冠状动脉支架植入术后个案护理

冠状动脉支架植入术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，58岁，已婚，退休教师，身高172cm，体重85kg，BMI28.7kg/m²，有20年吸烟史（每日10支），饮酒史15年（每周3次，每次白酒约2两）。患者于2025年3月10日因“反复胸骨后闷痛3个月，加重1周”入院，门诊以“冠心病不稳定型心绞痛”收入心血管内科。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，范围约手掌大小，无放射痛，伴轻微胸闷、气短，休息5-10分钟后可自行缓解，未予重视。1周前上述症状加重，发作频率增加至每日2-3次，发作时伴出汗，休息后缓解时间延长至15-20分钟，夜间平卧时偶有胸闷，坐起后可缓解。为进一步诊治来院，门诊查心电图示“窦性心律，V2-V4导联ST段压低0.2mV，T波倒置”，肌钙蛋白I0.35ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），遂收入院。入院当日（3月10日）14：00，患者突发胸骨后剧烈疼痛，伴大汗淋漓、烦躁不安，心电图示“V2-V4导联ST段抬高0.3mV”，肌钙蛋白I升至1.8ng/mL，考虑“急性非ST段抬高型心肌梗死”，经心内科会诊后，决定于当日16：00行急诊冠状动脉造影+支架植入术。（三）既往史与个人史既往有高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2h血糖未规律监测；无脑血管疾病、消化系统疾病史；无药物过敏史。个人史：长期饮食偏咸、偏油，每日食盐摄入量约8g，喜食动物内脏；缺乏运动，每日活动量不足30分钟；睡眠质量差，入睡困难，每日睡眠时间约5小时。家族史：父亲因“冠心病急性心肌梗死”于65岁去世，母亲患有高血压。（四）体格检查入院时（3月10日10：00）体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压152/95mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。术后（3月10日18：00）体格检查：体温37.1℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg，血氧饱和度98%（吸氧2L/min）。神志清楚，精神较前好转，胸痛症状缓解。穿刺部位（右桡动脉）无渗血、肿胀，局部皮肤温度正常，右手手指活动自如，末梢循环良好（指端红润，毛细血管充盈时间＜2秒）。双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无不适，双下肢无水肿。（五）辅助检查实验室检查入院时（3月10日）：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，D-二聚体0.3mg/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。术后第1天（3月11日）：肌钙蛋白I降至0.6ng/mL；血常规：血小板210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.3秒，活化部分凝血活酶时间38.5秒；肝肾功能、电解质无明显变化；空腹血糖7.2mmol/L。影像学与特殊检查入院时心电图（3月10日10：00）：窦性心律，心率88次/分，V2-V4导联ST段压低0.2mV，T波倒置；发作胸痛时心电图（3月10日14：00）：V2-V4导联ST段抬高0.3mV，T波直立。冠状动脉造影（3月10日16：00）：左冠状动脉主干未见狭窄；左前降支近段狭窄90%，中段狭窄50%，回旋支中段狭窄40%；右冠状动脉近段狭窄30%。于左前降支近段植入药物涂层支架1枚（直径3.0mm，长度18mm），术后造影示支架位置良好，血流通畅（TIMI3级），无残余狭窄。心脏超声（3月11日）：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径35mm，左心室射血分数58%，室壁运动：前壁中段运动幅度轻度减低，余室壁运动正常，各瓣膜形态、功能未见异常，无心包积液。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与冠状动脉支架植入术后血管再通引发心肌再灌注损伤、支架内轻微刺激有关。依据：患者术后6小时仍诉胸骨后闷痛，呈隐痛，NRS评分4分；术后心电图示V2-V4导联ST段较术前回落0.1mV，但仍高于正常范围（0.05mV）；患者伴轻微胸闷，吸氧后症状无明显缓解。（二）心输出量减少与心肌梗死导致心肌收缩力下降、术后可能出现的心律失常有关。依据：患者术前有急性非ST段抬高型心肌梗死病史，心脏超声示前壁中段室壁运动幅度轻度减低；术后偶有头晕，测血压最低125/75mmHg（较基础血压下降约15%）；术后第1天监测心率波动在65-75次/分，偶发室性早搏（每小时3-5次）。（三）有出血的风险与术后使用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）、桡动脉穿刺部位止血不彻底有关。依据：患者术后服用阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd；术后8小时观察右桡动脉穿刺部位有少量渗血（直径约1cm），局部皮肤轻度瘀斑；术后第1天凝血功能示活化部分凝血活酶时间较入院时延长3.3秒。（四）焦虑与对疾病预后不确定、担心支架使用寿命及术后恢复有关。依据：患者多次向护士询问“支架能用几年”“以后还会心梗吗”；夜间入睡困难，需服用助眠药物（艾司唑仑1mgqn）；焦虑自评量表（SAS）评分62分（中度焦虑），高于正常范围（＜50分）。（五）知识缺乏：缺乏冠状动脉支架术后自我管理知识与患者首次接受支架植入术、术前未系统学习疾病相关知识有关。依据：患者询问“术后能吃鸡蛋吗”“什么时候能正常运动”；入院时不知晓双联抗血小板药物需规律服用12个月，曾表示“不痛了就可以停药”；对术后复查时间、项目不清楚，未制定复查计划。（六）睡眠形态紊乱与术后疼痛、焦虑情绪、环境改变（监护仪噪音）有关。依据：患者术后前3天每日睡眠时间约4-5小时，夜间易醒（每夜2-3次）；患者诉“听到监护仪响声就睡不着”；白天精神萎靡，偶有头晕、乏力。（七）有便秘的风险与术后活动量减少、饮食中膳食纤维摄入不足、排便习惯改变有关。依据：患者术后第1-2天未排便，诉腹胀；术前每日排便1次，术后因担心穿刺部位出血不敢用力排便；饮食中蔬菜摄入量不足（每日约100g），未摄入粗粮。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后24小时内）患者胸痛NRS评分降至≤2分，无胸闷、气短症状；心电图ST段恢复至正常范围。患者血压维持在120-140/80-90mmHg，心率维持在60-80次/分，无头晕、乏力，室性早搏次数减少至每小时＜2次。右桡动脉穿刺部位无渗血、肿胀，瘀斑范围无扩大；无牙龈出血、鼻出血、黑便等其他出血表现。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；能主动与护士沟通，了解术后基本护理措施。患者能说出术后需服用的药物名称、剂量及主要作用；知晓穿刺部位保护方法（避免用力按压、提重物）。患者夜间睡眠时间延长至6小时以上，夜间觉醒次数≤1次；白天无明显困倦。患者术后第2天顺利排便1次，无腹胀、腹痛，排便时无需过度用力。（二）中期目标（术后3-7天）患者无胸痛发作，心电图无异常改变；心脏超声复查左心室射血分数无下降。患者生命体征稳定，无心律失常发作；能独立完成床边站立、室内行走（每次10-15分钟）。患者无出血并发症；能正确识别出血早期表现（如穿刺部位渗血、牙龈出血）。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分以下；能主动参与康复计划，对疾病预后有信心。患者能说出术后饮食要求（低盐、低脂、低糖）、每日食盐摄入量（＜5g）；能制定每日运动计划（如每日2次室内行走，每次15分钟）。患者睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间≥7小时，睡眠质量良好（无夜间易醒、多梦）。患者每日规律排便1次，能自主调整饮食（增加蔬菜、粗粮摄入），掌握排便时腹部按摩方法。（三）长期目标（出院后1个月）患者无胸痛、胸闷发作，日常活动（如散步30分钟、上下3层楼梯）无不适；复查心电图、心肌酶均正常。患者血压、血糖、血脂控制在目标范围（血压＜140/90mmHg，空腹血糖＜7.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L）；无心律失常、心力衰竭等并发症。患者坚持规律服用双联抗血小板药物，无出血并发症；能定期监测凝血功能、血常规。患者无焦虑、抑郁情绪，SAS评分＜30分；能正常参与社交活动，恢复退休后日常生活（如买菜、做饭）。患者掌握术后自我管理知识，包括饮食、运动、用药、复查（出院后1个月复查心电图、心脏超声）；能自主记录血压、血糖变化。患者睡眠形态持续正常，无睡眠相关不适；能自主调整睡眠环境（如保持安静、光线柔和）。患者保持规律排便习惯，饮食结构合理（蔬菜每日≥300g，粗粮每日≥50g）；无便秘复发。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估与监测术后6小时内每1小时评估1次胸痛部位、性质、程度（NRS评分）、持续时间及伴随症状（如胸闷、出汗），6小时后每2小时评估1次；每次评估后记录心电图，观察ST段变化。3月10日18：00（术后2小时）患者诉胸骨后隐痛，NRS评分4分，心电图示V2-V4导联ST段抬高0.15mV，立即报告医生；19：00再次评估，NRS评分仍为4分，遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，30分钟后复查NRS评分降至2分，心电图ST段抬高幅度缩小至0.05mV；22：00评估时患者无胸痛，NRS评分0分，心电图ST段恢复正常。用药护理严格遵医嘱使用镇痛、改善心肌供血药物：硝酸甘油0.5mg舌下含服（必要时每5分钟重复1次，最大剂量3次），用药后观察血压变化（避免血压过低）；术后常规予曲美他嗪20mgtid口服，改善心肌能量代谢，缓解心肌缺血相关疼痛。患者3月10日19：00含服硝酸甘油后，血压从138/86mmHg降至128/78mmHg，无头晕，后续未再使用硝酸甘油；曲美他嗪规律服用，无恶心、呕吐等不良反应。非药物干预指导患者取半卧位（床头抬高30°），减少心肌耗氧量；给予鼻导管吸氧2L/min，维持血氧饱和度≥95%，改善心肌供氧，3月11日患者血氧饱和度稳定在98%-99%，遵医嘱改为自然吸氧；避免情绪紧张，通过深呼吸训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒）、听舒缓音乐（如古典音乐）转移注意力，每次15-20分钟，每日3次。（二）心输出量减少的护理干预生命体征与循环监测术后6小时内每30分钟测量1次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，6-24小时每1小时测量1次，24小时后每4小时测量1次，记录于护理单；使用心电监护仪持续监测心率、心律，观察有无心律失常（如室性早搏、房颤），发现室性早搏每小时＞5次时立即报告医生。3月10日20：00患者出现室性早搏每小时4次，遵医嘱予利多卡因50mg静脉推注，30分钟后复查心电图，早搏减少至每小时1次；术后24小时内血压维持在128-138/78-86mmHg，心率65-75次/分，无头晕、乏力。容量管理记录24小时出入量，维持出入量平衡（每日尿量≥1500mL）；术后当日予静脉补液（5%葡萄糖注射液500mL+维生素C2g），滴速控制在40滴/分，避免过快增加心脏负荷；观察有无心力衰竭表现（如呼吸困难、双下肢水肿、颈静脉怒张），每日测量体重（固定时间、衣物），若体重1日内增加＞1kg，提示液体潴留。患者术后24小时出入量均为1800mL，无心力衰竭表现，体重维持在85kg。活动指导术后6小时内卧床休息，右上肢制动（避免弯曲、用力），可进行手指屈伸活动（每小时10次），促进末梢循环；术后6-12小时协助患者床上翻身（每2小时1次），避免左侧卧位（减少心脏压迫）；术后12-24小时协助患者床边坐起（每次10分钟），观察有无头晕、心慌；术后第2天（3月12日）协助患者室内行走，每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加活动量。患者术后第2天行走时无不适，术后第3天可自主行走15分钟。（三）出血风险的护理干预穿刺部位护理右桡动脉穿刺部位予砂袋压迫6小时（压力适中，以能触及桡动脉搏动为宜），压迫期间观察穿刺部位有无渗血、肿胀，手指末梢循环（颜色、温度、毛细血管充盈时间）。术后6小时移除砂袋，用无菌纱布覆盖穿刺部位，每日更换1次，观察瘀斑范围（3月10日瘀斑直径1cm，3月11日缩小至0.5cm）；告知患者术后1周内避免右手提重物（＞5kg）、用力按压穿刺部位，避免右手测量血压、静脉穿刺。药物不良反应监测每日观察患者有无出血表现：牙龈出血（刷牙时有无血丝）、鼻出血、皮肤瘀斑、黑便、尿色异常（肉眼血尿），定期复查血常规（术后第1、3、7天）、凝血功能（术后第1、3天）。3月12日（术后第2天）患者诉刷牙时牙龈有少量血丝，查血常规示血小板200×10⁹/L，凝血功能正常，立即告知医生，遵医嘱调整口腔护理方式（使用软毛牙刷，避免用力刷牙），3天后牙龈出血症状消失；无其他部位出血。出血应急处理备好止血物品（无菌纱布、止血带、凝血酶冻干粉），若穿刺部位大量渗血（直径＞3cm），立即用无菌纱布按压穿刺点15-20分钟（力度以止血为宜），同时抬高右上肢至心脏水平以上，报告医生；若出现呕血、黑便（提示消化道出血），立即禁食，建立静脉通路，遵医嘱予奥美拉唑40mg静脉推注，监测血压、心率变化。患者住院期间未出现严重出血情况。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通每日与患者沟通30分钟，采用开放式提问（如“你今天感觉怎么样”“有什么担心的事情吗”），了解焦虑原因；使用SAS量表每周评估1次焦虑程度（3月10日SAS62分，3月14日50分，3月17日40分）。针对患者担心“支架寿命”，用通俗语言解释：“药物涂层支架一般能长期通畅，只要规律服药、控制基础病，很少出现支架内再狭窄”；针对“术后再心梗”，告知：“支架已经开通狭窄血管，术后坚持吃药、改变不良习惯，再心梗的风险会大大降低”。家庭支持干预鼓励家属（妻子）每日陪伴患者，参与护理过程（如协助患者进食、散步），给予情感支持；向家属讲解患者焦虑的表现及应对方法（如倾听、安慰），避免家属传递负面情绪（如“你这病治不好”）。3月13日家属陪伴时，患者主动与家属分享术后感受，情绪明显好转；家属表示会督促患者术后规律服药、复查。放松训练与转移注意力指导患者进行渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉（每个部位收缩5秒，放松10秒），每次15分钟，每日2次（早、晚各1次）；为患者提供书籍（如养生类杂志）、收音机，鼓励患者听喜欢的音乐，转移对疾病的注意力。患者术后第3天开始规律进行放松训练，诉“训练后感觉身体轻松，没那么担心了”。（五）知识缺乏的护理干预用药知识指导制作“术后用药手册”，包含药物名称（阿司匹林、氯吡格雷、硝苯地平、二甲双胍、曲美他嗪）、剂量、用法、作用及不良反应（如阿司匹林可能引起胃痛、出血），逐一向患者讲解；每日提问患者药物相关知识（如“阿司匹林每天吃多少”“氯吡格雷要吃多久”），强化记忆。3月14日患者能准确说出所有药物的剂量、用法，知晓氯吡格雷需服用12个月，不可自行停药。饮食指导根据患者高血压、糖尿病、高血脂情况，制定个性化饮食计划：每日食盐摄入量＜5g（避免咸菜、腌制品），脂肪摄入量＜25g（避免肥肉、动物内脏），糖分摄入量＜25g（避免甜点、含糖饮料）；增加蔬菜（每日300-500g，如菠菜、芹菜）、粗粮（每日50-100g，如燕麦、玉米）、优质蛋白（每日1个鸡蛋、200mL牛奶、100g瘦肉）摄入。为患者举例每日食谱（早餐：燕麦粥1碗+煮鸡蛋1个；午餐：米饭1小碗+清蒸鱼100g+炒菠菜200g；晚餐：小米粥1碗+豆腐炒青椒200g），并指导家属协助准备饮食。3月16日患者能说出饮食禁忌，家属表示已掌握食谱制作方法。运动与复查指导根据患者恢复情况，制定阶段性运动计划：术后1-2周：每日2次室内行走，每次15-20分钟；术后2-4周：每日2次户外散步，每次20-30分钟；术后1个月后：可进行轻度运动（如太极拳、慢走），每次30分钟，每周5次。告知患者运动时的注意事项：避免在饱餐、情绪激动时运动，运动中若出现胸痛、头晕立即停止；复查时间：出院后1个月复查心电图、心脏超声、血常规、凝血功能，3个月复查冠脉CTA，6个月复查血脂、血糖。为患者发放“复查提醒卡”，标注复查时间、项目，留存科室联系电话，方便患者咨询。（六）睡眠形态紊乱的护理干预睡眠环境调整保持病室安静（白天噪音≤40分贝，夜间≤30分贝），监护仪音量调至最低（仅报警时发声），夜间关闭不必要的灯光（使用地灯）；为患者提供舒适的枕头、被褥，调节病室温度（22-24℃）、湿度（50%-60%）。3月11日起，患者夜间未再因噪音、光线影响入睡。睡眠习惯指导指导患者建立规律作息：每日固定时间入睡（21：00）、起床（6：00），避免白天午睡时间过长（≤30分钟）；睡前1小时避免使用电子设备（如手机、电视），可进行放松活动（如泡脚、听舒缓音乐）；避免睡前饮浓茶、咖啡，睡前2小时内不进食。患者术后第3天开始规律作息，白天午睡20分钟，夜间能按时入睡。药物与非药物辅助患者术后第1天因入睡困难，遵医嘱予艾司唑仑1mgqn口服，服药后30分钟入睡，夜间觉醒1次；术后第3天患者睡眠改善，遵医嘱逐渐减量（0.5mgqn），术后第5天停用；为患者进行睡前腹部按摩（顺时针按摩5分钟），促进睡眠，患者诉“按摩后感觉放松，更容易入睡”。（七）便秘风险的护理干预饮食干预增加膳食纤维摄入：每日蔬菜300-500g（如芹菜、韭菜，富含粗纤维），粗粮50-100g（如燕麦、红薯），水果200g（如香蕉、苹果，避免空腹吃香蕉）；每日饮水1500-2000mL（分次饮用，避免一次性大量饮水），促进肠道蠕动。患者3月11日开始增加蔬菜、粗粮摄入，每日饮水1800mL，3月12日顺利排便1次，无腹胀。活动与排便指导术后第2天开始，协助患者进行床上翻身、床边活动，逐渐增加活动量（如室内行走），促进肠道蠕动；指导患者养成规律排便习惯（每日早餐后30分钟尝试排便），排便时取坐便器（避免蹲厕，减少心脏负担），避免过度用力（若排便困难，可使用腹压辅助，而非屏气用力）。患者术后每日早餐后尝试排便，逐渐形成规律。药物与物理干预患者术后第1天未排便，诉腹胀，遵医嘱予乳果糖口服液10mLbid口服，软化大便；为患者进行腹部按摩（顺时针方向，每次10分钟，每日2次，餐前进行），促进肠道蠕动。3月12日患者服用乳果糖后排便1次，性状正常，无腹胀；术后第3天腹胀缓解，遵医嘱停用乳果糖，患者可自主排便。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天（3月10日-3月20日），出院时：①症状与体征：无胸痛、胸闷，生命体征稳定（血压135/85mmHg，心率72次/分），右桡动脉穿刺部位无渗血、瘀斑，心脏超声示左心室射血分数60%；②实验室检查：肌钙蛋白I恢复正常（0.03ng/mL），血糖（空腹6.8mmol/L）、血脂（低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L）较入院时改善；③心理与行为：SAS评分38分（无焦虑），能说出术后用药、饮食、运动、复查知识，睡眠正常（每日7小时），每日规律排便1次；④并发症：无出血、心律失常、便秘等并发症。（二）护理亮点疼痛管理精准化通过动态监测NRS评分、心电图变化，及时发现心肌