慢性鼻窦炎鼻腔冲洗的护理个案

慢性鼻窦炎鼻腔冲洗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，45岁，公司职员，因“反复鼻塞、流脓涕伴头痛5年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好，医保支付医疗费用。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，以左侧为重，夜间平卧时加重，伴流脓涕，为黄绿色黏脓涕，量较多，每日需擤鼻10-15次，偶有涕中带血丝。同时出现双侧额部及颌面部胀痛，呈持续性钝痛，晨起时明显，午后稍缓解，疼痛VAS评分约4-5分。曾在外院诊断为“慢性鼻窦炎”，予口服“头孢类抗生素”“糠酸莫米松鼻喷雾剂”等药物治疗后症状可暂时缓解，但停药后易复发。1周前患者因受凉后上述症状加重，鼻塞明显，几乎完全不通气，流脓涕量增多，头痛加剧，VAS评分升至7-8分，影响睡眠及日常工作，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎（双侧，中-重度）”收入院。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认粉尘、化学物质接触史，吸烟20年，10支/日，饮酒15年，每周2-3次，每次约500ml啤酒。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，体重72kg，BMI：23.5kg/m²。神志清楚，精神欠佳，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外鼻无畸形，双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、肿胀（+++），下鼻甲肥大，中鼻道及嗅裂可见大量黄绿色黏脓涕附着，双侧鼻窦体表投影区（额部、颌面部）压痛（+），无叩痛。咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，间接喉镜检查示喉黏膜光滑，声带运动及闭合良好。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.鼻内镜检查（2025年3月10日）：双侧鼻腔黏膜充血、水肿明显，下鼻甲肥大，中鼻道黏膜息肉样变，可见大量黄绿色黏脓涕堵塞，钩突肥大，窦口复合体结构不清。2.鼻窦CT（2025年3月10日）：双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦黏膜增厚，窦腔内可见软组织密度影及液平，以双侧上颌窦及筛窦为著，窦壁骨质无明显破坏。鼻中隔基本居中。3.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）：8mg/L（正常参考值0-10mg/L）。降钙素原（PCT）：0.05ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常。凝血功能正常。4.过敏原检测（2025年3月11日）：尘螨（-），花粉（-），宠物毛发（-），霉菌（-），未见明显过敏原。（六）护理评估1.生理评估：患者存在双侧鼻塞、流脓涕、头痛等症状，鼻塞导致呼吸不畅，影响睡眠质量；头痛VAS评分7-8分，影响日常活动。鼻腔黏膜充血肿胀明显，中鼻道有大量黏脓涕，鼻腔冲洗是重要的*局部治疗措施，但患者此前未接受过规范的鼻腔冲洗指导，对冲洗方法及注意事项不了解。2.心理评估：患者患病5年，症状反复复发，此次加重后严重影响工作和生活，存在焦虑情绪，担心治疗效果及疾病预后。对鼻腔冲洗治疗存在一定的恐惧和疑虑，担心冲洗过程不适或无效。3.社会支持系统评估：患者家庭关系和睦，妻子及儿子对其关心照顾到位，能够给予情感和生活上的支持。单位同事及领导对其病情表示理解，允许其适当休息治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.清理呼吸道无效与鼻腔黏膜充血肿胀、分泌物增多且黏稠有关。2.舒适受损：头痛、鼻塞与鼻窦炎症刺激、鼻腔堵塞有关。3.知识缺乏：缺乏慢性鼻窦炎的疾病知识、鼻腔冲洗的操作方法及自我护理知识。4.焦虑与疾病反复发作、症状加重影响生活质量及担心治疗效果有关。（二）护理目标1.患者鼻腔分泌物明显减少，鼻塞症状缓解，能够有效清理呼吸道，呼吸顺畅。2.患者头痛症状减轻，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，日常活动不受影响。3.患者能够复述慢性鼻窦炎的疾病相关知识，掌握鼻腔冲洗的正确操作方法及注意事项，能够独立完成鼻腔冲洗。4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，对疾病预后有信心。（三）护理措施1.鼻腔冲洗护理：①评估患者鼻腔情况，选择合适的鼻腔冲洗液（0.9%生理盐水）及冲洗器（脉动式鼻腔冲洗器）。②向患者详细讲解鼻腔冲洗的目的、方法、操作步骤及注意事项，进行示范操作。③协助患者进行鼻腔冲洗，根据患者耐受情况调整冲洗压力和速度，观察冲洗过程中患者的反应及冲洗液的颜色、性质和量。④指导患者每日进行鼻腔冲洗2-3次，分别在晨起、睡前及饭后1小时进行。2.病情观察与症状护理：①密切观察患者鼻塞、流脓涕、头痛的症状变化，每日评估头痛VAS评分，记录鼻腔分泌物的颜色、性质和量。②保持病室空气清新，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%），指导患者采取半坐卧位或头高位，以减轻鼻窦压力，缓解头痛和鼻塞症状。③鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释鼻腔分泌物，便于排出。④若患者头痛明显，可遵医嘱给予冷敷或遵医嘱使用止痛药物，并观察用药效果及不良反应。3.用药护理：①遵医嘱给予患者口服抗生素（如克拉霉素缓释片）、黏液促排剂（如桉柠蒎肠溶软胶囊）、鼻用糖皮质激素喷雾剂（如糠酸莫米松鼻喷雾剂）等药物治疗。②向患者讲解各类药物的作用、用法、剂量、用药时间及可能出现的不良反应，指导患者正确使用鼻用喷雾剂（喷鼻时头稍前倾，喷头朝向鼻腔外侧壁，避免直接喷向鼻中隔）。③观察患者用药后的反应，如出现胃肠道不适、鼻腔干燥、出血等不良反应，及时报告医生并协助处理。4.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和感受，给予心理支持和安慰。②向患者介绍慢性鼻窦炎的治疗方法、预后及成功案例，增强患者对治疗的信心。③鼓励患者表达内心的焦虑情绪，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松方法缓解焦虑。5.健康指导：①疾病知识指导：向患者讲解慢性鼻窦炎的病因、诱因（如受凉、感冒、吸烟、饮酒等）、临床表现及预防措施。②生活方式指导：指导患者戒烟戒酒，避免接触粉尘、刺激性气体等过敏原；注意保暖，避免受凉感冒；规律作息，避免过度劳累；合理饮食，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。③鼻腔护理指导：指导患者正确擤鼻方法（单侧轻柔擤鼻，避免用力过猛），避免用手挖鼻；坚持鼻腔冲洗，出院后仍需定期进行鼻腔冲洗，预防疾病复发。④复诊指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月按时复诊，进行鼻内镜检查，观察鼻窦恢复情况，如有鼻塞、流脓涕、头痛等症状加重，及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年3月10日）患者于上午9时入院，责任护士热情接待患者，协助办理入院手续，介绍病室环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。为患者测量生命体征，T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，做好入院评估及护理记录。向患者及家属详细询问病史，了解患者此次发病的诱因、症状及既往治疗情况。遵医嘱完成血常规、CRP、PCT、肝肾功能等实验室检查及鼻窦CT、鼻内镜检查的预约。针对患者鼻塞、头痛明显的症状，指导患者采取半坐卧位，给予病室通风，调节温湿度至适宜范围。向患者简单介绍鼻腔冲洗的重要性，缓解患者对治疗的陌生感。患者表示因症状加重影响工作和生活，内心较为焦虑，责任护士耐心倾听患者的感受，给予安慰和鼓励，告知患者积极配合治疗症状会逐渐缓解，增强患者的信心。（二）入院第2天（2025年3月11日）患者晨起主诉鼻塞仍明显，流脓涕量较多，头痛VAS评分7分。辅助检查结果回报：血常规、CRP、PCT均正常，鼻窦CT示双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦炎症，鼻内镜检查示中鼻道黏脓涕堵塞。主管医生查看患者后，医嘱给予0.9%生理盐水鼻腔冲洗，每日2次；口服克拉霉素缓释片0.5g，每日1次；桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g，每日3次；糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，每侧2喷，每日1次。责任护士首先向患者详细讲解鼻腔冲洗的目的、方法、操作步骤及注意事项，使用模型进行示范操作：患者取坐位，头稍前倾，下颌靠近水槽，将冲洗器喷头轻轻插入一侧鼻孔，方向朝向鼻腔外侧壁，避免对准鼻中隔，打开冲洗开关，冲洗液缓慢流入鼻腔，从另一侧鼻孔或口腔流出，冲洗过程中指导患者用嘴呼吸，避免吞咽冲洗液。示范完毕后，协助患者进行首次鼻腔冲洗，患者在冲洗过程中出现轻微呛咳，责任护士立即暂停冲洗，指导患者调整呼吸方式，待患者适应后继续完成冲洗。冲洗后患者诉鼻腔感觉通畅一些，流脓涕量有所减少。同时，向患者讲解各项药物的作用、用法及注意事项，指导患者正确使用糠酸莫米松鼻喷雾剂，演示喷鼻方法，确保患者掌握。患者询问药物需要服用多久，责任护士告知患者需遵医嘱用药，不可自行停药或增减剂量，定期复查后医生会根据病情调整用药方案。（三）入院第3天（2025年3月12日）患者晨起自行尝试进行鼻腔冲洗，在冲洗过程中出现冲洗液从同侧鼻孔流出的情况，未能达到理想的冲洗效果。责任护士发现后，再次给予指导，调整冲洗器喷头的角度和插入深度，告知患者冲洗时头部可适当向对侧倾斜，使冲洗液能够顺利从对侧鼻孔流出。患者按照指导再次进行冲洗，效果明显改善，冲洗出较多黄绿色黏脓涕。冲洗后患者诉鼻塞症状明显缓解，头痛VAS评分降至5分。责任护士观察患者鼻腔情况，可见鼻腔黏膜充血肿胀较前减轻，中鼻道黏脓涕较前减少。遵医嘱继续给予鼻腔冲洗及药物治疗，鼓励患者多饮水，稀释分泌物。患者情绪较前好转，主动与责任护士交流治疗感受，对治疗效果表示认可。（四）入院第4-5天（2025年3月13日-14日）患者已能够独立完成鼻腔冲洗，冲洗过程顺利，无呛咳、不适等情况，每日冲洗出的黏脓涕量逐渐减少，颜色由黄绿色变为淡黄色。鼻塞症状基本缓解，能够正常呼吸，头痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量明显改善，夜间能够安稳入睡。责任护士每日观察患者用药情况，患者未出现药物不良反应。向患者进一步强化健康指导，讲解慢性鼻窦炎的预防措施，如避免受凉感冒、戒烟戒酒等。患者表示已经了解吸烟饮酒对疾病的不良影响，愿意在出院后逐渐戒烟戒酒。（五）入院第6-7天（2025年3月15日-16日）患者鼻腔分泌物基本消失，鼻塞、头痛症状完全缓解，精神状态良好，能够正常进行日常活动。复查鼻内镜示双侧鼻腔黏膜轻度充血，中鼻道未见明显黏脓涕，窦口复合体结构较前清晰。主管医生查看患者后，认为患者病情稳定，准予出院。出院前，责任护士为患者进行出院指导：①坚持鼻腔冲洗，出院后每日1-2次，持续1-3个月，使用0.9%生理盐水，注意冲洗器的清洁消毒。②遵医嘱继续服用药物，克拉霉素缓释片服用1周后停药，桉柠蒎肠溶软胶囊服用2周，糠酸莫米松鼻喷雾剂继续喷鼻1个月，之后根据复诊情况调整。③生活方式调整：戒烟戒酒，避免接触粉尘、刺激性气体；注意保暖，预防感冒；规律作息，适当运动，增强机体免疫力。④复诊时间：出院后1周、1个月、3个月按时复诊，如出现鼻塞、流脓涕、头痛等症状加重，及时就诊。患者及家属表示已掌握所有出院指导内容，对责任护士的护理工作表示感谢。四、护理反思与改进（一）护理成功经验1.个性化护理方案的制定：针对患者的具体病情、心理状态及知识掌握情况，制定了个性化的护理方案，在鼻腔冲洗护理、症状护理、用药护理、心理护理及健康指导等方面均做到了有的放矢，提高了护理效果。例如，在鼻腔冲洗指导中，根据患者首次冲洗出现的呛咳、冲洗液流出不畅等问题，及时调整指导方法，帮助患者尽快掌握正确的操作技巧。2.有效的沟通与心理支持：在护理过程中，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和感受，及时给予心理支持和安慰。通过介绍疾病知识、治疗方法及成功案例，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对治疗的信心，使患者能够积极配合治疗和护理。3.密切的病情观察与及时干预：每日密切观察患者的症状变化，评估头痛VAS评分，记录鼻腔分泌物的情况，根据病情变化及时调整护理措施。例如，当患者头痛明显时，指导患者采取半坐卧位、给予冷敷等措施，必要时遵医嘱使用止痛药物，有效缓解了患者的不适症状。（二）护理中存在的不足1.鼻腔冲洗指导的深度不够：虽然患者在住院期间掌握了鼻腔冲洗的基本操作方法，但在出院指导时，对于冲洗器的清洁消毒方法讲解不够详细，如冲洗器的拆卸、清洗步骤及消毒频率等，可能导致患者在出院后因冲洗器清洁不当而引起鼻腔感染。2.对患者生活方式干预的力度不足：患者有20年吸烟史和15年饮酒史，虽然在护理过程中对患者进行了戒烟戒酒的健康指导，但未能制定具体的戒烟戒酒计划，也没有与患者家属共同探讨如何帮助患者坚持戒烟戒酒，可能导致患者出院后难以顺利戒除烟酒，影响疾病的预后。3.出院后的延续性护理欠缺：目前仅为患者提供了出院指导和复诊时间安排，但缺乏出院后的跟踪随访机制，无法及时了解患者出院后的鼻腔冲洗情况、用药情况、症状变化及生活方式调整情况，不能及时给予患者进一步的指导和干预。（三）护理改