慢性肾盂肾炎肾萎缩的护理个案

慢性肾盂肾炎肾萎缩的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，52岁，农民，因“反复尿频、尿急、尿痛10余年，加重伴腰部酸痛、乏力2周”于2025年3月15日入院。患者既往无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，否认外伤、手术史。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件一般。（二）主诉与现病史患者10余年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴下腹部坠胀感，无发热、腰痛，自行口服“左氧氟沙星”后症状缓解。此后上述症状反复发作，每年发作3-4次，均自行服用抗生素治疗（具体药物及剂量不详）。2周前患者劳累后再次出现尿频、尿急、尿痛，排尿次数每日约10-12次，夜间3-4次，伴双侧腰部酸痛，呈持续性钝痛，无放射痛，同时出现乏力、食欲减退，活动后心悸、气短，无恶心、呕吐、发热、肉眼血尿。在家自行服用“阿莫西林”3天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性肾盂肾炎急性发作，肾萎缩？”收入肾内科。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：22岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双侧肾区轻度叩击痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.尿常规：尿蛋白（+），尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿比重1.010，尿pH值7.5，尿亚硝酸盐阳性，尿沉渣镜检：白细胞30-40个/HPF，红细胞5-8个/HPF。3.肾功能：血肌酐185μmol/L，尿素氮9.2mmol/L，尿酸420μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）35ml/min·1.73m²。4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.5mmol/L。5.肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。6.尿培养+药敏：大肠埃希菌生长，对左氧氟沙星、头孢曲松敏感，对阿莫西林耐药。7.肾脏超声：双肾体积缩小，左肾大小约8.5-×4.0-×3.5-，右肾大小约8.2-×3.8-×3.2-，肾皮质变薄，皮髓质分界不清，肾内结构紊乱，肾盂肾盏轻度扩张。8.静脉肾盂造影：双肾显影延迟，肾实质显影变淡，肾盂肾盏变形、缩窄，边缘毛糙。（六）护理评估1.生理评估：患者存在尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，双侧腰部酸痛，乏力、食欲减退，活动后心悸、气短，贫血貌，眼睑轻度水肿，双侧肾区叩击痛。肾功能异常，eGFR下降，提示肾功能不全失代偿期。尿培养提示大肠埃希菌感染，存在泌尿系统感染。2.心理评估：患者因疾病反复发作，病程迁延，担心病情x及预后，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗和护理存在一定的担忧，渴望获得疾病相关知识及心理支持。3.社会评估：患者为农民，家庭经济条件一般，子女均在外务工，日常生活主要由配偶照顾。对疾病的认知程度较低，缺乏自我管理知识和技能，社区医疗资源相对匮乏。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.排尿异常：尿频、尿急、尿痛与泌尿系统感染有关。2.疼痛：腰部酸痛与肾脏炎症刺激有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、肾功能不全导致营养物质代谢障碍有关。4.活动无耐力与贫血、肾功能不全有关。5.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。6.知识缺乏：缺乏慢性肾盂肾炎肾萎缩的疾病知识、治疗护理及自我管理知识。7.有感染加重的风险与免疫力低下、尿路梗阻、不合理使用抗生素有关。8.有电解质紊乱的风险与肾功能不全导致水盐代谢失衡有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：患者尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛）明显缓解或消失，尿白细胞计数恢复正常。患者腰部酸痛症状减轻或消失，疼痛评分≤3分。患者食欲改善，能摄入足够的营养物质，体重无明显下降。患者活动耐力有所提高，活动后心悸、气短症状减轻。患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。患者掌握慢性肾盂肾炎肾萎缩的相关疾病知识、治疗护理及自我管理要点。患者无感染加重及电解质紊乱等并发症发生。2.长期目标（出院后3-6个月）：患者泌尿系统感染复发次数减少，每年发作≤1次。患者肾功能稳定，血肌酐、尿素氮水平无明显升高，eGFR无明显下降。患者营养状况良好，血红蛋白水平恢复至正常范围。患者能独立进行自我管理，遵循医嘱用药、饮食及生活方式调整。患者心理状态良好，积极面对疾病，生活质量提高。三、护理过程与干预措施（一）排尿异常的护理1.病情观察：密切观察患者排尿次数、尿量、尿液颜色、性质及伴随症状，准确记录24小时出入量。监测尿常规、尿培养结果，及时了解感染控制情况。2.用药护理：遵医嘱给予敏感抗生素治疗，本例患者尿培养提示大肠埃希菌对左氧氟沙星敏感，给予左氧氟沙星0.5g静脉滴注，每日1次。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。观察药物不良反应，如胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）、神经系统反应（头痛、头晕）等，若出现异常及时报告医生处理。3.饮水指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml以上，以增加尿量，稀释尿液，冲洗尿路，促进细菌及炎性分泌物排出。告知患者饮水要均匀分布在全天，避免一次性大量饮水。4.排尿护理：指导患者定时排尿，避免憋尿，一般每2-3小时排尿1次，以减少膀胱内细菌繁殖的机会。排尿时尽量排空膀胱，避免残余尿。女性患者指导其注意会阴部清洁，每日用温水清洗会阴部，保持会阴部干燥，月经期、妊娠期、产后更应加强护理。排便后擦拭时应从尿道向肛门方向，避免将肛门附近的细菌带到尿道口。5.症状护理：对于尿频、尿急、尿痛明显的患者，可遵医嘱给予碳酸氢钠口服，以碱化尿液，减轻尿路刺激症状。指导患者卧床休息，减少活动，避免劳累，以减轻不适。（二）疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者腰部酸痛程度，每4小时评估1次，并记录疼痛评分、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况。本例患者入院时疼痛评分为6分。2.休息与体位：指导患者卧床休息，采取舒适的体位，如屈膝侧卧位，以减轻腰部肌肉紧张，缓解疼痛。避免剧烈活动、长时间站立或久坐，减少腰部负担。3.*局部护理：可给予腰部热敷，温度以40-50℃为宜，每次15-20分钟，每日2-3次，以促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。热敷时注意观察皮肤情况，避免烫伤。4.用药护理：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等，及时报告医生调整用药。5.心理干预：与患者沟通交流，了解其对疼痛的感受和担忧，给予心理支持和安慰。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，分散注意力，减轻疼痛感知。（三）营养失调的护理1.营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、BMI、血红蛋白、白蛋白等指标。本例患者血红蛋白95g/L，白蛋白38g/L，存在轻度贫血和营养不足。2.饮食指导：根据患者的肾功能情况，制定合理的饮食计划。给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/（kg·d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白为主。保证充足的热量摄入，每日热量摄入约126-147kJ/（kg·d），以碳水化合物和脂肪为主要来源，如米饭、面条、馒头、植物油等。增加富含维生素和矿物质的食物摄入，如新鲜蔬菜（菠菜、芹菜、西红柿等）、水果（苹果、香蕉、橙子等），但注意避免高钾食物（如香蕉、橙子、土豆等），根据血钾水平调整。少食多餐，避免暴饮暴食，以减轻胃肠道负担。3.食欲改善：创造良好的进食环境，保持病室整洁、安静、空气清新。根据患者的口味和喜好，合理搭配食物，变换食物种类和烹饪方法，提高患者食欲。饭前避免进行引起不适的治疗和护理操作。对于食欲严重减退的患者，遵医嘱给予胃肠动力药（如多潘立酮）或助消化药物（如乳酶生）。4.营养监测：定期监测患者的体重、BMI、血常规、肝肾功能、电解质等指标，每周1-2次，根据监测结果及时调整饮食计划和营养支持方案。（四）活动无耐力的护理1.活动评估：评估患者的活动能力，根据患者的心率、呼吸、血压及自觉症状（如心悸、气短、乏力）制定合适的活动计划。本例患者入院时活动耐力较差，轻微活动后即出现心悸、气短。2.休息与活动指导：急性期嘱患者卧床休息，减少活动，保证充足的睡眠，以减轻肾脏负担和机体消耗。随着病情好转，逐渐增加活动量，从床上翻身、坐起开始，过渡到床边站立、行走，最后进行室内活动。活动强度以患者不感到疲劳、心悸、气短为宜，每次活动时间从5-10分钟开始，逐渐延长至15-30分钟，每日2-3次。避免在饭后立即进行活动，以免影响消化。3.氧疗护理：对于活动后心悸、气短明显的患者，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，以改善组织缺氧，缓解症状。监测血氧饱和度，维持在95%以上。4.病情观察：在患者活动过程中，密切观察其心率、呼吸、血压变化及自觉症状，若出现心率加快、呼吸急促、血压升高、心悸、气短加重等情况，立即停止活动，协助患者卧床休息，并给予相应处理。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）评估患者的焦虑程度，本例患者SAS评分为58分，存在中度焦虑。与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。2.信息支持：向患者及家属详细讲解慢性肾盂肾炎肾萎缩的疾病知识，包括病因、发病机制、临床表现、治疗方法、预后及预防措施等，让患者对疾病有正确的认识，减轻因知识缺乏引起的焦虑。告知患者目前的治疗方案和x情况，及时反馈检查结果，让患者了解病情，增强治疗信心。3.情感支持：给予患者关心、体贴和安慰，鼓励患者表达内心的感受，对患者的焦虑情绪表示理解和认同。动员患者家属及亲友给予患者情感支持，多陪伴、关心患者，让患者感受到家庭的温暖。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练、冥想等。每天定时进行，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，减轻焦虑。5.兴趣培养：鼓励患者培养自己的兴趣爱好，如听音乐、看报纸、读书、下棋等，转移注意力，丰富精神生活，缓解焦虑情绪。（六）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据患者的文化程度、认知水平和学习能力，制定个性化的健康教育计划，明确教育内容、方法和时间。2.疾病知识教育：采用口头讲解、发放健康教育手册、图片展示、视频播放等多种形式，向患者及家属讲解慢性肾盂肾炎肾萎缩的疾病知识，包括疾病的发生发展过程、常见诱因、临床表现、并发症等。强调定期复查的重要性，告知患者复查的项目、时间和意义。3.治疗护理知识教育：向患者讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者遵医嘱按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者静脉输液的注意事项，如穿刺部位的保护、输液速度的控制等。讲解各项检查的目的、方法、注意事项及配合要点，如尿常规检查需留取晨尿、尿培养需严格无菌操作等。4.自我管理知识教育：指导患者养成良好的生活习惯，包括规律作息、避免劳累、适当运动、保持心情舒畅等。强调个人卫生的重要性，尤其是会阴部清洁。指导患者合理饮食，掌握低盐、低脂、优质低蛋白饮食的具体要求和食物选择。告知患者如何观察病情变化，如尿频、尿急、尿痛、腰痛、水肿、乏力等症状的出现或加重时，应及时就医。指导患者正确记录尿量和体重，为医生调整治疗方案提供依据。5.教育效果评价：通过提问、观察患者的行为改变等方式，定期评价健康教育效果，及时调整教育内容和方法，确保患者能够掌握相关知识和技能。（七）感染加重风险的护理1.病情监测：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征变化，注意有无发热、寒战等感染症状。监测血常规、尿常规、尿培养等指标，及时发现感染加重的迹象。2.抗生素使用护理：严格遵医嘱使用抗生素，确保用药疗程充足，不可自行停药或调整剂量，以彻底控制感染。注意观察抗生素的疗效和不良反应，及时报告医生处理。3.无菌操作：在进行导尿、膀胱冲洗等操作时，严格遵守无菌操作规程，避免医源性感染。保持尿道口清洁，每日用碘伏消毒尿道口2次（对于留置导尿患者）。4.免疫力提高：指导患者加强营养，摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以提高机体免疫力。鼓励患者适当进行体育锻炼，增强体质。避免受凉、感冒，注意保暖。5.避免诱因：告知患者避免引起感染加重的诱因，如憋尿、劳累、不洁性生活、长期使用免疫抑制剂等。（八）电解质紊乱风险的护理1.病情监测：定期监测患者的电解质水平，包括血钾、血钠、血氯、血钙、血磷等，每周1-2次，必要时每日监测。密切观察患者有无电解质紊乱的症状和体征，如低钾血症可表现为乏力、腹胀、心律失常等；高钾血症可表现为四肢麻木、肌无力、心律失常甚至心脏骤停；低钠血症可表现为恶心、呕吐、乏力、嗜睡等。2.饮食护理：根据电解质水平调整饮食，如血钾高时，限制高钾食物的摄入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等；血钾低时，适当增加富含钾的食物摄入。血钠低时，适当增加食盐的摄入，但需注意患者的肾功能情况。3.用药护理：遵医嘱给予纠正电解质紊乱的药物，如低钾血症给予氯化钾缓释片口服或氯化钾注射液静脉滴注，高钾血症给予葡萄糖酸钙、胰岛素、碳酸氢钠等药物治疗。严格按照医嘱剂量和速度给药，观察药物疗效和不良反应。4.输液护理：对于需要静脉输液纠正电解质紊乱的患者，严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏和肾脏负担。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：针对患者的具体病情、心理状态和社会背景，制定了个性化的护理计划，护理措施具有针对性和实用性，提高了护理效果。2.全面的病情观察：密切观察患者的生命体征、症状体征、实验室检查结果等，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据，有效预防了并发症的发生。3.多元化的健康教育：采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、发放手册、图片展示、视频播放等，满足了患者不同的学习需求，提高了患者的知识掌握程度和自我管理能力。4.心理护理的重视：关注患者的心理状态，及时给予心理支持和干预，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了健康教育，但在某些方面的讲解还不够深入，如饮食中具体食物的量化指导、药物不良反应的详细观察要点等。同时，对患者家属的健康教育不够全面，家属在患者的家庭护理中未能充分发挥作用。2.疼痛护理的措施不够丰富：在疼痛护理中，主要采用了休息、热敷和药物治疗等方法，对于其他非药物止痛方法，如针灸、按摩等，未能根据患者情况进行尝试和应用。3.出院随访计划不够完善：虽然告知了患者定期复查的重要性，