咳嗽变异性哮喘雾化吸入个案护理

咳嗽变异性哮喘雾化吸入个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，已婚，某公司行政职员，于202X年X月X日因“反复干咳3月余，加重1周”入院。患者身高162cm，体重58kg，无吸烟史，无饮酒史，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。家族中其母亲有支气管哮喘病史，父亲及子女无呼吸系统疾病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现干咳，以夜间及清晨发作明显，接触冷空气、油烟后咳嗽症状加重，无咳痰、胸闷、气促、发热等不适。初期于社区医院就诊，诊断为“急性支气管炎”，给予头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，氨溴索口服液10ml口服，每日3次，治疗1周后咳嗽症状无明显缓解；后自行购买“川贝枇杷止咳糖浆”口服，症状时好时坏，未规律治疗。1周前患者因家中装修接触油漆味后，干咳症状显著加重，夜间每1-2小时发作1次，每次持续5-10分钟，严重影响睡眠，无胸痛、咯血、呼吸困难等症状，为进一步诊治来我院门诊就诊，门诊以“咳嗽变异性哮喘”收入院。（三）体格检查入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度94%-95%（未吸氧状态）。神志清楚，精神略显疲惫，营养中等，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及哮鸣音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比38%，嗜酸性粒细胞百分比4%（参考值0.5%-5%），血红蛋白135g/L，血小板计数220×10^9/L，各项指标基本正常，无明显感染征象。肺功能检查（入院当日）：用力肺活量（FVC）3.8L（预计值4.0L，占预计值95%），第1秒用力呼气容积（FEV1）2.8L（预计值3.2L，占预计值87.5%），FEV1/FVC78%（参考值>80%），支气管激发试验阳性（吸入组胺后FEV1下降22%，超过阳性诊断标准15%），提示气道高反应性。过敏原检测（入院次日）：采用皮肤点刺试验，结果显示尘螨（++），花粉（柳树、桦树）（-），霉菌（曲霉菌、青霉菌）（-），动物毛发（猫毛、狗毛）（-），提示尘螨为主要致敏原。胸部CT（入院当日）：双肺纹理稍增粗，未见明显实变影、结节影及胸腔积液征象，排除肺部感染、肿瘤等器质性病变。诱导痰细胞学检查（入院第3天）：痰中嗜酸性粒细胞百分比6%（参考值<3%），提示气道嗜酸性粒细胞炎症。（五）评估总结症状评估：患者以反复干咳为主要症状，具有“夜间加重、接触诱因（冷空气、油烟、尘螨）加重”的特点，符合咳嗽变异性哮喘典型症状表现，且症状持续3个月，近期因接触油漆味急性加重，影响睡眠质量。病情严重程度评估：结合肺功能检查（FEV1占预计值87.5%，FEV1/FVC78%）、症状发作频率（夜间每1-2小时发作）及对睡眠的影响，判定患者病情为轻度持续咳嗽变异性哮喘。心理社会评估：患者因疾病反复发作3个月，多次治疗效果不佳，且近期症状加重影响睡眠，出现焦虑情绪，入院时焦虑自评量表（SAS）评分56分（标准分，正常<50分），属于轻度焦虑；对咳嗽变异性哮喘疾病知识及雾化吸入治疗认知不足，存在知识缺乏问题；家庭支持良好，家属愿意配合护理工作。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气道平滑肌痉挛、气道黏膜嗜酸性粒细胞炎症导致气道狭窄，通气功能下降有关。依据：患者肺功能检查示FEV1占预计值87.5%、FEV1/FVC78%，略低于正常范围，支气管激发试验阳性，存在气道高反应性；未吸氧状态下血氧饱和度94%-95%，低于正常参考值（95%-100%）。（二）清理呼吸道无效与气道炎症导致分泌物黏稠、咳嗽反射减弱（患者以干咳为主，无明显咳痰，但气道黏膜炎症易致分泌物潴留）有关。依据：患者反复干咳，诱导痰细胞学检查示痰中嗜酸性粒细胞百分比6%，提示气道炎症存在；患者自述“感觉气道痒，但咳不出东西”，存在气道分泌物清理障碍风险。（三）焦虑与疾病反复发作、症状影响睡眠及日常生活，担心疾病预后有关。依据：患者入院时SAS评分56分，自述“晚上咳得睡不着，治了3个月也没好，担心以后一直这样”，情绪烦躁，对治疗信心不足。（四）知识缺乏与患者未接触过咳嗽变异性哮喘相关知识，对疾病诱因、雾化吸入治疗目的、操作方法及用药注意事项不了解有关。依据：患者入院时询问“我这不是支气管炎吗？怎么变成哮喘了？”“雾化是喷什么药？会不会有副作用？”，无法说出疾病常见诱因及雾化后护理要点。（五）潜在并发症：气胸、呼吸衰竭与气道痉挛加重、气道阻力显著增加，导致肺泡过度充气破裂（气胸）或通气功能严重受损（呼吸衰竭）有关。依据：咳嗽变异性哮喘若控制不佳，可进展为典型哮喘，严重气道痉挛时易出现肺泡破裂引发气胸，或因通气不足导致缺氧、二氧化碳潴留，诱发呼吸衰竭。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者干咳频率较入院时减少，夜间咳嗽次数≤2次/晚，睡眠中断时间≤30分钟/晚；未吸氧状态下血氧饱和度维持在95%-100%。患者能正确复述雾化吸入治疗的目的，初步掌握雾化器连接、药物添加方法，雾化后能自主完成漱口操作。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗与护理。无气胸、呼吸衰竭等并发症发生，生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）维持在正常范围。（二）中期目标（入院4-7天）患者干咳症状明显缓解，夜间无咳嗽发作，睡眠恢复正常（每晚睡眠时间≥7小时，无中断）；肺功能复查示FEV1占预计值≥90%，FEV1/FVC≥80%。患者能熟练完成雾化吸入全流程操作（含氧流量调节、体位配合、呼吸方法），准确说出所用药物（布地奈德、沙丁胺醇）的作用及常见不良反应（心悸、声音嘶哑）的应对措施。患者能说出3种及以上疾病诱发因素（如冷空气、尘螨、油漆味），并能列举对应的规避方法（如戴口罩、除螨、避免接触装修污染）。气道炎症指标改善，诱导痰嗜酸性粒细胞百分比降至<5%。（三）长期目标（入院8-10天，出院时）患者无干咳症状，日常活动（如爬3层楼梯、快走10分钟）无咳嗽诱发；肺功能复查示FEV1占预计值≥95%，FEV1/FVC≥85%，支气管激发试验阴性（或FEV1下降<10%）。患者及家属能全面掌握疾病自我管理知识，包括用药管理（遵医嘱减量、停药指征）、病情监测（咳嗽频率、胸闷症状识别）、生活方式调整（饮食、运动、过敏原规避）。患者焦虑情绪消失，SAS评分<45分，对疾病预后有信心，能主动规划出院后护理方案。制定完善的出院后随访计划，确保患者出院后1个月内无疾病急性发作，3个月内按时复查肺功能。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预病情监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，持续监测血氧饱和度（采用指脉氧仪），若血氧饱和度<95%，立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，记录吸氧后30分钟、1小时的血氧变化；每8小时评估患者咳嗽频率、持续时间及伴随症状（如有无胸闷、气促），采用“咳嗽评分量表”（0分：无咳嗽；1分：偶发咳嗽，不影响活动；2分：频繁咳嗽，影响活动；3分：剧烈咳嗽，无法活动）记录症状变化，入院当日患者评分为2分，入院第2天降至1分。雾化吸入治疗护理：遵医嘱给予“布地奈德混悬液1mg+沙丁胺醇溶液2.5mg+生理盐水2ml”雾化吸入，每日3次，每次10-15分钟。雾化前：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），该体位可减少气道受压，利于药物沉积；检查雾化器完整性（咬口、连接管无破损），将药物准确加入雾化罐，连接氧气管（氧流量调至6-8L/min，确保雾化颗粒直径2-5μm，能到达下气道）；告知患者雾化时需用口含住咬口，缓慢深呼吸（吸气时间3-4秒，屏气1-2秒，呼气时间4-5秒），避免张口呼吸导致药物浪费。雾化中：密切观察患者反应，入院第1次雾化时患者出现轻微心悸（脉搏98次/分），告知其为沙丁胺醇常见不良反应，指导患者减慢呼吸频率、放松心情，3分钟后心悸缓解（脉搏降至86次/分）；若出现呼吸困难加重、胸闷，立即停止雾化，通知医生并给予吸氧、调整体位。雾化后：指导患者用温水漱口（含漱30秒后吐出，不可咽下），清除口腔残留布地奈德，预防口腔念珠菌感染；协助患者清洁面部（去除残留药物），更换雾化罐内剩余液体，将雾化器部件（咬口、雾化罐）用清水冲洗后晾干备用，每周用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒1次。环境管理：保持病室温度22-24℃，湿度50%-60%，避免空气干燥刺激气道；每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时协助患者避开风口，防止冷空气刺激；禁止家属在病室内吸烟、使用香水，避免患者接触刺激性气味；根据过敏原检测结果，指导家属定期更换患者床单位（床单、被套每周用60℃以上热水清洗），使用除螨仪清洁床垫，减少尘螨接触。（二）清理呼吸道无效的护理干预有效咳嗽训练：每日上午、下午各指导患者训练1次，每次10分钟。方法：患者取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手置于腹部；先进行3-5次缓慢深呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩），在第5次深呼吸末屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次（咳嗽时腹部内收，利用腹肌力量推动痰液排出）。训练初期患者因干咳无痰，配合度较低，护士通过示范、鼓励，告知“训练可增强气道廓清能力，减少炎症分泌物潴留”，患者逐渐配合，入院第3天能熟练完成训练。胸部叩击护理：患者咳嗽时协助进行胸部叩击，叩击前协助患者取侧卧位（左侧卧位→右侧卧位交替），护士手指并拢、稍向内合掌，腕关节放松，以120-180次/分的频率，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部（避开肩胛骨、脊柱），力度以患者能耐受且不感到疼痛为宜，每次叩击5-8分钟，叩击后指导患者进行有效咳嗽。入院第4天患者自述“叩击后感觉气道通畅些，痒感减轻”。气道湿化护理：除雾化吸入外，每日给予患者温开水1500-2000ml（分次饮用），保持气道黏膜湿润；若患者饮水不足（如因咳嗽不愿饮水），遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g），每日1次，维持体液平衡，促进气道分泌物稀释。（三）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，采用“倾听-共情-引导”模式：先倾听患者对疾病的担忧（如“担心药物有副作用”“怕影响工作”），再表达共情（“我理解你咳了3个月，肯定很辛苦”），最后结合治疗效果引导患者建立信心（如“你昨天夜间只咳了1次，比入院时好多了，坚持治疗会越来越好”）。入院第3天患者主动告知“感觉好多了，晚上能睡5个小时了”，SAS评分降至48分。疾病知识普及：通过“一对一讲解+图文手册”方式，向患者介绍咳嗽变异性哮喘的特点（“以干咳为主，无明显喘息，规范治疗可控制”）、治疗方案（“雾化药物能直接作用于气道，副作用比口服药小”），结合其母亲哮喘控制良好的案例，减轻患者对“哮喘”的恐惧；入院第5天组织患者参加科室“呼吸疾病健康讲座”，与其他哮喘患者交流，增强治疗信心。家庭支持引导：与患者家属沟通，告知其“家属的陪伴和鼓励对患者情绪改善很重要”，指导家属多关注患者睡眠、饮食情况，协助患者进行雾化吸入、有效咳嗽训练；家属每日中午、晚上来院陪伴，患者情绪明显好转，入院第6天SAS评分降至42分。（四）知识缺乏的护理干预疾病诱因与规避宣教：结合患者过敏原检测结果，列出“个性化诱因清单”（冷空气、尘螨、油漆味、辛辣食物），逐一讲解规避方法：如冬季外出戴棉质口罩，避免晨起（6-8点）外出；床品每周用60℃以上热水清洗，避免使用毛绒玩具、地毯；做饭时开启油烟机，待油烟散尽后再进入厨房；饮食避免辣椒、生姜、大蒜等辛辣食物，忌咖啡、浓茶。入院第4天通过“提问式考核”，患者能准确说出所有诱因及规避方法。用药知识宣教：制作“药物使用卡”，标注药物名称（布地奈德混悬液、沙丁胺醇溶液）、剂量（1mg/次、2.5mg/次）、用法（每日3次，雾化吸入）、作用（布地奈德减轻气道炎症，沙丁胺醇缓解气道痉挛）、不良反应及应对措施（心悸：休息、减慢呼吸；声音嘶哑：雾化后漱口）；告知患者“布地奈德需长期维持治疗，不可自行停药，出院后遵医嘱逐渐减量（如从每日3次减至每日2次）”，避免病情反复。入院第6天患者能准确复述用药要点。雾化操作培训：采用“示范-模仿-纠错”三步法：第一步护士演示雾化器连接（氧气管→雾化罐→咬口）、药物添加（先加生理盐水，再加布地奈德、沙丁胺醇）、氧流量调节（6-8L/min）；第二步让患者独立操作，护士在旁观察；第三步纠正错误（如患者初期未拧紧雾化罐盖子，导致药物漏出，护士指导其“顺时针拧紧至无液体渗出”）。入院第3天患者能独立完成雾化操作，雾化后漱口正确率100%。病情监测与就医指导：指导患者出院后记录“病情日记”，内容包括每日咳嗽次数、有无胸闷、用药情况、接触的可疑诱因；告知“若出现咳嗽加重（每日>10次）、胸闷、气促、血氧饱和度<95%，需立即就医”；提供科室24小时咨询电话，方便患者随时咨询。（五）潜在并发症的预防护理气胸预防：密切观察患者有无突发胸痛、呼吸困难、呼吸频率加快（>24次/分）、血氧饱和度骤降（<90%）等气胸表现，每4小时听诊双肺呼吸音，若出现单侧呼吸音减弱或消失，立即通知医生行胸部X线检查；指导患者避免剧烈咳嗽（如咳嗽时按压胸部减轻震动）、避免用力排便（给予膳食纤维丰富的食物，如芹菜、香蕉，必要时遵医嘱用乳果糖口服液通便），防止肺泡压力骤升导致破裂。住院期间患者未出现气胸相关症状。呼吸衰竭预防：监测患者意识状态、呼吸节律（有无呼吸浅快、点头呼吸）、动脉血气分析（入院第3天、第7天各复查1次），入院第3天动脉血气分析示pH7.42，PaO292mmHg，PaCO238mmHg（正常范围）；避免患者接触强效诱因（如高浓度油烟、大量尘螨），防止气道痉挛加重；若出现呼吸频率>28次/分、PaO2<80mmHg、PaCO2>45mmHg，立即给予面罩吸氧（氧流量5-8L/min），通知医生启动呼吸支持治疗。住院期间患者未出现呼吸衰竭征象。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天，出院时各项指标及症状均达到预期目标：症状改善：无干咳症状，夜间睡眠正常（每晚睡眠时间7.5小时，无中断），日常活动（爬3层楼梯、快走15分钟）无咳嗽诱发；未吸氧状态下血氧饱和度98%-100%。检查指标：肺功能复查示FEV13.1L（占预计值96.875%），FEV1/FVC85%；诱导痰嗜酸性粒细胞百分比4%；支气管激发试验示FEV1下降8%（阴性），气道高反应性消失。护理目标达成：患者能熟练完成雾化吸入操作，准确掌握疾病自我管理知识（诱因规避、用药、病情监测）；SAS评分40分，焦虑情绪消失；住院期间无并发症发生，家属对护理工作满意度100%。（二）护理反思优点：本次护理干预围绕“症状缓解、功能改善、知识掌握、情绪调节”展开，措施具体且贴合患者实际（如结合过敏原制定个性化诱因清单），通过“短期-中期-长期”目标分层推进，护理效果显著；雾化吸入护理中注重细节（如氧流量调节、雾化后漱口），有效减少药物不良反应；心理护理结合家庭支持，快速缓解患者焦虑情绪。不足：健康宣教针对性不足：初期未考虑患者行政职员的工作特点（如长期久坐、办公室可能存在尘螨），未制定“办公环境过敏原规避方案”，直至患者主动提及“办公室有地毯”，才补充相关指导（如建议办公室定期除螨、避免在地毯旁久坐）。延续性护理计划不够细化：出