慢性肾衰竭血管通路的护理个案

慢性肾衰竭血管通路的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，已婚，退休工人，因“维持性血液透析5年，左上肢内瘘震颤减弱2天”于2025年6月15日入院。患者既往有2型糖尿病史20年，血糖控制不佳，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素（诺和灵30R早18U、晚14U皮下注射）；高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd）和缬沙坦胶囊（80mgqd），血压波动在140-160/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者5年前因“糖尿病肾病V期”开始维持性血液透析治疗，初始建立右颈内静脉临时导管，3个月后行左前臂自体动静脉内瘘成形术，术后4个月开始使用内瘘进行血液透析，每周3次，每次4小时，血流量维持在200-220ml/min。2天前患者透析结束后自觉左上肢内瘘震颤较前减弱，未予重视，今日晨起触摸内瘘震颤明显减弱，伴左上肢轻微肿胀，无疼痛、发热，为进一步诊治收入院。入院前1周透析记录：透析前体重65kg，透析后体重62kg，脱水量3kg；透析前血压155/85mmHg，透析后血压130/75mmHg；血流量210ml/min，跨膜压180mmHg，透析器为高通量透析器（FX80）。近1个月患者自觉食欲稍差，睡眠尚可，二便正常，体重较前无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/88mmHg，体重64.5kg，身高165-，BMI23.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。左上肢专科检查：左前臂自体动静脉内瘘位于腕横纹上2-，头静脉与桡动脉吻合，内瘘血管走行尚清晰，触诊震颤减弱，仅在吻合口处可触及轻微震颤，杂音减弱呈低调吹风样；内瘘侧上肢无明显红肿，皮温正常，肘上20-处臂围28-，对侧上肢臂围27-；Allen试验阳性（桡动脉、尺动脉供血良好）。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数210×10⁹/L。2.肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸480μmol/L，估算肾小球滤过率8.5ml/min·1.73m²。3.电解质：血钾5.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.8mmol/L。4.血糖与糖化血红蛋白：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。5.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。6.感染指标：C反应蛋白8mg/L，降钙素原0.1ng/ml。7.血管超声检查：左前臂自体动静脉内瘘吻合口处血流速度减慢，约45-/s，内瘘主干血管内径约3mm，血流信号尚连续，未见明显血栓形成，血管壁增厚，内膜毛糙；桡动脉近吻合口处血流速度120-/s，头静脉近吻合口处血流速度50-/s。（五）护理评估总结患者为老年男性，慢性肾衰竭（糖尿病肾病V期）维持性血液透析5年，左前臂自体动静脉内瘘为主要血管通路，目前存在内瘘震颤减弱、血流速度减慢的问题；同时伴有糖尿病、高血压等基础疾病，血糖、血压控制未达标；血红蛋白水平偏低，存在肾性贫血；血磷偏高，钙磷代谢紊乱。患者对血管通路的自我护理知识掌握不够全面，透析间期未能严格遵守内瘘保护要求，存在内瘘功能障碍的风险。二、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化的护理干预，恢复患者左前臂自体动静脉内瘘的正常功能，维持有效的血液透析通路；控制患者血糖、血压在目标范围，改善贫血及钙磷代谢紊乱；提高患者对血管通路自我护理的认知和技能，预防内瘘相关并发症的发生；促进患者身心康复，提高生活质量。（二）具体目标1.血管通路方面：入院1周内使患者左前臂内瘘震颤、杂音恢复正常，血管超声检查显示内瘘血流速度恢复至150-300-/s；透析时血流量维持在200-250ml/min，跨膜压正常。2.并发症预防方面：住院期间无内瘘感染、血栓形成、窃血综合征等并发症发生；血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L，糖化血红蛋白降至7%以下；血红蛋白提升至110-120g/L，血磷降至1.7mmol/L以下。3.自我管理方面：出院前患者及家属能正确掌握内瘘的日常护理方法，包括内瘘的触摸、听诊、清洁、保护等；能准确描述内瘘异常的表现及应对措施；能自觉遵守透析间期的饮食、饮水、用药等医嘱。4.心理社会支持方面：患者焦虑、担忧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理；家属能给予患者足够的支持和照顾，患者社会交往能力有所改善。5.营养管理方面：患者食欲改善，营养状况得到维持或改善，血清白蛋白维持在35g/L以上。6.病情监测方面：建立完善的病情监测记录，包括生命体征、内瘘情况、实验室检查结果等，及时发现病情变化并采取相应措施。三、护理过程与干预措施（一）血管通路护理1.内瘘功能维护（1）内瘘*局部护理：指导患者保持内瘘侧上肢清洁干燥，避免接触污水，透析后24小时内避免洗澡，可使用湿毛巾擦拭非内瘘区域。每日用温水清洁内瘘侧皮肤，擦拭时动作轻柔，避免用力揉搓内瘘血管。观察内瘘侧上肢有无红肿、疼痛、渗液等感染迹象，每日测量内瘘侧上肢臂围并记录，对比两侧臂围差异，及时发现上肢肿胀情况。（2）内瘘血流促进：协助患者进行内瘘侧上肢的功能锻炼，如握拳、屈伸肘关节等，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进内瘘血管扩张，增加血流速度。避免在内瘘侧上肢测量血压、抽血、输液等操作，防止血管损伤。指导患者睡眠时避免压迫内瘘侧上肢，可适当抬高内瘘侧上肢，促进静脉回流，减轻肿胀。（3）内瘘震颤和杂音监测：教会患者及家属正确触摸内瘘震颤和听诊杂音的方法，每日早晚各检查1次，每次检查时间不少于30秒，记录震颤和杂音的强度、范围。护士每日定时检查内瘘情况，发现震颤减弱或杂音异常时及时报告医生，协助进行进一步检查和处理。2.透析期间内瘘护理（1）穿刺护理：严格执行无菌操作技术，穿刺前用安尔碘消毒内瘘皮肤，消毒范围直径不少于8-，待消毒液干燥后再进行穿刺。选择合适的穿刺针，根据内瘘血管情况选择16G或17G穿刺针，采用绳梯式穿刺法，避免在同一部位反复穿刺，以减少血管壁损伤和动脉瘤的形成。穿刺时动作轻柔，避免穿透血管壁，穿刺成功后妥善固定穿刺针，防止针头移位。（2）血流量监测：透析过程中密切监测血流量，每30分钟记录1次血流量、跨膜压等参数。如发现血流量不足，及时调整穿刺针位置或检查内瘘情况，必要时报告医生。本次住院期间，患者初始透析血流量为180ml/min，通过调整穿刺位置和加强内瘘功能锻炼后，3天后血流量恢复至210ml/min，1周后稳定在220-230ml/min。（3）透析后压迫止血：透析结束后，采用弹力绷带压迫穿刺点，压迫力度以不出血且能触及内瘘震颤为宜，压迫时间一般为15-20分钟，避免压迫时间过长导致内瘘血流不畅。告知患者透析后24小时内避免内瘘侧上肢剧烈活动，防止穿刺点再次出血。（二）并发症预防与护理1.内瘘感染预防严格执行无菌操作，加强内瘘*局部皮肤护理，保持清洁干燥。观察内瘘侧上肢有无红、肿、热、痛等感染表现，定期监测体温、血常规、C反应蛋白等感染指标。患者住院期间体温维持在36.5-37.0℃，C反应蛋白稳定在正常范围，未发生内瘘感染。2.内瘘血栓预防遵医嘱给予抗凝治疗，患者既往无出血倾向，透析期间给予低分子肝素钙4000U皮下注射抗凝。指导患者避免内瘘侧上肢受压、过度活动，保持充足的水分摄入，避免脱水导致血液黏稠度增加。密切监测凝血功能，根据检查结果调整抗凝药物剂量。血管超声检查未发现内瘘血栓形成，通过护理干预后内瘘血流速度逐渐恢复正常。3.高血压护理监测血压变化，每日测量血压4次，分别为晨起、上午、下午、睡前，记录血压变化趋势。根据血压情况遵医嘱调整降压药物，患者入院时血压150/88mmHg，医生调整硝苯地平控释片剂量为60mgqd，缬沙坦胶囊剂量不变，调整后患者血压逐渐下降，3天后稳定在135-140/80-85mmHg，1周后控制在130/80mmHg左右。指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免情绪激动和剧烈运动，保持良好的睡眠。4.高血糖护理监测血糖变化，每日测量空腹血糖、三餐后2小时血糖，记录血糖值。根据血糖情况遵医嘱调整胰岛素剂量，患者入院时空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，医生将诺和灵30R调整为早20U、晚16U皮下注射，同时加强饮食控制和运动指导。患者血糖逐渐下降，3天后空腹血糖降至7.0mmol/L左右，餐后2小时血糖降至9.0mmol/L左右，1周后空腹血糖稳定在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.0-9.0mmol/L。5.肾性贫血护理遵医嘱给予促红细胞生成素治疗，患者每周透析时静脉注射促红细胞生成素3000U，同时补充铁剂，口服多糖铁复合物胶囊0.15gtid。定期监测血常规，观察血红蛋白变化情况，患者入院时血红蛋白105g/L，1周后复查血红蛋白110g/L，贫血症状有所改善。指导患者增加富含铁、蛋白质、维生素B12和叶酸的食物摄入，如瘦肉、动物肝脏、蛋类、绿叶蔬菜等。6.钙磷代谢紊乱护理遵医嘱给予碳酸钙D3片1.5gtid口服，餐中服用，以促进磷的排泄。定期监测血钙、血磷水平，患者入院时血磷1.8mmol/L，1周后复查血磷降至1.6mmol/L，血钙维持在2.1-2.2mmol/L。指导患者低磷饮食，避免食用动物内脏、坚果、奶制品等高磷食物，每日磷摄入量控制在800mg以下。（三）自我管理指导1.饮食指导根据患者的病情和透析方案，制定个体化的饮食计划。指导患者控制水分摄入，透析间期体重增长不超过干体重的5%，患者干体重为62kg，透析间期体重增长控制在3.1kg以内。低盐饮食，每日食盐摄入量≤3g，避免食用咸菜、腌制品等高盐食物。优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg·d，选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白质。控制钾的摄入，避免食用香蕉、橙子、土豆、菠菜等高钾食物，每日钾摄入量控制在2000mg以下。低磷饮食，如前所述。增加维生素和膳食纤维的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果（选择低钾水果）。2.用药指导向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药物剂量或停药。糖尿病药物应在餐前30分钟服用，降压药物应按时服用，铁剂应与维生素C同服以促进吸收，碳酸钙D3片应餐中服用。告知患者药物的不良反应，如胰岛素可能引起低血糖，硝苯地平控释片可能引起头痛、面部潮红等，如出现不适及时报告医生。3.运动指导指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳、内瘘侧上肢功能锻炼等，运动强度适中，避免剧烈运动。每周运动3-5次，每次运动30-60分钟。运动时注意保护内瘘侧上肢，避免碰撞和受伤。告知患者运动前后监测血压和血糖，如有不适及时停止运动。4.复查指导告知患者定期复查的重要性，指导患者按时进行血常规、肾功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白、凝血功能等检查，一般每周复查1次血常规和电解质，每月复查1次肾功能、血糖、糖化血红蛋白，每3个月复查1次血管超声检查内瘘情况。记录复查结果，及时调整治疗方案。（四）心理社会支持1.心理评估与沟通患者因长期透析和内瘘问题，存在焦虑、担忧情绪，护士每日与患者进行沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。向患者解释病情和治疗方案，让患者了解内瘘功能障碍是可以恢复的，减轻患者的心理负担。2.家庭支持与患者家属进行沟通，告知家属患者的病情和护理需求，鼓励家属给予患者更多的关心和照顾，参与患者的护理过程，如协助患者进行内瘘护理、饮食管理等。让家属了解患者的心理状态，共同给予患者心理支持，增强患者战胜疾病的信心。3.社会支持鼓励患者参加血液透析患者支持小组，与其他患者交流经验和感受，相互支持和鼓励。向患者介绍相关的社会福利政策，如大病医保、透析补贴等，减轻患者的经济负担。（五）营养管理1.营养评估定期评估患者的营养状况，包括测量身高、体重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白等指标。患者入院时血清白蛋白36g/L，BMI23.8kg/m²，营养状况尚可。2.饮食干预根据营养评估结果，调整饮食计划，保证患者摄入足够的热量和营养。每日热量摄入为30-35kcal/kg·d，患者体重64.5kg，每日热量摄入约1935-2257.5kcal。增加优质蛋白质的摄入，如前所述。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食，改善食欲。3.营养监测每周监测患者的体重变化，每月监测血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，根据监测结果调整饮食方案。患者住院期间体重稳定在64-65kg，血清白蛋白维持在36-37g/L，营养状况良好。（六）病情监测1.生命体征监测每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，记录生命体征变化情况，发现异常及时报告医生。患者住院期间生命体征稳定，无发热、心律失常等情况。2.实验室检查监测定期复查血常规、肾功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白、凝血功能、感染指标等，记录检查结果，对比分析病情变化。根据检查结果调整治疗和护理方案。3.内瘘情况监测每日监测内瘘震颤、杂音、皮肤情况、臂围等，记录监测结果，发现异常及时处理。住院1周后，患者内瘘震颤、杂音恢复正常，血管超声检查显示内瘘血流速度恢复至180-/s，内瘘功能良好。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理方案：针对患者的具体病情和基础疾病，制定了个性化的护理计划，包括血管通路护理、并发症预防、自我管理指导等方面，护理措施具有针对性和有效性，促进了患者病情的恢复。2.多学科协作：在护理过程中，与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定和调整治疗、护理方案，确保患者得到全面、系统的治疗和护理。例如，与营养师共同制定饮食计划，与药师共同指导患者用药，提高了护理质量。3.患者教育到位：重视患者的自我管理教育，通过口头讲解、示范操作、图文资料等多种方式，向患者及家属传授内瘘护理、饮食、用药、运动等方面的知识和技能，提高了患者的自我管理能力，为患者出院后的长期护理奠定了基础。4.病情监测及时：建立了完善的病情监测体系，密切监测患者的生命体征、内瘘情况、实验室检查结果等，及时发现病情变化并采取相应措施，防止了并发症的发生和发展。（二）护理不足1.内瘘功能障碍预警不足：患者入院前2天已出现内瘘震颤减弱，但未及时发现和处理，提示在日常护理中对患者内瘘自我监测的指导和x不够到位，患者对自身内瘘异常情况的重视程度不足。2.饮食管理的依从性有待提高：患者在住院期间虽然能基本遵守饮食计划，但在饮