护理制度、职责、常规修订规定与程序

护理制度、职责、常规修订规定与程序第一章总则第一条为规范本院护理制度、岗位职责、护理常规（以下统称“护理核心文件”）的制定、修订与管理工作，确保文件的科学性、合法性、适用性和时效性，保障护理质量与患者安全，根据《护士条例》《医疗机构护理核心制度》《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》等相关法律法规及行业规范，结合本院实际，制定本规定。第二条本规定适用于本院所有护理管理制度、各层级护理岗位职责（含护理管理岗位、临床护理岗位、其他护理岗位）、临床专科护理常规及护理操作流程的制定、修订、审核、发布、培训、实施、废止等全流程管理工作。第三条护理核心文件修订工作应遵循“依法合规、立足临床、科学实用、动态优化”的原则，严格履行审批程序，确保文件内容符合医疗行业标准、医院发展需求及临床护理实践要求。第四条护理部是本院护理核心文件管理的归口部门，负责统筹协调文件的制定、修订、审核、汇总及监督实施；各临床科室、专科护理小组负责本领域相关文件的调研、起草、意见征集及具体执行。第二章修订启动条件第五条出现下列情形之一时，应启动护理核心文件的修订工作：（一）上级部门颁布或修订相关法律法规、规章、诊疗护理规范、行业标准，原文件与之冲突或不适应的；（二）医院管理体系、组织架构、护理管理模式发生调整，导致原有文件内容不适用的；（三）临床护理实践中发现原有文件存在漏洞、缺陷，或经护理质量督查、不良事件分析，确认文件需优化完善的；（四）引入新技术、新项目、新设备，原有护理常规或操作流程无法覆盖的；（五）护理学科发展、专科建设需求，需补充或更新文件内容的；（六）患者护理需求发生显著变化，或患者及家属反馈相关护理服务流程需改进的；（七）原有文件已实施满3年，需进行周期性评估修订的；（八）其他需要修订的情形。第三章修订流程第六条提案与立项（一）提案主体：各临床科室、专科护理小组、护理部各职能组均可作为提案主体，提出文件修订申请；护理人员发现需修订问题的，可通过科室护士长向护理部提交修订建议。（二）提交材料：提案主体需填写《护理核心文件修订申请表》，注明文件名称、现行版本、修订理由、拟修订主要内容及预期目标，经科室护士长审核签字后，提交至护理部。（三）立项审核：护理部收到申请后，组织专人对修订必要性、可行性进行审核，必要时提交护理质量与安全管理委员会讨论。审核通过的予以立项，明确修订责任主体、完成时限；审核未通过的，向提案主体说明理由。第七条起草与征求意见（一）起草修订草案：由立项确定的责任主体组建修订小组，结合临床实际、行业标准及修订目标，起草修订草案。修订草案应内容完整、表述准确、逻辑清晰，明确文件的适用范围、核心要求、操作流程（如需）等。（二）内部讨论：修订草案完成后，修订小组先组织本科室/小组内部护理人员讨论，优化完善后形成征求意见稿。（三）广泛征求意见：责任主体将征求意见稿分发给相关临床科室、医技科室、职能部门（如医务科、感控科、信息科等）及相关护理专家，征求意见周期一般不少于7个工作日。（四）意见汇总与修改：责任主体对收集的意见进行分类汇总、逐条分析，对合理意见予以采纳并修改草案；对未采纳的意见，注明理由。修改完善后形成审核稿，提交护理部。第八条审核与审批（一）护理部审核：护理部对审核稿的合法性、合规性、科学性、适用性进行全面审核，必要时组织护理质量与安全管理委员会专家进行专题评审。审核通过的，报医院相关管理部门复核；审核未通过的，退回责任主体重新修改。（二）相关部门复核：涉及多学科协作、医疗安全、院感防控等内容的文件，需经医务科、感控科等相关职能部门复核，确保文件与医院整体管理要求协调一致。（三）最终审批：经复核通过的文件，由护理部提交医院分管领导审批；重大、核心护理制度（如护理核心制度总则、分级护理制度等）需报医院院务会审议通过后，由院长签发。第九条发布与实施（一）文件编号与备案：经审批通过的护理核心文件，由护理部统一进行编号管理（制度类标注“ZD-HL-×××”，职责类标注“ZZ-HL-×××”，常规类标注“CG-HL-×××”），明确发布日期、实施日期、修订版次及有效期，并归档备案。（二）发布通知：护理部通过医院内网、文件通报等形式发布文件实施通知，明确文件的实施时间、适用范围及相关要求，同时收回旧版文件（如有）。（三）培训与解读：实施前，责任主体联合护理部组织相关护理人员开展专题培训，解读文件修订的核心内容、实施要点及注意事项，确保相关人员熟练掌握。培训需做好记录，纳入护理人员继续教育档案。（四）试行期管理：新制定或重大修订的文件，可设置3-6个月的试行期。试行期间，责任主体跟踪收集临床实施情况，及时处理实施过程中出现的问题，试行结束后形成评估报告，报护理部。评估合格的正式实施；需进一步优化的，按修订流程再次完善。第十条废止与替换（一）旧文件废止：新版文件实施之日起，对应的旧版文件自动废止。各科室需及时清理、回收旧版文件，不得再以旧版文件作为工作依据。（二）文件替换更新：护理部及时将新版文件更新至医院文件管理系统、临床护理工作指引手册等平台，确保护理人员获取的是最新有效文件。第四章管理要求第十一条动态管理：护理部建立护理核心文件动态管理台账，对文件的制定、修订、发布、实施、废止等情况进行全程记录，定期梳理文件有效性。第十二条周期性评估：护理部每3年组织一次全院护理核心文件全面评估，对不符合临床需求、行业标准或医院发展的文件，及时启动修订或废止程序。第十三条责任追究：对未按本规定履行修订程序、擅自修改护理核心文件、未及时执行新版文件或违规使用旧版文件，导致护理质量问题或不良事件的，按照医院相关规定追究相关科室及个人的责任。第十四条培训考核：护理部将护理核心文件的培训纳入护理人员常态化培训计划，定期组织考核，考核结果与护理人员绩效考核、岗位聘用挂钩，确保文件要求落实到位。第五章