毛霉菌病手术前后的护理个案

毛霉菌病手术前后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，退休工人，因“左侧鼻塞伴头痛2周，左眼红肿、视力下降3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现左侧鼻塞，伴流黄绿色脓涕，偶有涕中带血，同时出现左侧额部持续性胀痛，无恶心、呕吐。自行口服“感冒药”（具体不详）后症状无缓解。3天前出现左侧眼睑红肿，眼球突出，视物模糊，视力进行性下降，遂至当地医院就诊。查血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%；血糖：空腹10.8mmol/L，餐后2小时14.5mmol/L；鼻窦CT示：左侧上颌窦、筛窦、额窦内可见软组织密度影，窦壁骨质部分吸收，左侧眼眶内可见软组织密度影侵犯，眼外肌肿胀。当地医院予“头孢曲松钠2.0givgttqd”抗感染治疗3天，症状无改善，为求进一步诊治转入我院。（三）身体评估体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容。左侧眼睑高度红肿，睁眼困难，眼球突出约3mm，眼球活动受限，左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，右眼瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏。左侧鼻腔黏膜充血肿胀，中鼻道可见黄绿色脓性分泌物，鼻咽部顶后壁可见黏脓性分泌物附着。左侧额部压痛明显，无颈项强直。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数14.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.1%，淋巴细胞百分比10.2%，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）89.5mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖15.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。2.影像学检查：鼻窦增强CT示：左侧上颌窦、筛窦、额窦腔内充满不均匀软组织密度影，增强扫描可见轻度强化，窦壁骨质可见多处虫蚀样破坏，左侧眼眶内脂肪间隙消失，眼外肌增粗，视神经增粗，左侧海绵窦区可见软组织密度影侵犯。头颅MRI示：左侧鼻窦病变累及左侧眼眶、颅内，左侧额叶可见小片状水肿灶。3.病原学检查：左侧鼻腔分泌物真菌培养+药敏：毛霉菌生长，对两性霉素B敏感。鼻腔黏膜活检病理示：黏膜组织内可见大量真菌菌丝，菌丝粗大，无隔，呈直角分支，符合毛霉菌感染表现。（五）心理社会评估患者因病情x迅速，出现视力下降，担心手术效果及预后，表现为焦虑、恐惧，夜间睡眠差。家属对疾病认知不足，存在紧张情绪，但能积极配合治疗护理。患者家庭经济状况良好，医保报销比例较高，无经济负担。患者平时与配偶共同生活，子女均在本地工作，能经常前来探望，社会支持系统良好。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）感染：与毛霉菌感染引起的鼻窦、眼眶炎症有关。（2）血糖过高：与患者长期糖尿病病史、血糖控制不佳有关。（3）焦虑：与担心疾病预后、手术效果有关。（4）知识缺乏：与对毛霉菌病的病因、治疗及护理知识不了解有关。（5）有角膜损伤的风险：与眼睑红肿、眼球突出导致角膜暴露有关。2.护理目标（1）术前患者感染症状得到控制，体温、血常规、CRP等指标趋于正常。（2）术前患者血糖控制在目标范围（空腹7.0-8.3mmol/L，餐后2小时10.0mmol/L以下）。（3）患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善。患者及家属掌握毛霉菌病的相关知识及术前注意事项。患者角膜未发生损伤。3.护理措施（1）感染控制：遵医嘱予两性霉素B脂质体（首剂1mg/kg，之后逐渐加量至3mg/kg）静脉输注，严格控制输液速度，观察药物不良反应，如发热、寒战、恶心、呕吐、肾功能损害等。每日监测体温4次，观察鼻塞、头痛、眼睑红肿等症状变化。保持鼻腔清洁，遵医嘱予生理盐水鼻腔冲洗，每日2次，冲洗时动作轻柔，避免损伤鼻腔黏膜。（2）血糖管理：由内分泌科会诊，调整降糖方案为胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（基础量12U/24h，餐前大剂量根据血糖情况调整）。每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，记录血糖变化，及时与医生沟通调整胰岛素用量。给予糖尿病饮食指导，控制总热量摄入，合理分配三餐，避免高糖、高脂食物。（3）心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案、手术的必要性及预期效果，介绍成功案例，增强患者信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。必要时遵医嘱予镇静催眠药物改善睡眠。（4）健康教育：向患者及家属发放毛霉菌病健康教育手册，讲解疾病的传播途径、危险因素、治疗期间的注意事项。指导患者术前禁食禁水时间、个人卫生注意事项，如术前一日洗头、洗澡，更换干净病号服。告知患者术前各项检查的目的及配合方法。（5）角膜保护：遵医嘱予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，保持眼球湿润，预防感染。使用无菌纱布覆盖左侧眼部，避免灰尘、异物刺激。指导患者避免用手揉眼，防止角膜损伤。密切观察角膜情况，如有无角膜混浊、溃疡等。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）有出血的风险：与手术创伤有关。（2）疼痛：与手术创伤、鼻腔填塞有关。（3）潜在并发症：颅内感染、视力障碍加重、电解质紊乱、肾功能损害等。（4）营养失调：低于机体需要量，与术后进食困难、消耗增加有关。（5）自我形象紊乱：与术后面部肿胀、鼻腔填塞有关。2.护理目标（1）术后患者未发生活动性出血。（2）患者疼痛程度减轻，能耐受。患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和处理。患者营养状况得到改善，体重维持稳定。患者能正确面对术后外观变化，自我形象紊乱得到缓解。3.护理措施（1）出血观察与护理：术后密切观察患者鼻腔填塞物有无渗血、渗液，记录渗血颜色、量。观察患者面色、神志、生命体征变化，如出现面色苍白、头晕、心慌、血压下降等休克表现，立即报告医生。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便，防止鼻腔填塞物脱出引起出血。术后24小时内给予冰袋冷敷鼻部及前额，每次15-20分钟，间隔1-2小时，减少出血。（2）疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）记录疼痛分数。疼痛较轻者，通过听音乐、聊天等方式转移注意力；疼痛较甚者，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，或曲马多注射液50mg肌内注射。告知患者疼痛的原因及持续时间，缓解其紧张情绪。（3）并发症预防与护理：①颅内感染：密切观察患者体温、头痛、呕吐、意识状态等，如出现高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍，提示可能发生颅内感染，立即报告医生。遵医嘱予抗生素静脉输注，保持伤口清洁干燥，避免脑脊液漏。②视力障碍：观察患者视力、眼球活动情况，如出现视力进一步下降、眼球固定、复视等，及时报告医生。③电解质紊乱：术后监测电解质变化，鼓励患者多饮水，根据电解质结果给予补充。④肾功能损害：定期监测肾功能、尿常规，观察尿量变化，两性霉素B治疗期间注意补液，促进药物排泄，避免肾毒性药物合用。（4）营养支持：术后6小时如无恶心、呕吐，可给予温凉流质饮食，如米汤、牛奶等；术后第2天改为半流质饮食，如粥、面条等；术后第3天逐渐过渡到软食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。对于进食困难者，遵医嘱予静脉营养支持。（5）自我形象紊乱护理：向患者解释术后面部肿胀、鼻腔填塞是暂时的，随着病情恢复会逐渐改善。鼓励患者正视自身外观变化，给予心理支持，帮助患者树立信心。指导患者术后正确护理伤口，促进外观恢复。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于3月10日入院后，立即完善各项检查，给予两性霉素B脂质体静脉输注抗感染治疗。首剂给予1mg/kg（患者体重78kg，即78mg），加入5%葡萄糖注射液500ml中，避光静脉输注，输注时间不少于6小时。输注过程中患者出现轻度寒战，体温升至38.2℃，遵医嘱予异丙嗪25mg肌内注射后症状缓解。之后逐渐增加两性霉素B脂质体剂量至3mg/kg（234mg），患者未再出现明显不良反应。血糖管理方面，启用胰岛素泵后，初始基础量设定为12U/24h，餐前大剂量早餐前4U、午餐前4U、晚餐前3U。监测空腹血糖为9.5mmol/L，餐后2小时血糖分别为12.3mmol/L、11.8mmol/L、10.5mmol/L。与医生沟通后，调整基础量至14U/24h，早餐前大剂量增至5U，午餐前增至5U。调整后血糖逐渐下降，至术前一日，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖分别为9.2mmol/L、8.9mmol/L、8.5mmol/L，达到术前血糖控制目标。心理护理过程中，患者入院时焦虑评分为7分（SASx），夜间入睡困难。通过与患者及家属多次沟通，讲解疾病相关知识及手术方案，介绍我院类似病例的治疗效果，患者焦虑情绪逐渐缓解。术前一日焦虑评分为4分，夜间能安静入睡，无需镇静药物。角膜保护方面，每日予左氧氟沙星滴眼液滴眼4次，无菌纱布覆盖左侧眼部，患者未出现角膜损伤迹象。术前一日完成各项术前准备，包括备皮、皮试、禁食禁水等，患者及家属均能积极配合。（二）手术过程患者于3月15日在全麻下行“左侧鼻窦开放术+眶内容物部分切除术+颅内病灶清除术”。手术历时4小时，术中出血约300ml，予输血200ml。术中取病变组织送病理检查，结果回报仍为毛霉菌感染。术毕返回病房，带回鼻腔填塞物，左侧眼部加压包扎，留置导尿管一根，静脉留置针一根。（三）术后护理过程1.生命体征监测：术后返回病房，予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。术后1小时内，体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度98%。之后每小时监测一次，至术后6小时，生命体征趋于平稳，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。2.出血观察：术后密切观察鼻腔填塞物渗血情况，术后2小时内渗血量较多，为淡红色血性液体，约50ml，之后渗血量逐渐减少。指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏，患者能配合。术后24小时给予冰袋冷敷鼻部及前额，患者未发生活动性出血。3.疼痛护理：术后患者主诉鼻部及前额疼痛，NRS评分为6分。遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，NRS评分为3分。术后第2天，患者疼痛NRS评分为2分，无需药物止痛。4.并发症观察与护理：术后第1天，患者体温37.8℃，复查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，CRP56.3mg/L，考虑为术后吸收热，遵医嘱继续抗感染治疗。术后第2天，患者出现轻微头痛，无恶心、呕吐，意识清楚，复查头颅CT示颅内水肿较前减轻，予甘露醇125ml快速静脉滴注后头痛缓解。术后监测肾功能，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，无明显肾功能损害。电解质检查正常，无电解质紊乱。视力方面，患者术后左侧视力为手动/眼前，较术前（光感）有所改善，眼球活动较前灵活。5.营养支持：术后6小时，患者无恶心、呕吐，给予温凉米汤50ml，患者无不适。术后第1天，给予粥、烂面条等半流质饮食，患者进食量约为平时的1/2。术后第2天，进食量逐渐增加，能进食软食，如鸡蛋羹、鱼肉等。术后第3天，复查血常规：血红蛋白125g/L，较术前无明显下降，营养状况良好。6.管道护理：术后留置导尿管，予每日尿道口护理2次，术后第2天患者能自行排尿，拔除导尿管。静脉留置针保持通畅，每日更换敷贴，无静脉炎发生。7.伤口护理：术后第3天，拆除左侧眼部加压包扎，眼部肿胀较前明显减轻。鼻腔填塞物于术后第4天取出，取出后予生理盐水鼻腔冲洗，每日2次，鼻腔黏膜充血肿胀较前减轻，无脓性分泌物。8.用药护理：术后继续予两性霉素B脂质体234mg静脉输注，每日1次，同时予保肝、护肾药物治疗。遵医嘱准确给药，观察药物不良反应，患者无明显不适。9.康复指导：术后第5天，指导患者进行眼部功能锻炼，如眼球上下左右转动，每日3次，每次10分钟。指导患者正确进行鼻腔冲洗，避免用力过猛。告知患者术后定期复查的重要性，出院后1周、2周、1个月、3个月前来复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作紧密：患者入院后，及时邀请内分泌科会诊，共同制定血糖管理方案，通过胰岛素泵精准控制血糖，为手术创造了良好条件。术后与眼科、神经外科等科室保持沟通，密切关注患者视力及颅内情况，及时发现并处理潜在并发症。2.个性化护理方案：根据患者的病情特点及心理状态，制定了个性化的护理计划。在感染控制方面，严格遵医嘱使用两性霉素B脂质体，密切观察药物不良反应；在血糖管理方面，根据血糖变化及时调整胰岛素用量；在心理护理方面，针对患者的焦虑情绪，采取了有效的沟通及心理支持措施，帮助患者缓解焦虑。3.并发症预防到位：术后密切观察患者的生命体征、意识状态、视力变化、伤口情况等，及时发现并处理了术后吸收热、颅内水肿等问题，未发生严重并发症。同时，加强管道护理、伤口护理及用药护理，确保患者安全度过术后恢复期。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然向患者及家属进行了健康教育，但在术后康复锻炼的细节指导上不够深入，如眼部功能锻炼的具体方法、鼻腔冲洗的力度掌握等，患者及家属在执行过程中存在一定的困惑。2.疼痛评估的及时性有待提高：术后初期对患者疼痛的评估间隔时间较长，未能在患者疼痛程度加重的第一时间给予干预，导致患者短暂不适