喉癌合并淋巴结转移个案护理

喉癌合并淋巴结转移个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，58岁，退休工人，于2024年3月10日因“声音嘶哑3个月，加重伴吞咽困难1个月”入院。患者有30年吸烟史，每日吸烟20支，饮酒史25年，每日饮用白酒约100ml，无特殊家族遗传病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。入院时患者神志清楚，精神尚可，主动体位，对疾病预后存在焦虑情绪，家属陪伴在侧，配合治疗意愿较强。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈持续性加重，初期未重视，自行服用“润喉片”后症状无缓解。1个月前声音嘶哑进一步加重，伴吞咽困难，进食固体食物时明显，偶有咽喉部隐痛，无呼吸困难、咯血、发热等症状。于当地医院就诊，行喉镜检查提示“喉室右侧壁新生物”，病理活检示“鳞状细胞癌”，为进一步治疗转诊至我院。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m²，近1个月体重下降3kg。（三）既往史患者既往体健，无手术史、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。否认结核、肝炎等传染病史，无长期用药史，日常生活可自理，入院前仍能从事轻度家务劳动。（四）身体评估全身评估：神志清楚，精神状态良好，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结仅右侧颈部可触及肿大淋巴结，其余部位未触及。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：喉体对称，右侧喉体活动度稍差，按压喉部无明显疼痛；右侧颈部II区可触及1枚肿大淋巴结，大小约2.5cm×1.8cm，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，与周围组织无明显粘连；咽喉部黏膜轻度充血，间接喉镜下可见喉室右侧壁菜花样新生物，表面破溃，累及右侧声带，声带活动受限，声门闭合不全；吞咽时可见患者动作迟缓，偶有停顿，自述进食时“咽喉部有异物感，咽不下去”。（五）辅助检查喉镜检查（2024年3月11日）：喉室右侧壁见菜花样新生物，大小约1.5cm×1.2cm，表面破溃，基底较宽，累及右侧声带，声带黏膜粗糙，活动度减弱，声门裂狭窄约1/3，左侧声带未见异常，梨状窝对称，无积液。病理检查（2024年3月12日）：（喉室新生物）鳞状细胞癌，中分化，癌组织浸润至黏膜下层，未见神经、脉管侵犯（病理号：2024-L0312）。颈部超声（2024年3月13日）：右侧颈部II区探及1枚肿大淋巴结，大小2.5cm×1.8cm，边界不清，形态不规则，内部回声不均，可见点状强回声，CDFI示淋巴结内可见丰富血流信号；左侧颈部及双侧锁骨上窝未探及明显肿大淋巴结。胸部增强CT（2024年3月14日）：喉右侧壁见不规则软组织密度影，边界不清，增强扫描可见中度强化，相应喉腔狭窄；右侧颈部II区见肿大淋巴结，直径约2.6cm，增强扫描呈环形强化；双肺未见明显结节、肿块影，纵隔淋巴结无肿大，胸膜无增厚，胸腔无积液。血常规（2024年3月10日入院时）：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。肝肾功能（2024年3月10日）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-50U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能指标正常。肿瘤标志物（2024年3月10日）：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml（参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），CYFRA21-1轻度升高，考虑与喉癌相关。肺功能检查（2024年3月15日）：用力肺活量（FVC）3.8L（预计值3.5L，占预计值108%），第一秒用力呼气量（FEV1）3.0L（预计值2.8L，占预计值107%），FEV1/FVC78.9%，肺功能基本正常，可耐受手术。根据以上检查结果，患者确诊为“喉癌（声门型，T2N1M0，II期）合并右侧颈部淋巴结转移”，于2024年3月18日在全麻下行“喉部分切除术+右侧颈部淋巴结清扫术”。二、护理问题与诊断依据患者入院至术后的病情评估，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后发音功能障碍有关。患者入院后反复向护士询问“手术能治好吗？术后还能说话吗？”，夜间入睡困难，需家属陪伴才能缓解紧张情绪。疼痛：与肿瘤侵犯咽喉部黏膜、手术创伤及颈部淋巴结清扫术后组织水肿有关。患者术前咽喉部隐痛，NRS疼痛评分为4分；术后6小时诉颈部伤口及咽喉部疼痛，NRS评分为6分，疼痛影响呼吸及吞咽动作。营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、食欲下降及手术创伤导致能量消耗增加有关。患者近1个月体重下降3kg，入院时血清白蛋白34g/L（参考值35-50g/L），略低于正常范围，进食固体食物时吞咽困难明显，每日进食量约为正常时期的1/2。有窒息的风险：与喉癌导致声门狭窄、术后喉头水肿、伤口出血或分泌物堵塞气道有关。患者术前声门裂狭窄1/3，术后气道黏膜易出现水肿，且颈部伤口可能存在渗血，若血液或分泌物堵塞气道，易引发窒息。知识缺乏：与对喉癌治疗方案、术后护理要点（如伤口护理、饮食过渡、发音训练）及康复知识不了解有关。患者及家属多次询问“术后多久能吃饭？”“怎么练习说话？”，对术后并发症的观察要点完全不了解。潜在并发症：出血、感染、喉瘘、肺部感染、发音功能障碍。患者术后伤口存在出血风险，颈部淋巴结清扫术创伤较大，易发生感染；喉部分切除术后可能出现喉瘘，影响伤口愈合；患者术后卧床，咳痰能力下降，易发生肺部感染；手术累及声带，可能导致发音功能障碍。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，明确护理目标如下：焦虑护理：入院1周内缓解患者焦虑情绪，使患者焦虑评分（采用SAS量表）降至50分以下；患者能主动与医护人员沟通，了解疾病治疗过程，积极配合手术及术后护理；家属能给予患者有效情感支持，帮助患者树立治疗信心。疼痛护理：术前将患者咽喉部疼痛NRS评分控制在3分以下；术后24小时内将伤口及咽喉部疼痛NRS评分降至4分以下，48小时内降至3分以下；患者能掌握缓解疼痛的方法，无因疼痛影响睡眠、呼吸及进食的情况；观察并预防止痛药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。营养护理：术前1周内改善患者营养状况，使血清白蛋白升至35g/L以上，体重维持在61kg以上；术后根据患者恢复情况，逐步过渡饮食（术后6小时流质饮食→术后3天半流质饮食→术后1周软食→术后2周普通饮食），保证每日热量摄入1800-2000kcal；出院时患者体重恢复至62kg左右，无营养不良相关症状（如乏力、皮肤干燥）。窒息风险护理：患者住院期间无窒息发生；护士能及时识别窒息先兆症状（如呼吸困难、发绀、烦躁不安），并掌握紧急处理措施；术后保持患者呼吸道通畅，确保气道分泌物及时排出，喉头水肿得到有效控制；急救物品（气管切开包、吸引器、氧气装置）始终处于备用状态。知识缺乏护理：患者入院3天内掌握疾病治疗方案（手术方式、术后可能的治疗如放疗）；术后1周内掌握伤口护理（保持伤口清洁、观察渗血渗液）、饮食过渡方法及发音训练的初步技巧；出院前患者及家属能准确复述术后并发症（出血、感染、喉瘘）的观察要点及紧急处理措施，掌握定期复查时间（术后1个月、3个月、6个月复查喉镜及颈部超声）。潜在并发症护理：患者住院期间无严重出血（术后24小时内伤口渗血量＜50ml/24h）、感染（体温＜38℃，白细胞及中性粒细胞比例正常，伤口无红肿渗液）、喉瘘（颈部伤口无食物或唾液溢出）、肺部感染（无咳嗽、咳痰、发热，肺部听诊无异常）发生；若出现轻微并发症（如低热、少量渗血），能及时发现并处理，避免病情加重；术后1个月患者发音功能得到初步恢复，能进行简单日常交流。四、护理过程与干预措施（一）焦虑护理干预建立信任关系：入院当天主动接待患者及家属，详细介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院规章制度，告知患者治疗团队的专业水平，缓解患者对陌生环境的紧张感。每日定时与患者沟通，每次15-20分钟，耐心倾听患者的担忧，对患者提出的问题（如手术风险、术后恢复时间）给予明确、易懂的解答，避免使用专业术语过多，确保患者理解。心理支持与疏导：针对患者担心术后发音功能的问题，向患者解释喉部分切除术的特点——仅切除病变部分喉组织，保留部分声带功能，术后通过发音训练可逐步恢复交流能力，并展示同病种术后恢复良好患者的案例（经患者同意），邀请恢复良好的患者与该患者面对面交流，分享康复经验，减轻患者对发音障碍的恐惧。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感安慰，告知家属患者情绪变化对治疗的影响，指导家属通过肢体语言（如握手、拥抱）及鼓励性语言（如“你恢复得很好，我们一起加油”）给予患者支持。放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，具体方法为：取舒适卧位，闭上眼睛，用鼻缓慢吸气3秒，使腹部隆起，再用口缓慢呼气5秒，重复进行；睡前指导患者听舒缓音乐（如古典音乐），配合渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次放松腿部、腹部、胸部、上肢、头部肌肉），帮助患者改善睡眠质量，缓解焦虑。入院第5天，采用SAS量表评估患者焦虑程度，评分由入院时的65分降至45分，患者自述“没那么担心手术了，相信医生能治好”。（二）疼痛护理干预术前疼痛管理：评估患者疼痛性质（咽喉部隐痛，进食时加重）、持续时间（每日发作3-4次，每次持续10-15分钟），采用NRS评分记录疼痛程度。指导患者避免食用辛辣、过热食物，减少咽喉部刺激；进食时取半坐卧位，放慢进食速度，减轻吞咽时的疼痛；必要时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，用药后30分钟复查NRS评分，将疼痛控制在3分以下。观察药物不良反应，患者未出现恶心、呕吐、胃痛等胃肠道不适症状。术后疼痛管理：术后返回病房，麻醉清醒后（约术后2小时）评估患者疼痛情况，NRS评分为6分，主要表现为颈部伤口胀痛及咽喉部灼痛。遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。告知患者及家属PCA的使用方法，指导患者疼痛加剧时自行按压追加按钮。术后6小时复查NRS评分降至4分，术后12小时降至3分，术后24小时停用PCA，改为口服氨酚羟考酮片1片（含对乙酰氨基酚325mg、羟考酮5mg），每6小时一次，术后48小时患者NRS评分稳定在2分左右，无明显疼痛不适。同时采取非药物镇痛措施：保持病房安静，减少噪音刺激；调整患者卧位为半坐卧位，减轻颈部伤口张力；指导患者通过听音乐、与家属聊天转移注意力，缓解疼痛感受。（三）营养护理干预术前营养支持：入院后评估患者营养状况，结合血清白蛋白结果（34g/L）及体重下降情况，与营养科医生共同制定营养计划。每日给予高蛋白、高热量、易消化的流质饮食，如牛奶（250ml/次，每日2次）、豆浆（200ml/次，每日2次）、鸡蛋羹（1个/次，每日2次）、鱼汤（200ml/次，每日1次），每日分5-6次进食，每次200-300ml，确保每日热量摄入约1800kcal。对于吞咽困难明显的情况，将食物用破壁机打成细糊状，避免粗糙食物刺激咽喉部；进食时指导患者小口慢咽，必要时给予吸管辅助进食，减少呛咳。每周监测体重2次，入院第7天患者体重为61.8kg，血清白蛋白升至35.5g/L，营养状况得到改善。术后营养支持：术后6小时，患者麻醉清醒，生命体征平稳，无恶心、呕吐，开始给予温凉流质饮食（如米汤、稀藕粉），每次50-100ml，每2小时一次，观察患者有无呛咳、腹胀等不适。术后第1天，患者无明显不适，将流质饮食量增加至每次150-200ml，每日6-7次，并加入肠内营养制剂（瑞素）500ml，分2次给予，补充蛋白质及微量元素。术后第3天，患者吞咽功能改善，无呛咳，过渡至半流质饮食（如粥、烂面条、蔬菜泥），每日5次，每次250-300ml，同时增加优质蛋白摄入（如鱼泥、鸡肉泥）。术后第7天，患者伤口愈合良好，过渡至软食（如软米饭、馒头泡软、煮烂的蔬菜），每日3次正餐，2次加餐（如水果泥、酸奶）。术后第14天，患者能正常进食普通饮食，但仍避免辛辣、坚硬、过热食物。出院时患者体重为61.5kg，血清白蛋白36.2g/L，营养状况良好，无乏力、皮肤干燥等症状。（四）窒息风险护理干预术前风险防控：密切观察患者呼吸情况，每日监测呼吸频率、节律及深度，观察有无呼吸困难、发绀、烦躁不安等窒息先兆症状，患者术前呼吸平稳，呼吸频率18-20次/分，无异常表现。指导患者避免剧烈咳嗽、情绪激动，防止肿瘤组织脱落堵塞气道；保持病房空气湿润，湿度维持在50%-60%，避免干燥空气刺激咽喉部，减少分泌物黏稠度。每日给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg雾化吸入，每日2次，稀释咽喉部分泌物，促进排出，雾化后指导患者有效咳嗽，将痰液咳出。术后风险防控：术后返回病房，立即给予氧气吸入（2-3L/min），取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；麻醉清醒后抬高床头30°，减轻颈部伤口水肿，改善呼吸。密切观察患者呼吸情况，每30分钟监测一次呼吸频率、节律及血氧饱和度，术后6小时内患者血氧饱和度维持在95%-98%，呼吸平稳；术后12小时改为每1小时监测一次，无呼吸困难表现。保持呼吸道通畅，术后每日给予雾化吸入3次（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+氨溴索30mg），每次15-20分钟，雾化后协助患者翻身、拍背，指导患者进行有效咳嗽（先深呼吸3次，再用力咳嗽2-3次），促进痰液排出。备好急救物品，将气管切开包、吸引器、氧气装置、喉镜等放置在患者床旁，确保物品性能良好，护士能熟练操作。术后24小时内密切观察伤口渗血情况，若发现伤口敷料渗血较多或患者出现呼吸困难、烦躁不安，立即报告医生，做好紧急处理准备。患者术后未出现窒息风险相关症状，气道始终保持通畅。（五）知识缺乏护理干预术前健康宣教：入院第1天，采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者及家属介绍喉癌的病因、分期（T2N1M0，II期）及治疗方案（喉部分切除术+右侧颈部淋巴结清扫术），解释手术的目的（切除肿瘤组织，清扫转移淋巴结，保留部分喉功能）、手术时间（约3-4小时）及术前准备内容（术前12小时禁食、4小时禁水，术前备皮范围为颈部及耳后，术前晚清洁灌肠）。入院第2天，针对患者及家属关心的术后饮食问题，详细讲解饮食过渡计划（流质→半流质→软食→普通饮食），告知不同阶段的食物种类及注意事项（如流质饮食需温凉、无渣，避免牛奶、豆浆等易产气食物）。入院第3天，通过提问方式评估患者掌握情况，患者能准确复述手术时间、术前禁食禁水时间及术后饮食过渡的大致阶段，知识掌握良好。术后健康宣教：术后第1天，向患者及家属讲解伤口护理要点：保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水；观察伤口有无渗血、渗液（正常为少量淡红色渗液，若渗液增多、颜色鲜红或出现脓性分泌物，需及时告知护士）；术后2-3天更换一次伤口敷料，遵医嘱使用抗生素（头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次）预防感染。术后第3天，指导患者进行发音训练：术后初期采用“耳语发声”，每日练习3次，每次10分钟；术后1周开始进行“音阶训练”（从低到高发出“啊、哦、呃”等音节），每日练习2次，每次15分钟，同时告知患者发音功能恢复需要1-3个月，鼓励患者坚持训练。术后第7天，向患者及家属讲解术后并发症的观察要点：出血（术后24小时内伤口渗血量增多、颈部肿胀明显）、感染（体温升高＞38℃、伤口红肿疼痛）、喉瘘（颈部伤口有食物或唾液溢出），告知出现上述情况时需立即就医。出院前1天，进行出院健康宣教，包括：继续坚持发音训练，避免过度用声；饮食以清淡、易消化为主，避免辛辣、坚硬食物；术后1个月、3个月、6个月到医院复查喉镜及颈部超声；若出现呼吸困难、声音嘶哑加重、颈部肿块等情况，及时就诊。通过提问及情景模拟（如模拟“出现发热怎么办”），患者及家属能准确回答复查时间、并发症处理措施，知识掌握达标。（六）潜在并发症护理干预出血护理：术后24小时内为出血高发期，密切观察伤口敷料渗血情况及颈部引流管引流液的颜色、量、性质（术后留置颈部引流管1根，接负压引流袋）。术后6小时内引流液为暗红色，量约30ml；术后12小时引流液量约20ml，颜色转为淡红色；术后24小时引流液量约15ml；术后48小时引流液量＜10ml/24h，遵医嘱拔除引流管。告知患者术后避免剧烈咳嗽、颈部过度活动，防止伤口出血；若患者出现咳嗽，指导患者用手按压颈部伤口，减轻伤口张力。术后未出现伤口大量出血情况，引流液量及颜色均正常。感染护理：保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，地面及床头柜用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭1次。严格执行无菌操作，更换伤口敷料时戴无菌手套，避免交叉感染。遵医嘱使用抗生素（头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次），共使用7天，用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者未出现药物不良反应。每日监测体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），术后患者体温维持在36.5-37.2℃，无发热。指导患者注意口腔卫生，术后第1天开始用生理盐水漱口，每日4-6次，饭后必漱，防止口腔细菌滋生引发感染。术后第7天复查血常规，白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，均在正常范围，伤口愈合良好，无红肿、渗液，无感染发生。喉瘘护理：术后密切观察颈部伤口有无异常分泌物（如食物残渣、唾液），有无局部红肿、压痛，患者术后伤口敷料始终保持干燥，无异常分泌物。指导患者进食时细嚼慢咽，避免食物残渣刺激伤口；术后初期避免进食黏性较大的食物（如年糕、汤圆），防止食物黏附在伤口表面引发感染。术后第10天，观察伤口愈合情况，见伤口边缘整齐，肉芽组织新鲜，无喉瘘发生。肺部感染护理：术后指导患者早期活动，术后第1天在床上进行翻身、四肢活动，每次10-15分钟，每日3次；术后第2天协助患者坐起，在床边活动，每次5-10分钟，每日2次；术后第3天开始在病房内行走，每次10-15分钟，每日2次，促进肺部扩张，减少肺部淤血。指导患者有效咳嗽、咳痰，每日定时协助患者翻身、拍背（从下往上、从外向内轻轻拍打背部），促进痰液排出。术后第7天复查胸部X线片，双肺纹理清晰，无肺部感染征象，患者无咳嗽、咳痰、发热等症状。发音功能障碍护理：术后第3天开始指导患者进行发音训练，初期采用“气流训练”（深吸气后缓慢呼气，同时发出“嘶”音，每次持续5-10秒，每日练习3次），帮助患者恢复呼吸与发音的协调能力；术后1周开始进行“音节训练”，从单音节（如“爸、妈”）到双音节（如“吃饭、喝水”），再到短句（如“今天天气很好”），逐步过渡，每日练习2次，每次15-20分钟。定期评估患者发音功能，术后2周患者能发出清晰的单音节及简单短句，术后1个月复查时，患者能进行日常交流，发音功能恢复良好。患者于2024年4月2日（术后15天）病情稳定，伤口愈合良好，无并发症发生，发音功能初步恢复，能正常进食软食，遵医嘱出院。出院时为患者建立随访档案，定期通过电话随访（出院后1周、2周、1个月），了解患者康复情况，指导患者继续进行发音训练及饮食调整，患者随访期间恢复良好，无异常情况。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点个性化护理落实到位：针对患者的焦虑情绪，不仅采取了常规的心理疏导，还邀请同病种康复患者进行经验分享，通过真实案例增强患者信心，有效缓解了患者的焦虑；在营养护理中，结合患者吞咽困难的特点，将食物打成细糊状，并根据术后恢复情况逐步调整饮食种类，确保患者营养摄入，改善了患者术前术后的营养状况。多学科协作高效：与营养科医生共同制定营养计划，确保患者每日热量及营养素摄入达标；与康复科医生沟通，制定个性化的发音训练及吞咽功能训练方案，促进患者术后功能恢复；多学科协作使护理措施更具科学性、针对性，提高了护理质量。风险防控措施全面：术前术后密切观察患者呼吸情况，备好急救物品，有效预防了窒息风险；术后严格执行无菌操作，加强体温监测及伤口护理，避免了感染、出血等并发症的发生；通过细致的观察与护理，确保患者住院期间安全。健康宣教形式多样：采用口头讲解、图文手册、情景模拟、提问反馈等多种形式进行健康宣教，避免了单一宣教方式的枯燥性，提高了患者及家属的知识掌握程度，为术后康复奠定了良好基础。（二）护理过程中存在的不足发音训练指导不够细致：术后初期仅通过口头讲解指导患者进行发音训练，部分训练动作（如气流控制）患者理