慢性支气管炎排痰的护理个案

慢性支气管炎排痰的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”于2025年10月15日入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约50-80ml/日，秋冬季节及受凉后症状明显加重，每年发作持续时间超过3个月，曾多次在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，经抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解，但易反复发作。3天前患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，量增至150-200ml/日，伴胸闷、气促，活动后明显，夜间不能平卧，无发热、咯血等症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性加重期”收入呼吸内科。（二）既往史与个人史既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。吸烟40年，每日约20支，已戒烟5年。饮酒30年，每日饮白酒约100ml，目前已戒酒3年。否认家族遗传性疾病史。（三）身体评估T：36.8℃，P：92次/分，R：24次/分，BP：135/82mmHg，SpO₂：92%（未吸氧状态下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位呼吸。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱。双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛的湿啰音，以双肺下叶明显，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比16.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.痰培养及药敏试验：痰培养结果显示为肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。3.肺功能检查：FEV₁/FVC=62%，FEV₁占预计值百分比58%，提示中度阻塞性通气功能障碍。4.胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见散在斑片状模糊影，双肺透亮度增高，心影大小形态正常，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。5.动脉血气分析（未吸氧）：pH：7.38，PaO₂：65mmHg，PaCO₂：48mmHg，HCO₃⁻：26mmol/L，BE：-1.2mmol/L。6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）中医辨证患者咳嗽反复发作，痰多色黄质稠，胸闷气促，口干不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数，辨证为痰热壅肺证。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、量多，咳嗽无力有关。2.气体交换受损与气道阻塞、肺通气功能障碍有关。3.活动无耐力与呼吸困难、能量消耗增加有关。4.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。5.知识缺乏与对疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识了解不足有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者痰液由黄色脓性转为白色黏液状，量减少至50ml/日以下，能够有效咳嗽排痰，双肺湿啰音明显减少。患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率降至18-22次/分，SpO₂维持在95%以上（吸氧状态下）。患者焦虑情绪减轻，能够主动配合治疗和护理。2.长期目标（出院时）：患者掌握有效咳嗽、排痰的方法，能够自主排出痰液。患者肺功能有所改善，活动耐力提高，能够完成日常活动而无明显气促。患者掌握慢性支气管炎的预防复发知识，能够自觉避免诱发因素。三、护理过程与干预措施（一）清理呼吸道无效的护理干预1.体位引流护理：根据患者胸部CT显示双肺下叶有病变，指导患者采取头低脚高位，床尾抬高30-，每日2-3次，每次15-20分钟。在体位引流过程中，协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者感到舒适为宜，每次拍背时间5-10分钟，促进痰液松动排出。拍背后指导患者进行有效咳嗽，先进行深呼吸3-5次，然后在深呼吸末屏气3-5秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。观察患者体位引流后的痰液量、颜色、性质，并做好记录。2.有效咳嗽训练：每日定时指导患者进行有效咳嗽训练，每次训练10-15分钟。训练前向患者详细讲解有效咳嗽的方法和目的，提高患者的配合度。对于咳嗽无力的患者，采用双手按压患者下胸部或上腹部，在患者咳嗽时给予适当的压力，辅助患者咳嗽排痰。3.胸部物理治疗：遵医嘱给予患者雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml+盐酸氨溴索注射液30mg，每日2次，每次15-20分钟。雾化吸入时指导患者采取舒适的体位，缓慢深呼吸，使药物充分到达气道和肺部。雾化结束后，协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔感染。同时，给予患者胸部叩击和震颤，在体位引流的基础上，使用叩击器或手掌进行胸部叩击，然后用手按住患者胸部进行震颤，促进痰液排出。4.痰液观察与处理：密切观察患者痰液的量、颜色、性质及气味，准确记录24小时痰液量。对于痰液黏稠难以咳出的患者，遵医嘱给予祛痰药物，如乙酰半胱氨酸泡腾片0.6gbid口服，并鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以稀释痰液，利于排出。定期为患者进行痰培养及药敏试验，根据试验结果调整抗生素的使用。（二）气体交换受损的护理干预1.氧疗护理：患者入院时SpO₂为92%（未吸氧状态下），遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在95%以上。密切观察患者的氧疗效果，定期监测动脉血气分析，根据血气分析结果调整氧流量。告知患者及家属氧疗的重要性，不可自行调节氧流量或停止吸氧。保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管，清洁鼻腔，防止鼻腔黏膜损伤。2.呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每日2-3次，每次10-15分钟。腹式呼吸训练：患者取舒适体位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，重复训练。缩唇呼吸训练：患者用鼻吸气，然后将口唇缩成口哨状，缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍，以增加气道压力，防止气道塌陷，改善通气功能。3.病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，监测生命体征和SpO₂变化。观察患者有无发绀、胸闷、气促加重等情况，如有异常及时报告医生处理。定期复查胸部CT和肺功能，了解肺部病变情况和肺功能改善情况。（三）活动无耐力的护理干预1.活动计划制定：根据患者的病情和活动耐力，制定个性化的活动计划。入院初期，指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。随着病情的好转，逐渐增加活动量，如在床上进行四肢活动、坐起、床边站立、缓慢行走等。活动强度以患者不感到疲劳、呼吸困难为宜，每次活动时间从5-10分钟开始，逐渐增加至20-30分钟，每日2-3次。2.活动过程监测：在患者活动过程中，密切观察患者的面色、呼吸、心率等变化，如出现面色苍白、呼吸急促、心率加快等症状，立即停止活动，协助患者休息。指导患者在活动前进行深呼吸，活动后进行放松运动，减轻疲劳感。3.营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以增加患者的能量储备，提高活动耐力。少食多餐，避免进食过饱，以免增加呼吸困难。鼓励患者多饮水，促进痰液稀释排出。（四）焦虑的护理干预1.心理评估：入院后及时与患者沟通交流，了解患者的心理状态和焦虑程度，耐心倾听患者的诉说，给予患者情感支持和安慰。向患者介绍病房环境、医护人员和治疗方案，消除患者的陌生感和恐惧感。2.心理疏导：向患者讲解慢性支气管炎的疾病知识、治疗方法和预后情况，让患者了解疾病的可治性，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，共同帮助患者缓解焦虑情绪。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，减轻焦虑症状。3.病情反馈：及时向患者反馈病情变化和治疗效果，让患者感受到治疗的有效性，增强患者的配合度和信心。对于患者提出的问题，耐心给予解答，避免敷衍了事。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属讲解慢性支气管炎的病因、诱因、临床表现、治疗方法和预防措施等知识。重点强调吸烟、受凉、空气污染等诱发因素的危害，指导患者戒烟，避免受凉，注意保暖，减少外出次数，避免接触烟雾、粉尘等刺激性物质。2.用药知识指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者抗生素需遵医嘱使用，不可滥用，以免产生耐药性。对于雾化吸入药物，指导患者正确的使用方法和注意事项。3.自我护理知识指导：指导患者掌握有效咳嗽、排痰的方法，学会自我监测病情，如观察痰液的量、颜色、性质及呼吸困难程度等，如有异常及时就医。指导患者进行呼吸功能训练和适当的体育锻炼，增强体质，提高肺功能。告知患者定期复查的重要性，出院后按时复查肺功能、胸部CT等检查。（六）用药护理1.抗感染药物：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100mlivgttq8h，左氧氟沙星0.5givgttqd。用药前严格执行三查七对制度，做好药物过敏试验。用药过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，如有异常及时报告医生处理。定期复查血常规、肝肾功能等指标，了解药物的疗效和不良反应。2.祛痰药物：给予盐酸氨溴索注射液30mg雾化吸入bid，乙酰半胱氨酸泡腾片0.6gbid口服。观察患者痰液的稀释情况和排痰效果，评估药物的疗效。3.降压药物：患者继续服用硝苯地平缓释片20mgbid，监测患者的血压变化，保持血压稳定。告知患者降压药物需长期规律服用，不可自行停药或调整剂量。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过10天的精心治疗和护理后，病情明显好转。咳嗽、咳痰症状减轻，痰液由黄色脓性转为白色黏液状，量减少至30-40ml/日，能够有效咳嗽排痰，双肺湿啰音基本消失。呼吸困难症状缓解，呼吸频率降至19-21次/分，SpO₂维持在96%-98%（吸氧流量1-2L/min）。活动耐力提高，能够自主进行日常活动，如穿衣、洗漱、缓慢行走等，无明显气促。患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理，掌握了慢性支气管炎的预防复发知识和自我护理技能。复查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%；胸部CT显示双肺下叶斑片状模糊影明显吸收；动脉血气分析（吸氧1L/min）：pH：7.40，PaO₂：82mmHg，PaCO₂：42mmHg。患者于2025年10月25日好转出院。（二）护理不足1.体位引流的依从性有待提高：患者在体位引流过程中，由于头低脚高位时感到不适，出现头晕、恶心等症状，导致体位引流的时间和频率未能完全达到预期目标。2.健康宣教的深度和广度不够：在对患者进行健康宣教时，主要采用口头讲解的方式，患者及家属对部分知识的理解和记忆不够深刻，尤其是在呼吸功能训练的方法和技巧方面，患者掌握得不够熟练。3.病情观察的细节不够全面：在观察患者痰液情况时，虽然记录了痰液的量、颜色、性质，但对痰液的气味观察不够仔细，未能及时发现痰液气味的变化与病情变化的关系。（三）改进措施1.优化体位引流方案：针对患者体位引流时出现的不适症状，与医生沟通后，调整体位引流的角度和时间，将床尾抬高高度降低至20-25-，每次体位引流时间缩短至10-15分钟，待患者适应后再逐渐增加高度和时间。同时，在体位引流前给予患者适当的镇静剂或止吐剂，减轻不适症状，提高患者的依从性。2.丰富健康宣教方式：采用多种形式进行健康宣教，如制作图文并茂的宣传手册、播放教学视频、进行一对一的示范指导等。对于呼吸功能训练，采用手把手的教学方法，让患者反复练习，直至掌握熟练。定期对患者及家属进行知识问答和技能考核，了解其掌握情况，及时补充和强化相关知识。3