咳痰患者胸部叩击个案护理

咳痰患者胸部叩击个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸闷3天”于202X年X月X日入院。患者为退休教师，独居，子女每周探望1次，有高血压病史8年，规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/85-90mmHg，无糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，否认吸烟、饮酒史。（二）现病史患者10余年前因反复受凉后出现咳嗽、咳痰症状，确诊为“慢性支气管炎”，此后每于秋冬季节或受凉、劳累后症状发作，表现为每日咳嗽次数超过10次，咳白色黏液痰，量约20-30ml/日，偶有黄色黏痰，每年发作持续时间超过3个月。3天前患者因夜间开窗受凉后，咳嗽、咳痰症状明显加重，咳嗽频率增至每小时3-5次，咳黄色脓性痰，质地黏稠，量约50-80ml/日，痰液不易咳出，伴胸闷、活动后气促，行走50米即需休息，无发热、咯血、胸痛、意识障碍等症状。自行口服“氨溴索片30mgtid”治疗3天，症状无明显缓解，为进一步诊治前往我院，门诊以“慢性支气管炎急性加重期”收入呼吸内科病房。（三）身体评估入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/88mmHg，血氧饱和度（SpO2）89%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。口唇略发绀，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。胸廓呈桶状，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界位于肩胛下角线第11肋间，肺下界移动度4cm。双肺听诊可闻及散在湿啰音，以双下肺明显，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音调正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规：入院当日采集静脉血送检，结果显示白细胞计数11.2×10^9/L（正常参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞比例82.5%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例15.3%（正常参考值20%-40%），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10^9/L（正常参考值100-300×10^9/L），提示存在细菌感染。炎症指标：C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml），进一步支持细菌感染诊断，但感染程度较轻。胸部影像学：入院次日行胸部X线检查，显示双肺纹理增粗、紊乱，呈条索状改变，双下肺可见散在斑片状模糊影，心影大小、形态正常，肋间隙增宽，膈肌位置低平，符合慢性支气管炎急性加重期合并肺部感染的影像学表现。血气分析：未吸氧状态下血气分析结果为pH7.38（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO2）58mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）48mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO3-）25mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），剩余碱（BE）-0.5mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），提示存在轻度低氧血症及代偿性呼吸性酸中毒。肺功能检查：入院第3天病情稳定后行肺功能检查，结果显示第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）65%（正常参考值≥70%），第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）60%（正常参考值≥80%），提示中度阻塞性通气功能障碍，符合慢性支气管炎的肺功能改变特点。痰培养及药敏试验：入院当日留取深部咳出的痰液标本送检，48小时后痰培养结果显示为流感嗜血杆菌生长，药敏试验提示对头孢哌酮舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾敏感，对左氧氟沙星耐药。二、护理问题与诊断（一）清理呼吸道无效相关因素：与痰液黏稠（黄色脓性痰，质地黏稠不易咳出）、咳嗽无力（老年患者呼吸肌力量减弱）、气道纤毛运动功能减弱（慢性支气管炎导致气道黏膜慢性炎症，纤毛清除功能下降）有关。诊断依据：患者咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，量约50-80ml/日，痰液不易咳出，双肺听诊可闻及散在湿啰音，未吸氧状态下SpO289%，胸部X线显示双下肺斑片状模糊影。（二）气体交换受损相关因素：与气道分泌物阻塞（痰液堵塞小气道）、肺部感染（流感嗜血杆菌感染导致肺组织炎症）引起通气/血流比例失调有关。诊断依据：患者出现胸闷、活动后气促，行走50米即需休息，口唇略发绀，未吸氧状态下PaO258mmHg、PaCO248mmHg，SpO289%，肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍。（三）焦虑相关因素：与呼吸困难导致身体不适、病情反复（慢性支气管炎每年发作，本次症状加重）、担心疾病预后及治疗效果有关。诊断依据：患者精神萎靡，与护士沟通时多次提及“担心咳嗽好不了，以后稍微动一下就喘”，夜间睡眠质量差，入睡时间延长至1-2小时，易醒。（四）知识缺乏相关因素：与患者及家属对慢性支气管炎的疾病管理知识不了解、未接受过胸部叩击及有效咳嗽技巧的指导有关。诊断依据：患者入院时询问“为什么这次痰这么难咳”“有没有办法能让痰容易咳出来”，家属表示“不知道怎么帮她咳痰，只能让她多喝水”，均无法正确描述胸部叩击的方法及注意事项。（五）有皮肤完整性受损的风险相关因素：与患者需长期卧床或保持特定体位进行胸部叩击、老年患者皮肤弹性下降（皮肤褶皱增多，皮下脂肪减少）、活动能力减弱有关。诊断依据：患者年龄72岁，皮肤弹性差，入院时双肩胛部皮肤略显发红，翻身频率不足（独居时每日翻身2-3次）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院3天内）呼吸道清理：患者咳痰量减少至30-50ml/日，痰液由黄色脓性转为淡黄色黏液状，质地变稀薄，易于咳出；双肺湿啰音数量减少，未吸氧状态下SpO2提升至92%以上（吸氧1-2L/min时SpO2≥94%）。气体交换：患者胸闷症状缓解，活动后气促减轻，可独立行走100米无明显不适；呼吸频率降至18-20次/分，血气分析PaO2≥65mmHg，PaCO2≤45mmHg。心理状态：患者焦虑情绪减轻，能主动与护士交流病情，夜间入睡时间缩短至30分钟内，无易醒现象。知识掌握：患者及家属能复述胸部叩击的操作体位、手法及注意事项，能正确演示有效咳嗽的步骤。皮肤保护：双肩胛部皮肤发红消退，无皮肤破损、压疮等情况发生，翻身频率保持每2小时1次。（二）长期目标（入院7-10天，出院前）呼吸道清理：患者咳嗽、咳痰症状明显缓解，痰量＜20ml/日，痰液为白色黏液状；双肺湿啰音完全消失，未吸氧状态下SpO2≥93%。气体交换：患者无胸闷、气促症状，可独立行走200米以上，日常活动（如穿衣、洗漱）无呼吸困难；肺功能检查FEV1%pred提升至65%以上，血气分析指标恢复正常（PaO2≥80mmHg，PaCO235-45mmHg）。心理状态：患者焦虑情绪消失，精神状态良好，能主动规划出院后的活动安排，睡眠质量恢复正常（每日睡眠时间7-8小时）。知识掌握：患者及家属能熟练掌握胸部叩击、有效咳嗽、体位引流等排痰技巧，能说出慢性支气管炎的诱发因素（受凉、劳累、空气污染）及自我管理方法（保暖、规律用药、适当锻炼）。皮肤保护：患者皮肤完整性良好，无压疮、破损等皮肤问题，能自主或在家人协助下每2小时翻身1次。（三）护理计划内容胸部叩击护理：每日定时进行胸部叩击，每次10-15分钟，每日3次（分别于8:00、14:00、19:00进行，避开餐前1小时及餐后2小时）；叩击前配合雾化吸入治疗，稀释痰液；叩击后协助患者有效咳嗽排痰。用药护理：遵医嘱给予抗感染、祛痰、支气管扩张药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者正确服用口服药，掌握雾化吸入的操作方法。氧疗护理：给予持续低流量吸氧（1-2L/min），监测SpO2变化，根据指标调整氧流量；保持氧疗装置清洁，每日更换鼻导管及湿化瓶内蒸馏水。病情观察：每4小时监测生命体征（T、P、R、BP）及SpO2，记录痰液颜色、性质、量；每日听诊双肺呼吸音，观察胸闷、气促症状变化；定期复查血常规、血气分析，评估感染控制及气体交换情况。心理护理：每日与患者沟通15-20分钟，倾听患者需求，讲解治疗成功案例；鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持。健康教育：采用示范、讲解、回示教的方式，指导患者及家属掌握胸部叩击、有效咳嗽技巧；发放疾病管理手册，讲解慢性支气管炎的诱因、用药、饮食、锻炼等知识。皮肤护理：协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作；保持床单位清洁、干燥、平整，使用软枕支撑骨隆突部位（肩胛部、骶尾部）；每日观察皮肤状况，涂抹润肤露保持皮肤湿润。四、护理过程与干预措施（一）胸部叩击护理实施叩击前准备（1）评估与沟通：每次叩击前评估患者生命体征（重点关注R、SpO2）、意识状态、咳嗽能力及痰液性状，若患者出现呼吸急促（R＞24次/分）、SpO2＜90%，暂停叩击并给予吸氧。向患者及家属再次解释叩击目的（促进痰液松动排出，改善通气），告知操作过程中可能出现的轻微震动感，取得配合。（2）环境与用物准备：调节病室温度至22-24℃，湿度50%-60%，关闭门窗避免对流风；准备叩击板（外包软布，直径10cm）、痰盂、纸巾、温开水、吸氧装置；协助患者用温水漱口，清理口腔分泌物，避免叩击时呕吐。（3）雾化吸入预处理：叩击前30分钟，遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用0.9%氯化钠注射液5ml+盐酸氨溴索注射液30mg+沙丁胺醇溶液2.5mg，采用压缩雾化器，雾量调至中速，指导患者用口吸气、鼻呼气，每次雾化15-20分钟。雾化过程中观察患者反应，若出现心悸、手抖，暂停雾化5分钟后再继续，症状持续则通知医生调整药物剂量。叩击体位选择根据患者双下肺湿啰音明显的特点，选择利于痰液引流的体位：（1）侧卧位：协助患者取左侧卧位，床头抬高30°，右肩下垫软枕，使右侧肺部充分暴露；若右侧啰音较多，取右侧卧位，左肩下垫软枕。该体位可利用重力作用，促进双下肺痰液向大气道移动。（2）俯卧位：对于体力尚可的患者，每周2-3次采用俯卧位叩击，腹部垫软枕（厚度10cm），头偏向一侧，双臂自然放在身体两侧，避免胸部受压影响呼吸。该体位适用于背部、下肺区域痰液较多的情况，但每次保持时间不超过30分钟，防止患者疲劳。（3）坐位：患者病情稳定后（入院3天后），可采取坐位叩击，患者坐于椅子上，身体稍前倾，双手放在膝盖上，护士站在患者背后进行叩击，适用于白天活动时排痰。叩击操作方法（1）手法：护士站立于患者叩击侧，双脚与肩同宽，身体稍前倾，手指并拢、掌指关节屈曲成120°，掌心呈空心状（手指与掌心之间留有空隙，避免实心叩击损伤组织）。以腕关节为支点，带动手掌进行叩击，而非手臂用力。（2）力度与频率：叩击力度以患者感到胸背部有轻微震动且无疼痛为宜，可通过询问患者感受调整力度（如“这个力度您能接受吗？会不会觉得疼？”）；叩击频率控制在120-180次/分，节奏均匀，避免忽快忽慢。（3）范围与顺序：叩击范围为从肺底至肺尖（由下向上）、从肋骨边缘至脊柱（由外向内），避开肩胛骨、脊柱、肾区（背部第12肋与脊柱交界处）、肝脏（右侧肋缘下）等部位，每个部位叩击30秒至1分钟，总时间10-15分钟。（4）观察与调整：叩击过程中密切观察患者面色、呼吸、SpO2变化，若患者出现面色苍白、呼吸困难加重（R＞24次/分）、SpO2下降（＜90%），立即停止叩击，协助患者取坐位或半卧位，给予吸氧并通知医生。叩击后配合措施（1）有效咳嗽指导：叩击结束后，协助患者取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱枕头或双手放在腹部。指导患者先进行3-5次深呼吸（每次吸气时间3-4秒，呼气时间6-8秒），在第3次深呼吸末屏气3-5秒，然后用力收缩腹部和胸部肌肉，张口用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，护士可在患者咳嗽时用双手按压其下胸部或上腹部，增加腹压，协助痰液排出。（2）痰液处理与记录：协助患者漱口，清理口腔异味；观察痰液颜色、性质、量，用刻度痰杯计量后记录于护理记录单中；若痰液中出现血丝或颜色异常（如黄绿色），及时留取标本送检。（3）休息与补水：叩击后让患者卧床休息15-20分钟，避免立即活动；指导患者少量多次饮水，每日饮水量1500-2000ml（根据患者血压情况调整，避免饮水过多导致血压升高），以进一步稀释痰液，促进排痰。（二）用药护理干预抗感染药物护理遵医嘱给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时1次。（1）皮试与过敏观察：用药前严格进行头孢类药物皮试（皮试液浓度500μg/ml），皮试阴性后方可用药；滴注前30分钟及滴注过程中，观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难等过敏反应，若出现上述症状，立即停止输液，更换输液器，遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，吸氧，监测生命体征。（2）滴注速度控制：该药物滴注时间需控制在30-60分钟，使用输液泵调节速度（20-30ml/h），避免滴注过快引起恶心、呕吐、头晕等胃肠道反应；告知患者及家属不可自行调节输液速度。（3）疗效观察：用药3天后复查血常规，观察白细胞计数、中性粒细胞比例变化，评估感染控制情况；若白细胞计数降至正常范围（4-10×10^9/L），中性粒细胞比例＜70%，提示抗感染治疗有效，继续按疗程用药（总疗程7-10天）。祛痰药物护理（1）静脉用药：盐酸氨溴索注射液30mg+0.9%氯化钠注射液50ml静脉滴注，每日2次。滴注速度控制在10-15ml/h，避免速度过快导致头晕、头痛；观察患者痰液稀释情况，若痰液由黏稠转为稀薄，咳痰难度降低，提示药物有效。（2）口服药物：氨溴索片30mg口服，每日3次，指导患者餐后用温水送服，避免空腹服药刺激胃肠道；告知患者服药后可能出现轻微恶心、腹胀，若症状明显需及时告知护士。支气管扩张剂护理沙丁胺醇溶液2.5mg加入雾化液中雾化吸入，每日3次。雾化后指导患者用清水漱口，清除口腔内残留药物，避免药物刺激引起口腔念珠菌感染；观察患者雾化后有无心悸、手抖等不良反应，若出现轻微手抖，告知患者为药物常见反应，通常15-30分钟后缓解，无需特殊处理，症状严重时通知医生调整剂量。（三）氧疗护理干预氧疗方式选择：给予鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，氧浓度计算公式为“氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）”，即氧浓度控制在24%-28%，避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留（慢性支气管炎患者长期二氧化碳分压偏高，呼吸中枢对二氧化碳敏感性下降，依赖低氧刺激呼吸，高浓度吸氧会抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留）。氧疗装置护理：每日更换鼻导管，更换时动作轻柔，避免损伤鼻腔黏膜；湿化瓶内加入无菌蒸馏水，水位至刻度线（1/2-2/3），每日更换蒸馏水，防止细菌滋生；每周更换湿化瓶，使用后进行清洁消毒（用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗干净后晾干备用）。氧疗监测：每2小时监测SpO2，记录于护理记录单中，若SpO2持续＜92%，适当提高氧流量（每次增加0.5L/min），调整后30分钟复查SpO2；若SpO2＞96%，降低氧流量，避免氧中毒。每日监测血气分析，根据PaO2、PaCO2调整氧疗方案，待PaO2≥80mmHg、PaCO2恢复正常后，逐渐减少氧流量，直至停止氧疗。（四）心理护理干预情绪疏导：每日上午10:00、下午16:00各与患者沟通1次，每次15-20分钟，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心感受，如“您觉得这次生病比之前更严重吗？”“您担心治疗后还会反复吗？”，对患者的担忧给予回应，如“很多慢性支气管炎患者受凉后都会出现症状加重，只要及时治疗、做好预防，就能有效控制”。信息支持：向患者及家属讲解病情进展（如“今天您的痰量比昨天减少了，颜色也变浅了，说明治疗有效果”）、治疗方案及预期效果，展示复查的血常规、胸片报告，用数据证明病情好转，增强患者信心。放松训练：指导患者进行腹式呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟。患者取半卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，吸气时间3秒，屏气1秒，再用口缓慢呼气，使腹部凹陷，呼气时间6秒，过程中配合轻音乐，帮助患者放松，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。家庭支持：鼓励患者子女增加探望次数，每日通过视频或电话与患者沟通，告知患者家庭事务安排，让患者放心；指导家属参与护理过程（如协助翻身、叩击），让患者感受到家人的关心，减轻孤独感。（五）健康教育干预疾病知识指导：发放《慢性支气管炎患者自我管理手册》，采用图文结合的方式，讲解疾病诱因（受凉、劳累、空气污染、呼吸道感染）、临床表现、并发症（慢性阻塞性肺疾病、肺心病）及预防措施；告知患者注意保暖，根据天气变化增减衣物，避免去人群密集、空气污浊的场所，预防呼吸道感染。胸部叩击与有效咳嗽培训：护士进行操作示范，边演示边讲解体位、手法、频率、范围等要点，然后让患者家属进行回示教，护士在旁纠正错误动作（如纠正掌心未呈空心状、叩击顺序错误等问题）；指导患者及家属在家中进行叩击时，选择柔软的毛巾包裹手掌（替代叩击板），避免损伤皮肤，每次叩击时间可缩短至5-10分钟，每日2-3次。饮食与饮水指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜（菠菜、芹菜）、水果（苹果、梨），每日蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg（患者体重60kg，每日蛋白质摄入量48-60g），避免辛辣、油腻、过甜的食物（如辣椒、油炸食品、蛋糕），防止刺激呼吸道加重咳嗽。每日饮水量1500-2000ml，分5-6次饮用，每次200-300ml，避免一次性大量饮水增加心脏负担。活动与休息指导：病情稳定后（入院5天后），指导患者进行适当活动，从床上坐起、床边站立开始，逐渐过渡到室内行走、室外慢走，每次活动时间15-20分钟，每日2次，避免过度劳累；告知患者保证充足睡眠，每日睡眠时间7-8小时，养成规律作息习惯，避免熬夜。用药与复查指导：制作用药卡片，注明药物名称、剂量、用法、作用及不良反应（如头孢哌酮舒巴坦钠需皮试，氨溴索可能引起恶心），指导患者及家属按卡片服药，不可自行增减药量或停药；告知患者出院后1个月复查肺功能、胸片，3个月复查血常规、CRP，若出现咳嗽、咳痰加重、呼吸困难等症状，及时就诊。（六）皮肤护理干预体位护理：协助患者每2小时翻身1次，翻身时采用“三人翻身法”（一人托住患者头部及肩部，一人托住背部及臀部，一人托住下肢），避免拖、拉、推等动作损伤皮肤；翻身后根据患者情况调整体位（仰卧位、左侧卧位、右侧卧位交替），在肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位垫软枕，减轻局部压力。皮肤清洁与保护：每日用温水为患者擦拭皮肤（水温38-40℃），重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位，擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦；擦拭后涂抹润肤露（选择无刺激、保湿型），保持皮肤湿润，改善皮肤弹性；及时更换汗湿的衣物、床单，保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑、褶皱。皮肤观察：每日上午、下午各观察1次皮肤状况，重点检查骨隆突部位、受压部位的皮肤颜色、温度、完整性，若出现皮肤发红、肿胀、疼痛，增加翻身次数（每1小时1次），在发红部位涂抹赛肤润，促进局部血液循环，预防压疮发生。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果（入院3天）：患者咳痰量减少至40ml/日，痰液转为淡黄色黏液状，易于咳出；双肺湿啰音减少至双下肺偶闻及，吸氧1L/min时SpO295%；胸闷症状缓解，可独立行走100米无气促，呼吸频率19次/分；血气分析显示PaO268mmHg，PaCO244mmHg；患者焦虑情绪减轻，夜间入睡时间缩短至25分钟，能主动与护士交流治疗感受；患者及家属能正确复述胸部叩击要点，家属回示教操作正确率达90%；双肩胛部皮肤发红消退，无皮肤破损。长期效果（入院10天，出院时）：患者咳嗽、咳痰症状基本消失，痰量15ml/日，为白色黏液状；双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音，未吸氧状态下SpO294%；无胸闷、气促症状，可独立行走300米，日常活动无不适；肺功能检查FEV1%pred提升至66%，血气分析指标正常（PaO285mmHg，PaCO240mmHg）；患者精神状态良好，无焦虑情绪，睡眠质量正常；患者及家属能熟练掌握胸部叩击、有效咳嗽技巧，能说出慢性支气管炎的诱发因素及自我管理方法；皮肤完整性良好，无压疮等皮肤问题。（二）护理过程优点护理措施针对性强：根据患者痰液黏稠、双下肺感染的特点，选择侧卧位、俯卧位进行胸部叩击，配合雾化吸入稀释痰液，有效促进了痰液排出；针对老年患者皮肤弹性差的问题，加强翻身、皮肤清洁与保护，预防了皮肤损伤。病情观察细致：密切监测患者生命体征、痰液变化、血气分析指标，及时发现患者雾化后轻微心悸的不良反应，调整雾化速度后症状缓解；通过每日听诊双肺呼吸音、复查血常规，准确评估治疗效果，为护理措施调整提供依据。健康教育形式多样：采用手册、示范、回示教等方式，结合患者及家属的理解能力，简化专业术语，确保其掌握护理技巧；制作用药卡片，方便患者出院后按医嘱服药，提高了用药依从性。心理护理到位：通过倾听、信息支持、放松训练，有效缓解了患者的焦虑情绪；鼓励家属参与护理，增强了患者的情感支持，促进了患者康复。（三）护理过程不足胸部叩击初始力度控制不佳：入院第1次进行胸部叩击时，由于未充分评估患者