喉乳头状瘤合并呼吸困难个案护理

喉乳头状瘤合并呼吸困难个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，从事教师工作18年，因“进行性声音嘶哑3个月，加重伴呼吸困难1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史；家族中无喉乳头状瘤及其他喉部肿瘤病史，无遗传性疾病史。患者日常工作中用声频率较高，平均每日授课时长6-8小时，近3个月因声音嘶哑自行服用“咽炎片”“金嗓子喉片”等药物，症状无明显缓解，1周前出现活动后呼吸困难，休息后可稍缓解，夜间平卧时呼吸困难加重，需半卧位入睡，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“喉肿物待查”收入耳鼻喉科。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，初始为间歇性，授课后加重，休息后可缓解，未予重视；2个月前声音嘶哑转为持续性，伴轻微咽喉异物感，无咳嗽、咳痰、咯血，无吞咽困难、胸痛、发热等不适，自行购买“咽炎片”口服，每日3次，每次5片，连续服用2周，症状无改善；1个月前声音嘶哑进一步加重，说话费力，需提高音量才能被听清，同时出现咽喉部干燥感，偶有刺激性咳嗽，无咳痰；1周前上述症状加重，出现活动后呼吸困难，如步行50米后即感胸闷、气促，伴喘息，休息5-10分钟后可缓解，夜间平卧时呼吸困难明显，需保持半卧位睡眠，偶有憋醒，无发热、寒战，无咯血、呕血，遂于我院门诊就诊。门诊喉镜检查提示“喉室及双侧声带多发乳头状新生物，声门狭窄”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，每日进食量较平时减少约1/3，睡眠质量差，夜间易醒，大小便正常，体重近1个月下降2kg。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（空气环境下），吸氧2L/min后SpO₂升至96%。一般情况：神志清楚，精神萎靡，呈半卧位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈部评估：颈部对称，无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动；甲状腺未触及肿大，无结节、压痛；喉体无肿胀，触诊无压痛，按压喉体时患者无明显不适，未闻及喉鸣音（平静状态下），活动后可闻及轻微喉鸣音。胸部评估：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，无增强或减弱；叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，左锁骨中线第5肋间，移动度约6cm；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。神经系统评估：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查喉镜检查（门诊，202X年X月X日）：喉黏膜轻度充血，喉室黏膜光滑，双侧声带黏膜充血、水肿，双侧声带前中1/3交界处及喉室可见多发乳头状新生物，呈淡红色，表面粗糙，质地中等，触之易出血；左侧声带新生物较大，约0.8cm×1.0cm，右侧声带新生物约0.5cm×0.6cm，新生物阻塞声门约1/3，声带运动可，闭合欠佳。血气分析（入院时，空气环境下）：pH7.38，动脉血氧分压（PaO₂）85mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）38mmHg，动脉血氧饱和度（SaO₂）92%，碳酸氢根（HCO₃⁻）23mmol/L，剩余碱（BE）-1mmol/L，提示轻度低氧血症。血常规（入院时）：白细胞计数（WBC）6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）65%，淋巴细胞比例（L%）30%，红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）220×10⁹/L，提示血常规大致正常，无感染及贫血征象。生化检查（入院时）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，间接胆红素（IBIL）10μmol/L，血肌酐（Cr）65μmol/L，血尿素氮（BUN）5.0mmol/L，血糖（GLU）5.6mmol/L，电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻）均在正常范围，提示肝肾功能、血糖、电解质正常。胸部X线片（入院时）：双肺纹理清晰，无斑片状阴影，肺门结构正常，心影大小、形态正常，纵隔无移位，肋膈角清晰，提示双肺及心脏未见明显异常。喉部CT（入院后第1天）：喉腔黏膜增厚，双侧声带可见软组织密度影，边界欠清，最大截面积约0.8cm×1.1cm（左侧），喉腔变窄，声门裂宽度约0.5cm（正常约1.5-2.0cm），气管上段通畅，未见狭窄及占位性病变，颈部淋巴结无肿大。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损相关因素：喉乳头状瘤阻塞声门，导致喉腔狭窄，气流通过受阻；声带充血、水肿，影响通气功能；患者活动后耗氧量增加，加重缺氧。诊断依据：患者活动后呼吸困难，平静状态下SpO₂92%（空气环境下），血气分析提示PaO₂85mmHg、SaO₂92%，喉镜及喉部CT提示声门狭窄（新生物阻塞声门约1/3）。（二）焦虑相关因素：对疾病性质（未知肿物是否为恶性）、治疗效果及预后不确定；担心手术风险（如术中出血、术后声音恢复情况）；呼吸困难导致身体不适，影响睡眠及日常生活；教师职业对声音依赖度高，担心术后无法正常工作。诊断依据：患者精神萎靡，自述“担心肿瘤是癌症”“害怕手术做不好以后不能说话”，睡眠质量差（夜间易醒，每日睡眠时间约4-5小时），焦虑自评量表（SAS）评分58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑）。（三）知识缺乏相关因素：患者缺乏喉乳头状瘤疾病相关知识（病因、临床表现、治疗方法）；对术前准备、术后护理要点（如饮食、用声、复查）不了解；自行服用药物（咽炎片）未获指导，存在盲目用药情况。诊断依据：患者自述“不知道为什么会得这个病”“术前需要做什么准备不清楚”“术后多久能正常说话、吃饭”，入院时询问“能不能继续吃咽炎片”。（四）睡眠形态紊乱相关因素：夜间平卧时呼吸困难加重，需保持半卧位；焦虑情绪导致精神紧张，难以入睡；咽喉部干燥、异物感刺激。诊断依据：患者自述夜间易醒，每日睡眠时间约4-5小时，白天感疲倦、精神差，查体可见眼睑轻度水肿。（五）有窒息的风险相关因素：喉乳头状瘤质地较脆，触之易出血，若肿瘤破裂或术中/术后出血，血液堵塞喉腔可导致窒息；术后喉黏膜水肿加重，可能进一步狭窄喉腔；患者若出现剧烈咳嗽，可能导致肿瘤脱落或分泌物堵塞声门。诊断依据：喉镜检查提示喉乳头状瘤触之易出血，喉部CT提示声门狭窄，术后喉黏膜水肿为常见并发症。（六）疼痛相关因素：术后咽喉部手术创面刺激；术后咽喉部黏膜水肿，压迫周围神经；术后咳嗽时牵拉创面。诊断依据：术后患者自述咽喉部疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分预计为3-5分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），术后咳嗽时疼痛加重。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术前，共3天）气体交换：入院24小时内，患者平静状态下SpO₂维持在95%以上（吸氧2L/min条件下），活动后呼吸困难症状缓解（步行100米无明显胸闷、气促）；术前无缺氧加重征象（PaO₂≥90mmHg）。焦虑：术前1天，患者SAS评分降至50分以下，自述对疾病及治疗的担忧减轻，夜间睡眠时间延长至6小时以上。知识缺乏：术前1天，患者能准确复述喉乳头状瘤病因（如人乳头瘤病毒感染可能相关）、治疗方法（支撑喉镜下肿瘤切除术），掌握术前准备要点（禁食禁水时间、术前用药目的），知晓不可自行服用咽炎片。睡眠形态：术前1天，患者夜间睡眠时间达到6小时以上，白天无明显疲倦感，眼睑水肿减轻。窒息预防：术前无窒息事件发生，患者及家属掌握窒息先兆症状（如突发呼吸困难加重、喉鸣、发绀）及紧急处理方法（立即呼叫医护人员、保持坐位）。（二）中期目标（术后至出院，共7天）气体交换：术后24小时内，SpO₂维持在96%以上（停氧后），无呼吸困难加重；术后3天，患者可缓慢步行200米无胸闷、气促。疼痛：术后24小时内，患者咽喉部疼痛VAS评分降至3分以下；术后3天，疼痛基本缓解，无明显疼痛主诉。窒息预防：术后无窒息事件发生，术后24小时内无活动性出血（如痰中带血减少至无），喉黏膜水肿得到控制（喉镜复查提示水肿减轻）。知识掌握：出院前，患者能准确复述术后饮食要求（流质→半流质→软食过渡时间）、用声注意事项（术后1周内少说话，1个月内避免大声说话）、复查时间（术后1个月、3个月、6个月）。（三）长期目标（出院后6个月）患者声音嘶哑症状明显改善，可正常进行教师工作（每日授课6小时无明显疲劳感）。无喉乳头状瘤复发征象（喉镜复查提示喉腔黏膜光滑，无新生物）。患者焦虑情绪完全缓解（SAS评分＜50分），睡眠形态正常（每日睡眠时间7-8小时），生活质量恢复至发病前水平。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理病情监测：入院后给予持续心电监护，监测心率、呼吸、血压、SpO₂，每1小时记录1次；观察患者呼吸困难程度（如呼吸频率、节律、是否伴喉鸣、发绀），若呼吸频率＞25次/分、SpO₂＜95%（吸氧状态下）或出现发绀，立即报告医生；每日复查血气分析（空气环境下），评估缺氧改善情况，术前1天血气分析提示PaO₂92mmHg、SaO₂96%，SpO₂（空气环境下）升至95%。氧疗护理：给予鼻导管吸氧，初始氧流量2L/min，根据SpO₂调整（维持SpO₂95%-100%）；每日更换鼻导管，清洁鼻腔分泌物，避免导管堵塞影响氧疗效果；告知患者及家属氧疗的目的（改善缺氧），不可自行调节氧流量或停用氧气。体位护理：指导患者采取半卧位（床头抬高30°-45°），减少颈部受压，扩大喉腔容积，缓解呼吸困难；避免平卧，夜间睡觉时在背部垫软枕维持半卧位，患者夜间呼吸困难症状明显减轻，可连续睡眠5-6小时。活动指导：限制患者活动量，术前1-2天以卧床休息为主，可在病房内缓慢步行（每次10-15分钟，每日2次），避免快速行走、爬楼梯等剧烈活动；活动时携带便携式血氧仪，若SpO₂＜93%立即停止活动，卧床休息并吸氧。呼吸道湿化：给予超声雾化吸入，配方为生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg，每日3次，每次15-20分钟，稀释呼吸道分泌物，减轻喉黏膜水肿；雾化后指导患者有效咳嗽（轻咳，避免剧烈咳嗽），促进分泌物排出，雾化3天后患者咽喉部干燥、异物感明显缓解。（二）焦虑的护理心理沟通：责任护士每日与患者沟通30-40分钟，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心担忧（如“我理解你担心手术风险，咱们一起看看成功案例”）；向患者解释喉乳头状瘤多为良性肿瘤（结合门诊喉镜初步判断），手术切除为主要治疗方法，术后复发率较低，且多数患者声音可逐渐恢复，减轻其对疾病性质及预后的担忧。信息支持：邀请主治医生向患者详细讲解手术方案（支撑喉镜下喉乳头状瘤切除术，微创手术，创伤小、恢复快）、手术风险（如出血、感染，发生率低于5%）及术后恢复过程（术后1周可基本恢复正常饮食，1个月左右声音明显改善）；展示同类患者术后康复案例（如其他教师患者术后3个月重返讲台），增强患者治疗信心。放松训练：指导患者进行深呼吸放松法（用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气4秒，每日3次，每次10分钟）、渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每日2次，每次15分钟），缓解焦虑情绪；夜间睡前播放轻柔音乐（如古典音乐），帮助患者放松入睡。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持（如家属每日探视时与患者聊天，避免提及负面话题）；告知家属患者对声音恢复的担忧，建议家属多给予鼓励（如“医生说术后好好恢复，你肯定能继续教书”）。焦虑评估：每日采用SAS量表评估患者焦虑程度，术前1天患者SAS评分降至48分，自述“现在知道肿瘤是良性的，手术风险也低，没那么担心了”，夜间睡眠时间延长至6.5小时。（三）知识缺乏的护理疾病知识指导：采用口头讲解+图文手册（自行制作，含喉乳头状瘤病因、临床表现、喉镜图片、治疗流程）的方式，向患者讲解疾病相关知识：喉乳头状瘤多与人乳头瘤病毒（HPV）感染相关，长期用声过度、咽喉部慢性炎症可能诱发或加重病情；主要表现为声音嘶哑、呼吸困难（肿瘤阻塞喉腔时）；治疗以手术切除为主，术后需定期复查（预防复发）；告知患者自行服用的“咽炎片”对本病无效，需停用，避免延误治疗。术前准备指导：入院第2天，向患者讲解术前检查项目（如喉部CT、凝血功能、心电图）的目的（评估病情、排除手术禁忌）；术前1天指导患者做好个人准备（如洗头、洗澡，更换病号服，取下首饰、假牙）；告知术前禁食8小时、禁水4小时（预防术中呕吐、误吸），术前30分钟将给予苯巴比妥钠（镇静）、阿托品（减少呼吸道分泌物）肌注，解释药物作用，减轻患者对用药的担忧。术后护理指导：术前1天，向患者讲解术后护理要点：饮食（术后6小时禁食禁水，之后从流质饮食如米汤、藕粉开始，逐渐过渡到半流质如粥、烂面条，术后3天可过渡到软食如软饭、蒸蛋，避免辛辣、过硬、过热食物）；用声（术后1周内尽量少说话，避免大声喊叫、长时间讲话，术后1个月内避免过度用声，促进声带恢复）；呼吸道护理（术后需进行雾化吸入，减轻水肿，若有痰液需轻咳排出，避免剧烈咳嗽导致创面出血）；复查（术后1个月、3个月、6个月需复查喉镜，观察有无复发）。知识考核：术前1天，通过提问方式考核患者知识掌握情况，患者能准确复述“喉乳头状瘤多是HPV感染引起，要做手术切除”“术前8小时不能吃饭、4小时不能喝水”“术后6小时可以喝米汤，1周内少说话”，考核合格。（四）睡眠形态紊乱的护理环境调整：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光（开地灯），拉上窗帘，减少外界干扰；调节病室温度（22-24℃）、湿度（50%-60%），避免干燥导致咽喉部不适；告知同病房患者夜间保持安静，必要时为患者安排单人病房（因原病房有1名患者夜间打鼾，影响其睡眠，申请后调整）。睡眠体位指导：指导患者维持半卧位睡眠（床头抬高45°），在背部、头部垫软枕，增加舒适度，减轻呼吸困难；避免睡前饮水过多（睡前1小时内不超过100ml），减少夜间起床次数。睡前护理：每日睡前协助患者漱口（用生理盐水），缓解咽喉部干燥、异物感；指导患者进行深呼吸放松训练（10分钟），播放轻柔音乐，避免睡前看手机、电视（减少视觉刺激）；若患者仍难以入睡，报告医生后，遵医嘱给予地西泮5mg口服（仅术前1晚使用，避免药物依赖），患者服药后夜间仅醒1次，睡眠时间达7小时。睡眠评估：每日晨间询问患者夜间睡眠情况（睡眠时间、睡眠质量、是否易醒），记录睡眠日志，根据情况调整护理措施，术前1天患者睡眠日志显示“睡眠时间7小时，无明显易醒，白天精神好”。（五）有窒息风险的护理病情观察：入院后至术后24小时，密切观察患者呼吸情况（频率、节律、有无喉鸣、发绀），每30分钟记录1次SpO₂；观察患者痰液颜色、性质（如有无鲜血、血凝块），若出现痰中带血增多、呼吸困难突然加重、喉鸣明显，立即报告医生；术后观察患者颈部有无肿胀（若术后喉腔出血，血液积聚在颈部可导致肿胀），触诊颈部有无压痛、皮下气肿。急救准备：在患者床头备好急救物品（气管切开包、喉镜、吸引器、吸氧装置、止血药物），确保物品性能良好、随时可用；向患者及家属讲解窒息先兆症状（突发呼吸困难加重、口唇发绀、喉鸣、烦躁不安），告知出现上述症状时立即呼叫医护人员，不可自行处理。出血预防：术前避免患者剧烈咳嗽、用力咳痰（指导患者轻咳），防止肿瘤破裂出血；术后指导患者避免剧烈活动（如快速翻身、坐起），避免用力咳嗽、打喷嚏（若需咳嗽，用手按压颈部伤口处，减轻创面牵拉）；术后遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日2次），连续使用3天，术后24小时内患者痰中带血逐渐减少，术后3天无痰中带血。喉黏膜水肿护理：术后给予持续雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg，每日4次，每次20分钟），减轻喉黏膜水肿；遵医嘱给予地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，连续使用3天（激素可减轻水肿），术后3天复查喉镜提示喉黏膜水肿明显减轻，声门通畅。（六）疼痛的护理疼痛评估：术后每4小时采用VAS量表评估患者咽喉部疼痛程度，记录疼痛评分及缓解情况。疼痛干预：术后24小时内，若VAS评分≥4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），患者术后6小时VAS评分4分，口服布洛芬后1小时评分降至2分；指导患者采用分散注意力的方法（如听音乐、看杂志）缓解疼痛，避免过度关注疼痛；术后避免进食过热、过硬食物，减少对创面的刺激，患者术后2天进食温凉的粥，无明显疼痛加重。疼痛缓解评估：术后24小时患者VAS评分稳定在2分以下，术后3天患者自述“只有吞咽时稍微有点疼，不影响吃饭”，术后5天疼痛完全缓解，无疼痛主诉。五、护理反思与改进（一）护理成效患者病情改善：术前患者平静状态下SpO₂（空气环境下）从92%升至95%，血气分析PaO₂从85mmHg升至92mmHg，呼吸困难症状明显缓解；术后7天患者声音嘶哑较入院时明显改善，可正常进行简短交流，步行200米无胸闷、气促，SpO₂（空气环境下）维持在97%-98%；术后病理检查提示“喉乳头状瘤（良性）”，患者焦虑情绪完全缓解（SAS评分40分），睡眠恢复正常（每日睡眠时间7-8小时），顺利出院。护理质量达标：所有护理目标均实现（短期目标如术前SpO₂达标、焦虑减轻，中期目标如术后疼痛缓解、无窒息事件），患者及家属对护理工作满意度评分98分（满分100分），表示“护士讲解很详细，有问题能及时解决，很放心”。（二）护理不足心理评估深度不足：初始仅采用SAS量表评估