慢性肾病合并肾癌的护理个案

慢性肾病合并肾癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，已婚，退休教师。因“发现血肌酐升高10年，右侧腰部胀痛3个月，加重1周”于2025年3月15日入院。患者10年前体检时发现血肌酐135μmol/L，无明显不适，诊断为“慢性肾小球肾炎”，予“缬沙坦”降压、减少尿蛋白治疗，定期复查肾功能，血肌酐缓慢升高至2024年12月的289μmol/L。3个月前无明显诱因出现右侧腰部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴乏力、食欲减退，体重较前下降约5kg。1周前腰部胀痛加重，夜间明显影响睡眠，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声提示“右肾中下极见大小约4.2-×3.8-低回声结节，边界不清，内见血流信号；左肾大小正常，实质回声增强”，为进一步诊治收入我科。（二）主诉与现病史主诉：发现血肌酐升高10年，右侧腰部胀痛3个月，加重1周。现病史：患者10年前体检发现血肌酐135μmol/L，尿蛋白（+），血压145/90mmHg，就诊于当地医院，行肾穿刺活检提示“IgA肾病（Lee分级Ⅲ级）”，予缬沙坦80mgqd口服，嘱低盐低脂饮食，定期复查。此后患者规律服药，血压控制在130-140/80-85mmHg，尿蛋白波动于（±）-（+），血肌酐每年约升高15-20μmol/L。2024年12月复查血肌酐289μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）25.3ml/（min·1.73㎡），诊断为“慢性肾脏病4期（CKD4期）”，调整饮食为优质低蛋白饮食（0.6g/kg/d），加用碳酸氢钠片1.0gtid纠正代谢性酸中毒。3个月前患者无明显诱因出现右侧腰部持续性隐痛，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无发热、盗汗，未予重视。近1周来腰部胀痛加重，夜间需服用布洛芬缓释胶囊（0.3gqn）方可入睡，伴乏力明显，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，体重较3个月前下降5kg。为明确腰部胀痛原因，于我院门诊行泌尿系超声检查，提示右肾占位性病变，遂收入院。自发病以来，患者精神状态差，睡眠欠佳，大便正常，尿量约1500ml/d，尿色淡黄。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压150/95mmHg，目前服用缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，每月约1-2次，每次饮白酒约50ml；否认粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及子女均健康。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP1x/86mmHg，身高172-，体重60kg，BMI20.4kg/㎡。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌（睑结膜稍苍白），全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧肾区叩痛（+），左侧肾区叩痛（-），双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb95g/L，PLT210×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（±），尿红细胞3-5/HPF，尿白细胞0-2/HPF；肾功能：Scr302μmol/L，BUN11.5mmol/L，UA480μmol/L，eGFR23.8ml/（min·1.73㎡）；电解质：K⁺4.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L，P1.7mmol/L；空腹血糖：5.6mmol/L；肝功能：ALT35U/L，AST40U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L；肿瘤标志物：CEA2.3ng/ml（正常＜5ng/ml），AFP4.5ng/ml（正常＜20ng/ml），CA19-918U/ml（正常＜37U/ml），CA12522U/ml（正常＜35U/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml（正常＜3.3ng/ml）；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；血气分析：pH7.33，PaCO₂35mmHg，PaO₂95mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6mmol/L。2.影像学检查：泌尿系超声：右肾大小约10.5-×5.2-×4.8-，中下极见大小约4.2-×3.8-低回声结节，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见丰富血流信号；左肾大小约9.8-×4.5-×4.2-，实质回声增强，皮髓质分界欠清，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内未见异常回声。腹部增强CT：右肾中下极见类圆形软组织肿块，大小约4.3-×3.9-，动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现，肿块突破肾包膜，肾周脂肪间隙模糊，未见明确肾静脉及下腔静脉癌栓；左肾实质密度均匀，皮髓质分界欠清；肝脾胰腺未见异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明确结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。骨扫描：全身骨骼未见明确骨转移征象。3.病理检查：超声引导下右肾占位穿刺活检术，病理提示“透明细胞性肾细胞癌（Ⅱ级）”。（六）入院诊断1.右肾透明细胞癌（T2aN0M0，Ⅱ期）2.慢性肾脏病4期（IgA肾病，Lee分级Ⅲ级）3.高血压2级（很高危组）4.肾性贫血5.代谢性酸中毒6.高磷血症二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾功能不全导致水钠潴留有关2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、肿瘤消耗、慢性肾病限制蛋白摄入有关3.疼痛与肾癌肿瘤压迫及侵犯周围组织有关4.焦虑与对疾病预后不确定、担心手术风险及术后恢复有关5.有感染的危险与机体抵抗力下降、贫血、可能的手术创伤有关6.知识缺乏与对慢性肾病合并肾癌的疾病知识、治疗方案及自我护理知识了解不足有关7.潜在并发症：术后出血、急性肾损伤、深静脉血栓形成等（二）护理目标1.患者体液平衡维持在正常范围，尿量维持在1500-2000ml/d，双下肢无水肿，体重稳定。2.患者营养状况得到改善，Hb升至100g/L以上，白蛋白维持在35g/L以上，体重每周增加0.5-1kg。3.患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分，睡眠质量改善，无需依赖止痛药物。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常。6.患者及家属掌握慢性肾病合并肾癌的疾病知识、治疗方案及自我护理要点，能正确执行饮食、用药及复查计划。7.患者术后未发生出血、急性肾损伤、深静脉血栓等并发症，或并发症发生后得到及时有效处理。（三）护理措施计划1.体液过多护理：①严密监测生命体征，尤其是血压变化，每日测量血压2次，控制血压在130/80mmHg以下；②准确记录24小时出入量，每日监测尿量、尿色变化；③每日测量体重1次，观察双下肢水肿情况；④遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米），观察用药后尿量变化及不良反应；⑤指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、加工肉类等。2.营养失调护理：①与营养科协作，根据患者肾功能情况制定个体化营养方案，给予优质低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d），其中优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）占蛋白质总量的50%以上；②遵医嘱给予促红细胞生成素（EPO）3000U皮下注射，每周3次，同时补充铁剂（琥珀酸亚铁0.2gtid）、维生素B12及叶酸，改善贫血；③给予碳酸氢钠片1.0gtid口服，纠正代谢性酸中毒；④给予碳酸钙D3片0.5gtid口服，结合低磷饮食（每日磷摄入量控制在800mg以下），降低血磷；⑤监测患者血常规、肝肾功能、电解质、营养指标（白蛋白、前白蛋白）等，每周1-2次，根据结果调整营养方案；⑥鼓励患者少食多餐，选择清淡、易消化、富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果（避免高钾水果如香蕉、橙子），必要时给予肠内营养制剂补充营养。3.疼痛护理：①采用数字评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度2次，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；②创造安静、舒适的休息环境，指导患者采取舒适体位，如侧卧位、半坐卧位，避免剧烈活动及腰部受压；③遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3gqn口服，观察用药后疼痛缓解情况及不良反应（如胃肠道刺激、肾功能影响）；④采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸、放松训练等，转移患者注意力，减轻疼痛；⑤若疼痛持续加重或药物效果不佳，及时报告医生调整止痛方案。4.焦虑护理：①主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，了解焦虑原因；②向患者及家属详细讲解疾病的病因、发展、治疗方案（如手术方式、术后恢复过程）及预后，用通俗易懂的语言解答疑问，减轻其对疾病的恐惧；③介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心；④鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者，营造良好的家庭氛围；⑤必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。5.感染预防护理：①保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒；②严格执行无菌操作，如静脉穿刺、导尿等操作时遵守无菌原则；③观察患者体温变化，每日测量体温4次，若体温＞37.3℃，及时报告医生；④保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，预防压疮；⑤鼓励患者多饮水，保持尿量充足，预防泌尿系统感染；⑥监测血常规、C反应蛋白等感染指标，及时发现感染迹象。6.知识宣教护理：①采用口头讲解、发放宣传手册、图文演示等方式，向患者及家属讲解慢性肾病合并肾癌的疾病知识，包括病因、症状、并发症等；②介绍治疗方案，如手术治疗、术后化疗或靶向治疗的目的、方法、注意事项；③指导患者自我护理要点，如饮食管理（低盐、低蛋白、低磷饮食）、用药管理（按时服药、观察药物不良反应）、生活方式调整（戒烟限酒、适当休息、避免劳累）、病情监测（尿量、血压、体重变化）等；④告知患者复查时间及项目，如术后1个月复查肾功能、泌尿系超声，每3个月复查胸部CT等。7.并发症预防护理：①术后出血预防：术前完善凝血功能检查，纠正凝血异常；术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，监测血压、心率变化，若出现血压下降、心率加快、伤口渗血增多，及时报告医生处理；②急性肾损伤预防：术前评估肾功能，术中尽量减少出血，避免使用肾毒性药物；术后监测尿量、肾功能变化，保持水电解质平衡，若出现尿量减少、血肌酐突然升高，及时采取利尿、补液等措施；③深静脉血栓预防：术后指导患者早期床上活动，如踝泵运动、翻身，病情允许后尽早下床活动；给予气压治疗，促进下肢血液循环；遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素钙），观察有无出血倾向。三、护理过程与干预措施（一）术前护理阶段（入院第1-5天）入院第1天，患者精神萎靡，右侧腰部胀痛明显，NRS评分6分，夜间睡眠差。护理人员首先为患者安排安静舒适的病房，测量生命体征：T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP140/88mmHg。遵医嘱完善各项检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物、泌尿系超声、腹部增强CT等。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、医护人员、作息时间及相关规章制度。针对患者疼痛，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后评估疼痛NRS评分降至4分，患者自觉疼痛有所缓解。与患者沟通时发现其因担心手术风险及疾病预后而焦虑不安，遂详细讲解手术的必要性及安全性，介绍手术医生的经验，减轻其焦虑情绪。入院第2天，患者右侧腰部胀痛NRS评分4分，夜间睡眠较前改善。辅助检查结果回报：Hb95g/L，Scr302μmol/L，eGFR23.8ml/（min·1.73㎡），K⁺4.8mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L，P1.7mmol/L。遵医嘱给予促红细胞生成素3000U皮下注射，琥珀酸亚铁0.2gtid口服，碳酸氢钠片1.0gtid口服，碳酸钙D3片0.5gtid口服。营养科会诊后制定营养方案：每日热量摄入1800kcal，蛋白质摄入量0.7g/kg/d（约42g/d），其中优质蛋白占60%，食盐摄入量3g/d，磷摄入量800mg/d。护理人员向患者及家属讲解营养方案的具体内容，指导其选择合适的食物，如每日1个鸡蛋、250ml牛奶、50g瘦肉，避免食用动物内脏、坚果等高磷食物。入院第3天，患者右侧腰部胀痛NRS评分3分，无发热，精神状态较前好转。测量体重60kg，与入院时一致，24小时出入量：入量1800ml，出量1600ml。血压控制在135/85mmHg左右。遵医嘱复查血常规、电解质，结果显示Hb96g/L，K⁺4.7mmol/L，HCO₃⁻19mmol/L。护理人员指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次10分钟，预防深静脉血栓。继续给予疼痛护理及心理疏导，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。入院第4天，患者右侧腰部胀痛NRS评分2分，未再服用止痛药物。实验室检查：Scr298μmol/L，BUN10.8mmol/L，较前略有下降。患者食欲有所改善，每日进食量约为平时的3/4。护理人员鼓励患者少食多餐，增加食物种类，如粥、烂面条、清蒸鱼等。向患者及家属讲解术前准备事项，如术前禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备等，减轻其对手术的陌生感。入院第5天，患者无明显腰部胀痛，NRS评分1分，精神状态良好。完善术前各项准备，包括备皮、交叉配血、肠道准备（口服聚乙二醇电解质散清洁肠道）等。术前评估患者生命体征平稳，各项检查指标无明显手术禁忌证。与手术医生、麻醉医生共同进行术前讨论，制定详细的手术方案（腹腔镜下右肾部分切除术）。术前给予患者心理支持，告知其手术流程及术后注意事项，缓解其紧张情绪。术前晚患者安睡，未使用镇静药物。（二）术后护理阶段（入院第6-12天）入院第6天（手术日），患者于08：00在全麻下行腹腔镜下右肾部分切除术，手术历时2.5小时，术中出血约150ml，未输血。10：30患者返回病房，麻醉未醒，带气管插管、胃肠减压管、导尿管、腹腔引流管各1根，静脉留置针2根。护理人员立即给予心电监护，监测生命体征：T36.5℃，P85次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO₂98%。妥善固定各引流管，标记引流管名称及刻度，观察引流液颜色、性质及量。保持呼吸道通畅，及时吸痰，待患者意识清醒后拔除气管插管，给予面罩吸氧3L/min。术后禁食禁水，遵医嘱给予补液、止血（氨甲环酸0.5givgttq12h）、抗感染（头孢曲松钠2.0givgttqd）、止痛（氟比洛芬酯50mgivq12h）等治疗。术后2小时内腹腔引流液为淡红色，量约80ml，导尿管引流出淡黄色尿液约200ml。密切观察患者伤口敷料有无渗血，发现敷料干燥无渗血。入院第7天（术后第1天），患者神志清楚，精神状态尚可，右侧腰部切口处有轻微疼痛，NRS评分3分。生命体征平稳：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP128/78mmHg。腹腔引流液呈淡红色，量约50ml；导尿管引流通畅，尿量约1800ml/d，尿色淡黄；胃肠减压管引流出少量胃液，约100ml。遵医嘱拔除胃肠减压管，给予少量饮水，观察患者有无腹胀、恶心呕吐等不适。协助患者床上翻身，指导其进行踝泵运动，每2小时1次，每次5分钟。复查血常规：Hb88g/L，较术前下降，考虑与手术出血有关，遵医嘱给予悬浮红细胞2U静脉输注，输注过程顺利，无不良反应。复查肾功能：Scr325μmol/L，BUN12.3mmol/L，较术前略有升高，考虑为手术应激及液体平衡变化所致，嘱患者多饮水，保持尿量充足。入院第8天（术后第2天），患者右侧腰部疼痛NRS评分2分，无发热，食欲逐渐恢复，可进食流质饮食，如米汤、藕粉等。腹腔引流液量约30ml，颜色转为淡黄色；导尿管引流通畅，尿量约2000ml/d。生命体征平稳，BP125/75mmHg。遵医嘱停用止血药物，继续抗感染、补液治疗。协助患者坐起，在床边活动，观察有无头晕、乏力等不适。复查电解质：K⁺4.5mmol/L，Na⁺136mmol/L，Cl⁻99mmol/L，HCO₃⁻20mmol/L，电解质水平基本正常。入院第9天（术后第3天），患者无明显疼痛，NRS评分1分，可进食半流质饮食，如粥、烂面条等。腹腔引流液量约15ml，颜色清亮；导尿管引流通畅，尿量约2100ml/d。遵医嘱拔除腹腔引流管，伤口敷料换药，见伤口愈合良好，无渗血渗液。复查血常规：Hb92g/L，较输血后有所上升；肾功能：Scr310μmol/L，BUN11.2mmol/L，较前下降。指导患者逐渐增加活动量，如在病房内行走，每次10-15分钟，每日2-3次。入院第10天（术后第4天），患者精神状态良好，食欲正常，可进食普通饮食，严格遵循低盐、低蛋白、低磷饮食原则。导尿管引流通畅，尿量约2000ml/d，尿色淡黄。生命体征平稳，T36.7℃，P78次/分，BP126/76mmHg。遵医嘱拔除导尿管，患者自行排尿顺利，无尿频尿急尿痛。继续给予促红细胞生成素、铁剂、碳酸氢钠、碳酸钙D3等药物治疗。护理人员向患者及家属讲解术后康复注意事项，如避免剧烈运动、保持伤口清洁干燥、按时服药等。入院第11天（术后第5天），患者无不适症状，伤口愈合良好，已拆线。复查肾功能：Scr295μmol/L，BUN10.5mmol/L，eGFR25.2ml/（min·1.73㎡），较术后早期明显改善。血常规：Hb95g/L，PLT220×10⁹/L。电解质、肝功能等指标基本正常。遵医嘱停用抗感染药物，减少补液量。患者及家属已掌握术后自我护理要点，能正确执行饮食及用药计划。入院第12天（术后第6天），患者病情稳定，无任何不适，各项检查指标基本正常。护理人员对患者及家属进行出院前宣教，包括出院后饮食管理、用药指导、活动计划、复查时间（术后1个月复查肾功能、泌尿系超声，每3个月复查胸部CT）等。为患者办理出院手续，告知其如有不适及时就诊。（三）出院随访阶段（术后1个月、3个月）术后1个月随访：患者返院复查，精神状态良好，体重62kg，较出院时增加2kg。主诉无腰部胀痛、乏力等不适，食欲正常，睡眠良好，尿量约1800-2000ml/d。体格检查：BP130/80mmHg，右侧肾区无叩痛，伤口愈合良好。实验室检查：血常规Hb105g/L，Scr280μmol/L，BUN9.8mmol/L，eGFR27.5ml/（min·1.73㎡），电解质、血磷、血钙水平正常。泌尿系超声提示：右肾术后改变，未见明显占位性病变，左肾实质回声增强，皮髓质分界欠清。护理人员评估患者自我护理执行情况，患者能严格遵守低盐、低蛋白、低磷饮食原则，按时服药，未吸烟饮酒，每日适当散步30分钟。对患者进行鼓励，指导其继续坚持健康的生活方式，定期复查。术后3个月随访：患者再次返院复查，精神状态佳，体重63kg，无任何不适症状。血常规Hb110g/L，Scr275μmol/L，BUN9.5mmol/L，eGFR28.3ml/（min·1.73㎡）。胸部CT提示双肺未见明确转移灶，纵隔淋巴结无肿大。泌尿系超声提示右肾术后未见异常，左肾情况同前。患者及家属对治疗效果满意，已完全掌握疾病自我管理知识，能积极配合随访计划。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化营养护理：针对患者慢性肾病合并肾癌的特殊情况，与营养科紧密协作，制定了兼顾肾功能保护与肿瘤消耗的个体化营养方案，通过优质低蛋白饮食、补充促红细胞生成素及铁剂、纠正代谢性酸中毒和高磷血症等措施，有效改善了患者的营养状况和贫血，为手术及术后恢复奠定了良好基础。术后1个月患者Hb升至105g/L，体重增加2kg，体现了营养护理的有效性。2.多维度疼痛管理：采用药物与非药物相结合的疼痛管理模式，通过NRS评分动态评估疼痛程度，及时调整止痛方案，同时给予舒适体位、放松训练等非药物干预，有效减轻了患者的疼痛。患者术前疼痛NRS评分从6分降至1分，术后疼痛得到良好控制，未发生明显疼痛相关并发症，提高了患者的舒适度和睡眠质量。3.全程心理干预：从患者入院到出院及随访，始终关注其心理状态，通过沟通交流、疾病宣教、成功案例分享等方式，缓解患者的焦虑情绪，增强其治疗信心。患者从入院时的焦虑不安到术后积极配合治疗护理，再到出院后主动进行自我管理，心理干预起到了重要作用。4.并发症预防到位：术前充分评估患者病情，术后密切监测生命体征、引流情况、肾功能变化等，及时采取预防措施，如早期活动、气压治疗、抗凝药物使用等，患者术后未发生出血、急性肾损伤、深静脉血栓等并发症，确保了手术的顺利恢复。（二）护理不足1.术前宣教深度不足：虽然对患者及家属进行了术前宣教，但在手术具体流程、术后引流管护理的细节讲解上不够深入，导致患者术后对引流管的护理存在一定的担忧，如担心活动时引流管脱落，影响了患者早期活动的积