慢性粒细胞白血病的护理个案

慢性粒细胞白血病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，育有一子一女，职业为建筑工人。因“乏力、低热伴左上腹不适1个月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体重较1个月前下降5kg。入院查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m²。（二）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，伴低热，体温波动在37.5-38.0℃之间，夜间明显，无盗汗。同时出现左上腹隐痛不适，呈持续性，无放射痛，与进食无关。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无改善，3天前上述症状加重，乏力明显，行走50米即需休息，低热持续不退，左上腹不适加剧，遂来我院就诊。门诊血常规示：白细胞计数28.5×10⁹/L，血小板计数350×10⁹/L，血红蛋白115g/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%。门诊以“白细胞异常升高原因待查”收入血液内科。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；饮酒15年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约200ml，入院后已戒酒。家族史：父母健在，无类似疾病史，无遗传病及传染病史。（四）身体评估1.全身状况：神志清楚，精神差，乏力明显，呈慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，左上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下4-，质中，表面光滑，无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-3-10门诊）：白细胞计数28.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），血小板计数350×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），血红蛋白115g/L（参考值120-160g/L），中性粒细胞百分比85%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比10%（参考值20-50%），中幼粒细胞百分比8%（参考值0-1%），晚幼粒细胞百分比6%（参考值0-1%），杆状核粒细胞百分比5%（参考值1-6%）。2.骨髓穿刺检查（2025-3-11）：骨髓增生极度活跃，粒系增生明显活跃，以中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞为主，各阶段细胞形态基本正常，原始粒细胞占3%，早幼粒细胞占5%，中幼粒细胞占25%，晚幼粒细胞占20%，杆状核粒细胞占15%，分叶核粒细胞占10%；红系增生受抑，占10%，各阶段比例及形态正常；巨核系增生明显活跃，血小板成堆可见。Ph染色体阳性（+），BCR-ABL融合基因阳性（+）。3.生化检查（2025-3-10）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），肌酐75μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸450μmol/L（参考值150-416μmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质正常。4.腹部B超（2025-3-11）：脾大，肋间厚约5.5-，长约16-，实质回声均匀，肝、胆、胰、双肾未见明显异常。5.心电图（2025-3-10）：窦性心律，大致正常心电图。（六）诊断与分期根据患者临床表现、血常规、骨髓穿刺检查及Ph染色体、BCR-ABL融合基因结果，诊断为慢性粒细胞白血病（慢性期）。诊断依据：①乏力、低热、左上腹不适等症状；②脾大（肋下4-）；③血常规示白细胞明显升高，以中幼粒、晚幼粒为主；④骨髓象示粒系增生极度活跃，以中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞为主，原始粒细胞＜10%；⑤Ph染色体阳性，BCR-ABL融合基因阳性。分期为慢性期（CP），依据为原始粒细胞＜10%，无髓外浸润。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与贫血、白细胞异常增多导致机体缺氧及代谢紊乱有关。2.体温过高与白血病细胞浸润、机体免疫力下降有关。3.焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。4.知识缺乏缺乏慢性粒细胞白血病的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。5.潜在并发症：出血、感染、药物不良反应（如伊马替尼所致的胃肠道反应、皮疹、肝功能损害等）、脾破裂。（二）护理目标1.患者乏力症状明显改善，活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动，无明显疲劳感。2.患者体温恢复正常，低热症状消失，体温维持在36.5-37.2℃之间。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者及家属掌握慢性粒细胞白血病的疾病知识、治疗方案及自我护理要点，能够正确进行自我监测。5.患者未发生出血、感染、药物严重不良反应及脾破裂等并发症，或并发症发生时能够及时发现并得到有效处理。（三）护理措施计划1.活动无耐力的护理：①评估患者活动耐力水平，制定个性化的活动计划，循序渐进增加活动量；②指导患者卧床休息，减少体力消耗，避免剧烈活动；③给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，改善营养状况；④监测血常规变化，及时了解贫血及白细胞情况，遵医嘱给予对症支持治疗。2.体温过高的护理：①密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；②体温＜38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；③体温≥38.5℃时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液等；④鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进散热；⑤保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%；⑥观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱等情况。3.焦虑的护理：①主动与患者沟通，建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；②向患者及家属详细讲解疾病的性质、治疗方案、预后及成功案例，减轻患者的心理负担；③鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者，增强患者战胜疾病的信心；④根据患者的兴趣爱好，指导患者进行适当的放松活动，如听音乐、阅读等，转移注意力。4.知识缺乏的护理：①制定详细的健康教育计划，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育；②讲解慢性粒细胞白血病的病因、临床表现、诊断依据、治疗方法（如靶向治疗、化疗、骨髓移植等）；③指导患者正确服用靶向药物（如伊马替尼），包括服药时间、剂量、注意事项及可能的不良反应；④讲解自我护理要点，如饮食护理、休息与活动、感染预防、出血观察等；⑤定期进行健康教育效果评价，及时调整教育内容和方式。5.潜在并发症的护理：①出血的预防与护理：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便、血尿等症状；指导患者避免剧烈活动、碰撞，保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤；饮食宜软食，避免辛辣刺激性食物及带刺、坚硬食物；遵医嘱监测血小板计数，血小板过低时遵医嘱输注血小板。②感染的预防与护理：保持室内清洁，定期开窗通风，每日紫外线消毒病房一次；限制探视人员，避免交叉感染；指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持口腔、皮肤、肛周清洁；密切观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染症状；遵医嘱监测血常规及体温变化，必要时遵医嘱使用抗生素。③药物不良反应的护理：密切观察患者服用伊马替尼后的反应，如有无恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，有无皮疹、瘙痒等皮肤反应，有无乏力、头痛、肝功能异常等；指导患者饭后服药，以减轻胃肠道反应；出现皮疹时，避免搔抓，遵医嘱给予抗过敏药物；定期监测肝功能、血常规等指标，及时发现药物不良反应并遵医嘱处理。④脾破裂的预防与护理：指导患者避免剧烈活动、腹部撞击，避免用力排便、咳嗽等增加腹压的动作；密切观察患者左上腹疼痛的性质、程度及持续时间，有无面色苍白、出冷汗、血压下降等休克表现；如出现剧烈腹痛，应立即告知医生，及时进行检查和处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-3-10至2025-3-13）患者入院后，立即安排床位，进行入院评估，测量生命体征：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院规章制度，减轻患者的陌生感。遵医嘱完善各项检查，如骨髓穿刺、腹部B超、生化检查等。由于患者乏力明显，指导患者卧床休息，减少活动，协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜等，鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml。密切监测体温变化，每4小时测量一次，患者体温波动在37.5-37.9℃之间，给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大动脉处，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温，体温可降至37.3-37.5℃。患者因对疾病不了解，表现出明显的焦虑情绪，主诉“担心自己得了不治之症，害怕连累家人”。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，向患者及家属详细讲解慢性粒细胞白血病的相关知识，告知患者目前该病有有效的治疗方法，如靶向药物伊马替尼，很多患者可以长期生存，甚至达到临床治愈，同时列举了一些成功的治疗案例。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，患者的焦虑情绪逐渐缓解，能够主动与护士沟通病情。遵医嘱于2025-3-12开始给予伊马替尼400mg口服，每日一次，指导患者饭后服用，以减轻胃肠道反应。服药后密切观察患者有无不适，患者出现轻微恶心，无呕吐，告知患者这是药物常见的胃肠道反应，不必过于担心，指导患者少食多餐，避免油腻食物，症状逐渐缓解。（二）治疗中期护理（2025-3-14至2025-3-25）患者体温逐渐恢复正常，3月14日起体温维持在36.5-37.2℃之间，低热症状消失。乏力症状有所改善，能够在病房内缓慢行走，活动耐力较入院时明显提高。复查血常规（2025-3-15）：白细胞计数18.2×10⁹/L，血小板计数320×10⁹/L，血红蛋白120g/L，中性粒细胞百分比75%，中幼粒细胞百分比4%，晚幼粒细胞百分比3%。根据患者病情变化，调整活动计划，允许患者每日在病房内活动2-3次，每次活动30分钟左右，避免过度劳累。继续给予伊马替尼治疗，患者未再出现明显胃肠道反应。期间监测肝功能（2025-3-18）：谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶42U/L，较入院时略有升高，遵医嘱给予保肝药物甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日三次。指导患者注意休息，避免饮酒及使用肝损伤药物，定期复查肝功能。3月22日复查肝功能：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L，恢复正常。加强感染预防护理，每日对病房进行紫外线消毒一次，每次30分钟，保持室内空气流通。指导患者勤洗手，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口。患者未出现感染症状。密切观察患者有无出血迹象，皮肤黏膜无出血点及瘀斑，无鼻出血、牙龈出血等情况。指导患者避免剧烈活动，防止腹部撞击，患者左上腹不适症状逐渐减轻。开展系统的健康教育，向患者及家属讲解伊马替尼的长期治疗重要性，告知患者需遵医嘱按时按量服药，不可自行停药或调整剂量，定期复查血常规、骨髓象、BCR-ABL融合基因等指标，以评估治疗效果和调整治疗方案。讲解饮食注意事项，指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣刺激性、生冷、坚硬食物。指导患者注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质。（三）出院前期护理（2025-3-26至2025-3-30）患者一般情况良好，精神状态佳，乏力症状基本消失，能够正常活动，无低热、左上腹不适等症状。复查血常规（2025-3-27）：白细胞计数8.5×10⁹/L，血小板计数280×10⁹/L，血红蛋白130g/L，各项指标均恢复正常。骨髓穿刺复查（2025-3-28）：骨髓增生明显活跃，粒系增生活跃，各阶段比例及形态基本正常，原始粒细胞占1%，早幼粒细胞占2%，中幼粒细胞占10%，晚幼粒细胞占8%，杆状核粒细胞占12%，分叶核粒细胞占25%；红系增生正常，占20%；巨核系增生正常，血小板成堆可见。Ph染色体阳性，BCR-ABL融合基因定量检测为0.1%（较入院时明显下降）。评估患者及家属对疾病知识和自我护理知识的掌握情况，患者及家属能够正确说出慢性粒细胞白血病的治疗方法、伊马替尼的服用方法及注意事项、自我监测要点等。指导患者出院后按时服药，定期复查，复查项目包括血常规（每周一次，持续1个月后改为每2周一次，3个月后改为每月一次）、肝功能（每月一次）、骨髓象及BCR-ABL融合基因（每3个月一次）。告知患者如出现发热、乏力、出血、皮疹、腹痛等不适症状，应及时就医。做好出院指导，包括饮食、休息、活动、用药、复查等方面。为患者建立出院随访当案，留下联系x，以便进行出院后随访。患者及家属对护理工作表示满意，于2025-3-30办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定与实施：根据患者的具体病情、身体状况及心理状态，制定了个性化的护理计划，在活动耐力护理方面，循序渐进增加患者活动量，避免过度劳累；在体温护理方面，根据体温变化及时调整降温措施，取得了良好的效果。2.心理护理的有效性：患者入院时焦虑情绪明显，责任护士通过主动沟通、知识讲解、案例分享及家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗护理，为疾病的恢复奠定了良好的心理基础。3.药物不良反应的及时观察与处理：在患者服用伊马替尼期间，密切观察药物不良反应，及时发现患者肝功能轻微异常，遵医嘱给予保肝治疗后恢复正常，避免了不良反应的进一步加重。4.系统的健康教育：采用多种方式对患者及家属进行系统的健康教育，涵盖疾病知识、治疗方法、用药指导、自我护理等方面，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，为患者出院后的长期治疗和管理提供了保障。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了系统的健康教育，但在某些细节方面还不够深入，如对伊马替尼长期服用可能出现的罕见不良反应的讲解不够详细，对患者出院后的心理调适指导不够具体。2.康复指导的个性化程度不够：在患者康复过程中，虽然制定了活动计划，但未能根据患者的具体恢复情况及时进行更细致的调整，如对患者出院后的体育锻炼方式和强度的指导不够个性化。3.多