPE）”评估（1-10分，1分无疲劳，10分极度疲劳），控制RPE在3-4分（“稍累但可耐受”），本例患者此阶段运动后RPE维持在3分，心率波动在80-90次/分（靶心率范围内），无胸痛、头晕。运动安全管理：①制定个性化运动计划：根据患者年龄、心功能、运动负荷试验结果调整运动强度，避免超量运动；②配备急救设备：运动场地附近备好硝酸甘油、心电监护仪、除颤仪，确保突发胸痛或心律失常时能及时处理；③专人陪同：前3次下床运动由护士陪同，教会患者自我监测（如摸脉搏），后续运动若患者无不适，可由家属陪同；④禁忌情况告知：告知患者若运动前出现胸痛（NRS≥3分）、心率>90次/分、血压>140/90mmHg，或存在发热、呼吸困难，需暂停运动，及时告知医护人员。（三）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院当天采用SAS量表评估焦虑程度（65分，中度焦虑），通过一对一沟通了解患者焦虑原因（担心支架移位、运动诱发心梗、影响退休后生活）。每日安排30分钟沟通时间，用通俗易懂的语言解释病情：“您的支架是药物涂层支架，植入后会与血管壁逐渐贴合，只要按时服药、规律运动，移位风险极低”“我们制定的运动计划是逐步增加强度的，每次运动都会监测您的心率和血压，不会让您处于危险中”，同时倾听患者的担忧，给予情感支持（如“您的担心我能理解，很多患者术后都有类似想法，通过规范康复，大部分人都能恢复正常生活”）。家庭支持干预：邀请患者家属（妻子）参与护理过程，向家属讲解患者的病情及康复计划，指导家属给予患者鼓励（如“今天你步行比昨天多了50米，进步很大”），陪伴患者完成部分运动（如一起散步），让患者感受到家庭支持。家属反馈患者在家人陪伴下，夜间入睡时间从1小时以上缩短至30分钟内。放松训练：①深呼吸放松法：指导患者取舒适卧位，闭眼，双手放在腹部，跟随护士口令进行腹式呼吸，每日2次，每次10分钟，缓解紧张情绪；②渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次紧张（5秒）、放松（10秒）小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、面部肌肉，每次15分钟，每日1次，帮助患者缓解躯体紧张。入院第7天复查SAS评分降至55分（轻度焦虑），入院第14天降至48分（正常）。（四）知识缺乏的护理干预（健康教育）疾病与用药知识教育：①采用“口头讲解+图文手册+视频”相结合的方式，向患者讲解冠心病的病因（如高血压、高血脂导致冠状动脉狭窄）、支架术后的病理变化（支架撑开狭窄血管，恢复心肌供血）；②制作“用药卡片”，标明药物名称（阿司匹林、氯吡格雷等）、剂量、用法、作用及不良反应（如“阿司匹林：100mg/天，早餐后服，抗血小板，预防支架血栓，注意牙龈出血”），发放给患者及家属，每日提问药物相关知识（如“氯吡格雷每天吃多少？”），确保掌握；③告知患者药物漏服处理方法（如阿司匹林漏服1次，想起后立即补服，若接近下次服药时间，跳过漏服剂量，按原计划服药，不可双倍剂量）。运动康复知识教育：①通过动画视频演示运动康复的三阶段（热身-运动-放松），讲解每个阶段的目的（如热身预防运动损伤，放松避免心率骤降）；②教会患者自我监测方法：摸桡动脉计数心率（运动前、中、后各1次），用RPE评分判断运动强度，告知患者运动后若出现心率>95次/分、RPE>5分或胸痛，需立即停止运动；③发放“运动康复日记”，指导患者记录每日运动时间、强度、心率及自我感觉，护士每日查看日记，及时调整运动计划。饮食管理教育：①计算每日热量需求（按25kcal/kg计算，每日约1950kcal），指导患者低盐（每日<5g，避免咸菜、腌制品，使用限盐勺）、低脂（每日脂肪摄入量<54g，避免动物内脏、油炸食品，选择植物油）、低糖（每日糖摄入量<25g，避免甜点、含糖饮料）饮食；②举例说明每日饮食搭配（如早餐：燕麦粥1碗+鸡蛋1个+蔬菜100g；午餐：米饭1小碗+鱼肉100g+蔬菜200g；晚餐：面条1碗+瘦肉50g+蔬菜200g），并协助患者制定每日饮食计划；③家属参与饮食监督，避免患者食用高盐高脂食物，入院第10天，患者反馈每日盐摄入量已控制在5g以下，未再食用油炸食品。复查与随访教育：告知患者出院后复查时间（1个月、3个月、6个月）及项目（心电图、心脏超声、血常规、肝肾功能、血脂），术后1年需复查冠脉造影；讲解复查的目的（评估心功能、支架情况、药物疗效），提醒患者提前预约；告知患者出院后若出现胸痛（NRS≥3分）、呼吸困难、下肢水肿，需立即就医。（五）有受伤风险的护理干预环境安全管理：①保持病室地面干燥，清洁后放置“小心地滑”警示牌，清除病房内障碍物（如电线、杂物），确保步行路线通畅；②病床加床栏（夜间睡眠时），防止患者坠床；③走廊安装扶手，方便患者行走时借力；④患者常用物品（如水杯、呼叫器）放置在床头伸手可及处，避免患者起身取物时跌倒。体位变化护理：指导患者体位变化时遵循“三部曲”（卧位→半卧位→坐位→站立），每个体位停留3-5分钟，避免突然起身导致体位性低血压；每日监测患者卧位、立位血压（间隔5分钟），若收缩压下降>20mmHg或舒张压下降>10mmHg，及时调整体位变化速度，本例患者体位变化时血压波动≤10/5mmHg，无头晕。运动安全防护：①运动前检查患者穿着（防滑鞋、宽松衣物），避免穿拖鞋或紧身衣运动；②运动场地选择光线充足、平坦区域，避免在走廊拐角或人员密集处运动；③运动中密切观察患者面色、表情，若出现面色苍白、头晕、步态不稳，立即搀扶患者坐下休息，监测心率、血压；④教会患者跌倒自救方法（如缓慢下蹲，避免突然摔倒），本例患者住院期间无跌倒或受伤事件。（六）潜在并发症的护理干预心律失常的预防与护理：①持续心电监护（入院前3天），观察心率、心律变化，重点监测有无室性早搏、房颤等心律失常，若出现室性早搏>5次/分或房颤，立即报告医生，遵医嘱给予抗心律失常药物；②告知患者避免诱发心律失常的因素（如情绪激动、过度劳累、浓茶咖啡），本例患者住院期间心率维持在65-85次/分，心律齐，无心律失常发生。心力衰竭的预防与护理：①观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰（粉红色泡沫痰）、下肢水肿等心力衰竭表现，记录24小时出入量（入院前7天），控制每日液体摄入量<1500mL，避免输液速度过快（<30滴/分）；②遵医嘱给予呋塞米片20mg口服（每日1次，入院前3天），减轻心脏负荷，观察患者尿量（每日1500-2000mL）及下肢水肿情况（无水肿）；③运动时控制强度，避免过度劳累加重心脏负担，本例患者无心力衰竭表现，出院时复查心脏超声LVEF提升至51%。支架内血栓形成的预防与护理：①严格监督患者抗血小板药物服用，确保无漏服，每日观察患者有无突发胸痛（剧烈、持续不缓解）、心电图ST段抬高，若出现上述症状，立即报告医生，急查cTnI、冠脉造影；②监测凝血功能（入院第3天、第7天、第14天），INR维持在1.0-1.2（正常范围），APTT维持在25-35秒（正常范围），无高凝或出血倾向；③告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便（预防腹压增加导致支架内血栓），指导患者多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉），预防便秘，本例患者住院期间无支架内血栓形成。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者张某住院14天期间，通过规范的护理干预，各项护理目标均达成：①胸痛症状完全消失，NRS评分持续为0分；②活动耐力显著提升，可独立步行30分钟（300米），运动后心率维持在80-90次/分（靶心率范围内），LVEF从48%提升至51%；③焦虑情绪缓解，SAS评分从65分降至48分，夜间睡眠正常；④掌握冠心病支架术后用药、运动及饮食知识，能准确叙述药物作用、运动流程及饮食原则；⑤住院期间无受伤、心律失常、心力衰竭、支架内血栓形成等并发症；⑥出院时患者及家属对护理工作满意度达98%。（二）护理过程中存在的不足运动康复计划的动态调整及时性不足：患者入院第10天进行2层楼梯训练时，运动后心率短暂升至98次/分（超出靶心率上