喉梗阻紧急气道建立个案护理

喉梗阻紧急气道建立个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，56岁，汉族，已婚，退休工人，于202X年X月X日14:30因“咽痛、声音嘶哑3天，进行性呼吸困难12小时”急诊入院。既往有2型糖尿病史8年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血压病史5年，口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压维持在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、支气管哮喘等慢性疾病史，无药物及食物过敏史，有30年吸烟史，每日10支，未戒烟，偶有饮酒（每周1-2次，每次约50ml白酒）。（二）发病与入院情况患者3天前受凉后出现咽部疼痛，伴声音嘶哑，无发热、咳嗽、咳痰等症状，自行在社区药房购买“阿莫西林胶囊”0.5g口服，每日3次，症状未缓解。12小时前起床后出现呼吸困难，呈进行性加重，活动后明显，伴胸闷、气促，无胸痛、咯血，家属发现其口唇发绀，遂送至当地医院就诊。当地医院给予“地塞米松10mg静脉注射”后，呼吸困难仍无改善，为求进一步治疗，由急救车转运至我院耳鼻喉科急诊。入院时患者神志清楚，烦躁不安，呈张口呼吸状，可见明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），口唇及甲床发绀，咽部黏膜充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面附着黄白色脓性分泌物。间接喉镜检查示：喉黏膜弥漫性充血、水肿，声门裂狭窄，宽度约2mm，双侧声带水肿明显，活动度受限，梨状窝未见积液及新生物。（三）入院评估生命体征：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态）88%。症状体征：除上述呼吸困难、三凹征、咽部及喉部体征外，患者无头晕、头痛，无恶心、呕吐，腹部平软，无压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：（1）血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例89.2%，淋巴细胞比例8.5%，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L；（2）血糖：随机血糖9.8mmol/L；（3）血生化：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L；（4）动脉血气分析（未吸氧）：pH7.28，动脉血氧分压（PaO₂）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）65mmHg，剩余碱（BE）-3.2mmol/L，标准碳酸氢盐（SB）21mmol/L；（5）喉镜检查：喉黏膜弥漫性充血水肿，声门裂狭窄（Ⅳ度喉梗阻），双侧声带水肿，活动度差；（6）胸部CT：双肺纹理增粗，未见明显实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常。病情严重程度评估：根据喉梗阻分度标准，患者声门裂狭窄仅2mm，出现明显呼吸困难、三凹征及发绀，伴Ⅱ型呼吸衰竭，判定为Ⅳ度喉梗阻，随时可能发生窒息，需立即建立人工气道以挽救生命。二、护理问题与诊断（一）低效性呼吸型态与喉黏膜充血水肿导致气道狭窄（Ⅳ度喉梗阻）有关。依据：患者呼吸急促，频率32次/分，伴三凹征，口唇发绀，血氧饱和度88%，动脉血气分析提示pH7.28、PaO₂55mmHg、PaCO₂65mmHg，存在呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。（二）有窒息的风险与气道梗阻加重、咽部脓性分泌物堵塞气道、人工气道建立前气道保护能力下降有关。依据：患者为Ⅳ度喉梗阻，声门裂狭窄仅2mm，咽部可见脓性分泌物，咳嗽反射减弱，若分泌物堵塞声门或梗阻进一步加重，可立即发生窒息。（三）焦虑与呼吸困难导致的濒死感、对疾病预后不确定、人工气道建立后沟通障碍有关。依据：患者入院时烦躁不安，紧握家属手部，反复询问“我会不会喘不上气”“还要插多久管子”，夜间难以入睡，焦虑视觉模拟评分（VAS）为8分（满分10分）。（四）知识缺乏（疾病认知与自我护理）与首次发生喉梗阻、缺乏疾病诱因、急救措施及出院后护理相关知识有关。依据：患者发病初期自行口服抗生素延误治疗，对喉梗阻的危险性认知不足，入院后对气管插管、机械通气等治疗措施不了解，出院前对饮食、用药及复发预防知识掌握不佳。（五）潜在并发症：肺部感染、气道黏膜损伤、呼吸机相关性肺炎（VAP）与人工气道建立后气道防御功能下降、机械通气、吸痰操作及咽部感染扩散有关。依据：患者血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，咽部有脓性分泌物，人工气道建立后气道湿化不当、吸痰操作不规范易损伤黏膜，机械通气时间延长会增加VAP发生风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院72小时内）入院1小时内成功建立人工气道（经口气管插管），改善氧合状态，使血氧饱和度维持在95%以上，动脉血气分析pH恢复至7.35-7.45，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂降至50mmHg以下。患者窒息风险降至最低，无气道堵塞、痰液误吸等事件发生。患者焦虑情绪缓解，VAS焦虑评分降至4分以下，能配合医护人员进行治疗与护理操作。患者及家属掌握喉梗阻的常见诱因、呼吸困难加重的识别信号（如咽痛加剧、声音嘶哑加重、呼吸急促），了解人工气道护理的配合要点。无肺部感染、气道黏膜损伤等并发症发生，血常规白细胞及中性粒细胞比例逐渐下降至正常范围。（二）长期目标（住院期间至出院）人工气道顺利拔除，患者恢复自主呼吸，呼吸困难、咽痛、声音嘶哑等症状完全消失，喉镜检查示喉黏膜水肿消退，声门裂恢复正常宽度（约10mm）。患者掌握出院后自我护理方法，包括饮食禁忌、规律用药（降糖药、降压药）、戒烟戒酒、预防呼吸道感染等，随访期间无疾病复发。患者及家属能正确使用沟通工具（出院前无人工气道时），焦虑情绪完全缓解，VAS焦虑评分≤2分，对护理服务满意度≥95%。四、护理过程与干预措施（一）紧急气道建立护理（入院0-1小时）急救环境与体位准备：立即将患者转运至急诊抢救室，关闭门窗以减少外界干扰，调节室内温度22-24℃、湿度50-60%。协助患者取半坐卧位，头偏向一侧，肩部垫高10-15cm，解开衣领及腰带，清除口腔内分泌物（用无菌纱布蘸取生理盐水擦拭口腔，吸出咽部脓性分泌物约5ml），保持气道通畅。急救团队与物品准备：立即通知麻醉科、耳鼻喉科医生紧急会诊，同时呼叫2名护士协助抢救。快速准备经口气管插管物品：7.5号气管插管导管（备7号、8号各1根）、喉镜（大小号各1套）、插管导丝、牙垫、3M固定胶布、负压吸引器（连接12F吸痰管）、简易呼吸器（连接氧气）、听诊器、心电监护仪，以及急救药品（地塞米松10mg、肾上腺素1mg、阿托品0.5mg、利多卡因5ml），检查所有物品性能完好。氧疗支持：在等待气管插管期间，给予高浓度面罩吸氧，氧流量10L/min，密切监测血氧饱和度变化，期间血氧饱和度波动于88-90%，三凹征无缓解，提示单纯氧疗无法改善氧合，需紧急插管。气管插管配合：麻醉科医生到达后，护士站于患者右侧，协助开放气道（采用仰头抬颏法），递喉镜给医生，待声门暴露后，递气管插管导管（7.5号），插管成功后立即协助气囊充气（用注射器缓慢注入空气8ml，气囊压力经监测为28cmH₂O），放置牙垫防止咬闭插管，用3M胶布以“交叉固定法”固定插管（胶布两端分别固定于面颊部，中间缠绕插管与牙垫），避免插管移位。插管位置确认：插管后立即用听诊器听诊双肺呼吸音，确认双肺呼吸音对称、清晰，未闻及干湿性啰音；连接心电监护仪监测呼气末二氧化碳（ETCO₂），初始ETCO₂为55mmHg，提示插管位置正确（ETCO₂正常范围35-45mmHg，此处偏高与之前PaCO₂升高一致）；记录插管深度（距门齿23cm），拍摄床旁胸片进一步确认插管位置（胸片示插管尖端位于隆突上2cm，位置准确）。机械通气初始设置：插管确认无误后，连接呼吸机辅助通气，模式选择同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），参数设置：潮气量500ml（按患者体重62kg计算，约8ml/kg），呼吸频率16次/分，吸入氧浓度（FiO₂）60%，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O，吸气时间1.5秒。（二）氧疗与呼吸支持护理（入院1-72小时）呼吸机参数动态调整：根据动脉血气分析结果逐步调整参数。入院30分钟复查血气：pH7.34，PaO₂82mmHg，PaCO₂52mmHg，SaO₂96%，将FiO₂降至50%；入院12小时血气：pH7.36，PaO₂90mmHg，PaCO₂48mmHg，FiO₂调整为40%；入院24小时血气：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂45mmHg，FiO₂维持40%，PEEP仍为5cmH₂O；入院48小时血气正常，FiO₂降至35%，准备逐步降低呼吸频率。气道湿化护理：采用加热湿化器进行气道湿化，设定湿化器温度37℃，相对湿度100%，每日更换湿化罐内无菌蒸馏水（约500ml），确保湿化罐水位在刻度线之间。每4小时评估气道分泌物性状：入院初期分泌物为黄绿色黏稠状，湿化12小时后转为淡黄色稀薄状，提示湿化效果良好。若发现分泌物结痂，适当提高湿化温度（不超过38℃），避免湿化过度导致肺水肿（监测气道压力，未出现压力升高）。吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰前戴无菌手套，准备12F吸痰管（比插管型号小2号），负压设置120-150mmHg。吸痰前给予100%FiO₂2分钟，防止吸痰时缺氧；吸痰时动作轻柔，沿插管内壁缓慢插入至气管插管尖端以下1-2cm，再轻柔旋转提拉，每次吸痰时间≤15秒，吸痰间隔根据分泌物量调整（入院初期每1-2小时1次，后期每3-4小时1次）。吸痰后再次给予100%FiO₂2分钟，听诊双肺呼吸音，观察分泌物量、颜色、性状并记录（如“16:00吸痰，吸出淡黄色稀薄分泌物约3ml，双肺呼吸音清晰”）。（三）病情动态监测（住院期间）生命体征监测：入院72小时内每15-30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，72小时后改为每1小时1次。患者入院时体温38.9℃，给予物理降温（冰袋敷额头、温水擦浴颈部及腋窝），入院12小时体温降至38.2℃；遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次抗感染，入院24小时体温降至37.5℃，入院48小时体温恢复正常（36.8℃）。心率入院时112次/分，插管后因呼吸困难缓解逐渐降至90-100次/分；血压入院时150/95mmHg，继续口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压维持在135-140/85-90mmHg。意识与精神状态监测：每小时采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，入院时GCS13分（睁眼4分，语言反应3分，运动反应6分），因烦躁不安影响治疗，遵医嘱给予咪达唑仑2mg静脉注射，每4小时1次镇静，使患者处于Ramsay镇静评分3分（嗜睡，能听从简单指令）状态，避免镇静过深抑制呼吸。每日定时唤醒患者（暂停镇静药1小时），评估意识恢复情况，入院48小时后患者烦躁消失，停用镇静药，意识清晰。气道相关监测：每日监测气囊压力（每4小时1次），使用气囊压力监测仪测量，维持压力在25-30cmH₂O，避免压力过高损伤气道黏膜或压力过低导致漏气（入院3天曾发现气囊压力降至20cmH₂O，立即补充空气至28cmH₂O）。每周更换气管插管固定胶布，更换时观察口腔黏膜情况，入院3天发现左侧颊黏膜轻微红肿，给予口腔护理时涂抹重组人表皮生长因子凝胶，2天后红肿消退。实验室与影像学监测：入院第2天复查血常规，白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，较入院时下降；入院第3天复查喉镜，示喉黏膜水肿较前减轻，声门裂宽度约5mm；入院第5天复查胸部CT，双肺纹理清晰，未见感染征象；入院期间每周复查血糖、血生化，血糖控制在7.5-8.0mmol/L，肝肾功能正常。（四）心理护理（住院期间）沟通方式建立：气管插管后患者无法说话，立即给予定制手势板（包含“口渴”“疼痛”“不适”“需要翻身”“想喝水”等常用需求图标），护士逐一向患者演示图标含义，教会患者用“竖大拇指”表示舒适、“摇头”表示不适、“指认图标”表达需求。每日评估沟通效果，因患者视力稍差，将手势板字体放大至24号，确保患者能清晰识别。情绪疏导：护士每日与患者沟通2-3次，每次10-15分钟，沟通时保持眼神交流，用温和语气告知治疗进展，如“今天复查喉镜，您的喉水肿比昨天好多了，声门裂变宽了，再坚持几天就能拔管了”。倾听患者担忧，如患者担心拔管后再次呼吸困难，护士解释：“拔管前我们会做呼吸功能评估，确保您的呼吸能力足够，拔管后也会密切观察，一旦有不适会及时处理，您不用太担心”。家属支持：根据医院探视规定，允许家属每日上午10点-11点、下午4点-5点探视，每次1人。探视时指导家属与患者沟通（如通过手势板、写字条），告知家属患者的治疗进展，缓解家属焦虑；鼓励家属协助患者进行简单护理（如擦汗、整理衣物），让患者感受到家庭支持，增强治疗信心。（五）并发症预防护理（住院期间）肺部感染预防：严格执行无菌操作，吸痰时戴无菌手套，吸痰管一次性使用，避免交叉感染；每日进行口腔护理，每6小时1次，采用生理盐水+0.12%氯己定含漱液擦拭口腔（顺序：牙齿外侧→内侧→咬合面→舌面→颊黏膜），擦拭后检查口腔黏膜有无破损；每周更换呼吸机管路1次，集水杯置于管路最低位，及时倾倒冷凝水（避免冷凝水反流至气道）；遵医嘱使用抗生素，监测血常规、C反应蛋白（CRP）变化（入院时CRP65mg/L，入院3天降至25mg/L，入院5天降至10mg/L）；每日协助患者翻身、拍背（每2小时1次），拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出。气道黏膜损伤预防：选择合适型号的气管插管（7.5号适合患者身高170cm、体重62kg），避免插管过粗压迫黏膜；吸痰时动作轻柔，避免反复插入吸痰管；维持气囊压力在25-30cmH₂O，每4小时监测1次，避免长时间高压；每日检查口腔黏膜、咽喉部情况，发现黏膜红肿或破损及时处理（如涂抹保护剂）；拔管前吸净气道及口腔分泌物，拔管时动作轻柔、快速，避免牵拉；拔管后观察患者有无咽喉疼痛、声音嘶哑，患者拔管后出现轻微声音嘶哑，遵医嘱给予布地奈德混悬液2mg雾化吸入，每日2次，3天后症状缓解。呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：除上述肺部感染预防措施外，患者卧床期间抬高床头30-45°（除进食、吸痰时暂时放平），减少胃内容物反流；遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉注射，每日1次，预防应激性溃疡及胃食管反流；每4小时监测胃残余量（用注射器抽取胃内容物），若胃残余量＞150ml，暂停肠内营养（患者入院3天后开始肠内营养，输注瑞素营养液），避免反流误吸；定期进行气道分泌物培养，入院第2天分泌物培养结果为肺炎链球菌，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，继续原方案抗感染，未发生VAP。（六）健康教育指导（住院期间至出院）住院期间教育：（1）疾病知识宣教：采用图文手册（配喉梗阻解剖图、分度示意图）向患者及家属讲解喉梗阻的病因（本次为急性喉炎继发感染）、分度标准及紧急处理措施，强调受凉、吸烟、劳累是常见诱因，告知患者避免这些因素的重要性。（2）治疗配合指导：向患者解释气管插管、机械通气的目的（维持气道通畅、改善氧合），告知患者不可自行拔管（拔管可能导致窒息），有不适需通过手势板示意；讲解吸痰、口腔护理的必要性，提高患者配合度；拔管前指导患者进行呼吸功能训练，如腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次训练10分钟，每日3次）、有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽将痰液咳出），增强呼吸肌力量。出院前教育：（1）用药指导：制作用药清单，注明药物名称（二甲双胍缓释片、硝苯地平控释片）、剂量、用法（二甲双胍0.5g每日2次，餐后服用；硝苯地平30mg每日1次，早餐后服用）、不良反应（如二甲双胍可能引起胃肠道不适，硝苯地平可能引起面部潮红），告知患者不可自行停药或调整剂量；若出现咽痛、声音嘶哑，可口服清咽滴丸（每次4粒，每日3次），避免自行使用抗生素。（2）饮食指导：指导患者清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜），戒烟戒酒；多饮水（每日1500-2000ml），保持咽喉湿润；多吃富含维生素的食物（如新鲜蔬菜、水果），增强免疫力。（3）生活指导：告知患者注意保暖，避免受凉，季节交替时及时增减衣物；避免去人群密集、空气污浊的场所（如商场、菜市场），预防呼吸道感染；规律作息，避免熬夜、劳累，适当进行运动（如散步，每次30分钟，每日2次），增强体质。（4）复诊与急救指导：告知患者出院后1周、1个月到耳鼻喉科门诊复查喉镜，监测喉黏膜恢复情况；若出现呼吸困难、咽痛加剧、声音嘶哑加重、发热等症状，需立即就近医院急诊就诊，不可延误治疗；为患者提供我院耳鼻喉科急诊联系电话，方便紧急情况咨询。五、护理反思与改进（一）护理成效总结紧急救治效果：患者入院1小时内成功建立人工气道，未发生窒息等严重并发症，氧合状态迅速改善，入院72小时内生命体征平稳，动脉血气分析恢复正常；入院第7天评估患者呼吸功能良好（自主呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%），顺利拔除气管插管；入院第10天患者咽痛、声音嘶哑症状完全消失，喉镜检查示喉黏膜水肿消退，声门裂恢复正常宽度，康复出院。患者结局：出院时患者血常规、CRP等感染指标恢复正常，血糖、血压控制在目标范围；患者及家属掌握了喉梗阻的诱因、自我护理方法及急救措施，能正确回答出院后注意事项（如“出现呼吸困难要立即去急诊”“不能自行停药”）；患者焦虑情绪完全缓解，VAS焦虑评分降至1分，对护理服务满意度为98%。护理质量：本次护理严格遵循Ⅳ度喉梗阻急救流程，紧急气道建立及时，病情监测全面（涵盖生命体征、意识、气道、实验室指标），并发症预防措施有效（无肺部感染、VAP等并发症），心理护理及健康教育落实到位，符合临床护理规范，为后续类似病例护理提供了参考。（二）存在问题分析沟通工具准备不及时：患者入院时因呼吸困难无法说话，初期护士未提前准备手势板，仅通过简单手势（如点头、摇头）沟通，导致患者无法准确表达需求（如口渴、咽痛），出现烦躁情绪，直至气管插管后30分钟才启用定制手势板，影响了初期护理配合度。气道湿化参数调整滞后：入院初期湿化器温度设定为35℃，相对湿度80%，患者气道分泌物仍较黏稠，吸痰时阻力较大，护士未及时根据分泌物性状调整参数，直至入院12小时才将温度升至37℃、湿度增至100%，湿化效果才明显改善，期间增加了气道堵塞的潜在风险。健康教育个性化不足：初期健康教育采用统一的图文手册，未结合患者糖尿病、高血压的基础病情况，未强调基础病控制对预防喉梗阻复发的重要性（如血糖控制不佳易导致感染加重），后期虽补充了相关内容，但已延误了部分教育时机