免疫性代谢性疾病的护理个案

免疫性代谢性疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，退休教师，因“反复口干、多饮、多尿8年，加重伴乏力、怕冷1月”入院。患者8年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量约2000-3000ml，多尿，每日尿量约2500ml，体重较前下降5kg，就诊于当地医院，查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予“二甲双胍缓释片0.5gbidpo”治疗，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L。1月前患者自觉口干、多饮症状加重，饮水量增至3500-4000ml，尿量随之增多，同时出现全身乏力，活动后明显，伴怕冷、皮肤干燥、便秘，体重较前再降3kg，为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲尚可，睡眠一般，大便3-4天一次，小便如上述。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。已婚，育有1子1女，均体健，家族中母亲患有“糖尿病”，父亲患有“甲状腺功能减退症”。（二）入院查体T36.2℃，P68次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤干燥，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.血糖相关检查：空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%，空腹C肽2.1ng/ml，餐后2小时C肽3.5ng/ml，胰岛素释放试验提示胰岛素分泌高峰延迟，峰值降低。2.甲状腺功能检查：促甲状腺激素（TSH）8.5mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）680IU/ml（参考值0-34IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）420IU/ml（参考值0-115IU/ml）。3.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。4.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.030。6.甲状腺超声：双侧甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，呈网格状改变，提示自身免疫性甲状腺炎改变。7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。8.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（四）入院诊断1.2型糖尿病2.自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）3.甲状腺功能减退症（亚临床型）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌不足或作用缺陷导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。2.血糖过高与胰岛素分泌不足、药物治疗不当、饮食控制不佳等有关。3.甲状腺功能减退与自身免疫性甲状腺炎导致甲状腺激素分泌减少有关。4.知识缺乏：缺乏糖尿病、自身免疫性甲状腺炎的疾病知识、用药知识及自我管理技能。5.焦虑与疾病迁延不愈、担心预后及生活质量下降有关。6.有便秘的危险与甲状腺功能减退导致胃肠蠕动减慢有关。7.有皮肤完整性受损的危险与血糖过高导致皮肤抵抗力下降、皮肤干燥有关。（二）护理目标1.患者营养状况得到改善，体重逐渐恢复至理想范围，BMI维持在18.5-23.9kg/m²。2.患者血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐降至7.0%以下。3.患者甲状腺功能逐渐恢复正常，TSH、FT3、FT4维持在参考值范围内，乏力、怕冷等症状缓解。4.患者及家属能够掌握糖尿病、自身免疫性甲状腺炎的疾病知识、用药知识及自我管理技能，能正确监测血糖、甲状腺功能。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者便秘症状得到改善，大便规律，每1-2天一次，排便顺畅。7.患者皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况发生。（三）护理措施计划1.营养支持护理：根据患者体重、身高、活动量等制定个性化饮食计划，指导患者合理控制总热量摄入，合理分配三大营养素，保证营养均衡。2.血糖管理护理：遵医嘱给予降糖药物治疗，密切监测血糖变化，根据血糖结果及时调整治疗方案，指导患者正确进行血糖监测和胰岛素注射（若需要）。3.甲状腺功能护理：遵医嘱给予左甲状腺素钠片替代治疗，密切观察患者乏力、怕冷等症状变化，定期监测甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。4.健康指导：采用多种形式向患者及家属进行疾病知识、用药知识、饮食知识、运动知识等方面的指导，提高患者自我管理能力。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理疏导和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。6.便秘护理：指导患者增加膳食纤维摄入，多饮水，适当运动，养成良好的排便习惯，必要时遵医嘱给予缓泻剂。7.皮肤护理：保持患者皮肤清洁湿润，指导患者正确护理皮肤，避免皮肤干燥、瘙痒、破损等情况发生。三、护理过程与干预措施（一）营养失调的护理干预入院后，责任护士首先对患者进行营养评估，患者BMI20.8kg/m²，处于正常范围，但近1月体重下降3kg，存在营养摄入不足的风险。与营养师共同制定个性化饮食计划：每日总热量摄入根据患者活动量计算为1500kcal，其中碳水化合物占50%-60%，约187.5-225g；蛋白质占15%-20%，约56-75g；脂肪占20%-30%，约33-50g。饮食指导方面，告知患者主食选择粗粮为主，如燕麦、糙米、全麦面包等，避免精制米面；蛋白质选择优质蛋白，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等；脂肪选择不饱和脂肪酸，如橄榄油、茶籽油、坚果等，避免动物内脏、油炸食品等高脂肪食物。每日三餐分配为1/5、2/5、2/5，或1/3、1/3、1/3，在两餐之间可适当加餐，如水果（选择低糖分水果，如苹果、梨、柚子等，每次100-150g）、无糖酸奶等。同时，指导患者控制食盐摄入，每日不超过6g，避免辛辣刺激性食物。在护理过程中，每日监测患者体重变化，每周测量一次BMI。观察患者食欲情况，及时调整饮食计划。患者入院第3天诉食欲欠佳，与营养师沟通后，适当调整食物种类，增加患者喜爱的清淡易消化食物，如清蒸鱼、冬瓜汤等，患者食欲逐渐改善。入院2周后，患者体重较入院时增加1kg，BMI升至21.2kg/m²，营养状况得到初步改善。（二）血糖过高的护理干预患者入院时空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白9.8%，血糖控制不佳。遵医嘱予“二甲双胍缓释片1.0gbidpo”联合“胰岛素泵持续皮下输注胰岛素”治疗，胰岛素泵基础量设定为12U/24h，餐前大剂量根据血糖情况调整。血糖监测方面，入院初期每日监测空腹血糖、三餐前血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，共7次/天。根据血糖监测结果，及时调整胰岛素泵剂量。入院第1天晚餐前血糖11.5mmol/L，予餐前大剂量6U；餐后2小时血糖14.2mmol/L，次日调整该餐前大剂量为7U。入院第3天，患者空腹血糖降至8.5mmol/L，餐后2小时血糖降至11.3mmol/L，胰岛素泵基础量调整为14U/24h。随着血糖逐渐下降，入院1周后改为每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，共5次/天。同时，指导患者正确进行血糖监测，包括血糖仪的校准、采血方法、血糖记录等。告知患者血糖控制的目标范围及血糖异常时的应对措施，如出现低血糖症状（头晕、心慌、出冷汗等）时，立即进食含糖食物（如糖果、饼干等），并监测血糖。入院2周后，患者空腹血糖控制在6.2-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.5-10.0mmol/L，血糖较入院时明显下降。（三）甲状腺功能减退的护理干预根据患者甲状腺功能检查结果（TSH8.5mIU/L，FT49.2pmol/L），遵医嘱予“左甲状腺素钠片25μgqdpo”治疗，晨起空腹服用。责任护士向患者讲解左甲状腺素钠片的作用、用法、用量及注意事项，告知患者不可自行增减剂量或停药，服药后定期监测甲状腺功能。密切观察患者乏力、怕冷等症状的变化，每日监测患者体温、脉搏等生命体征。患者入院初期诉全身乏力，活动后明显，怕冷，穿较多衣物。护理人员鼓励患者适当增加活动量，如在病房内散步，每次15-20分钟，每日2次。同时，注意病房保暖，保持室温在22-24℃。入院1周后，患者诉乏力症状有所缓解，怕冷症状减轻，能自行进行简单的日常活动。入院2周后，复查甲状腺功能：TSH6.2mIU/L，FT33.2pmol/L，FT410.5pmol/L，遵医嘱将左甲状腺素钠片剂量调整为50μgqdpo。（四）知识缺乏的护理干预针对患者知识缺乏的问题，责任护士采用多种形式进行健康指导。入院第1天，向患者发放糖尿病、自身免疫性甲状腺炎的健康宣教手册，进行一对一的疾病知识讲解，包括疾病的病因、临床表现、诊断标准、治疗方法及预后等。入院第3天，组织患者参加科室举办的糖尿病健康讲座，邀请医生、营养师进行授课，内容包括饮食管理、运动指导、血糖监测等。用药指导方面，详细告知患者所用药物的名称、作用、用法、用量、不良反应及注意事项。如二甲双胍缓释片可能引起胃肠道不适，应在餐中或餐后服用；左甲状腺素钠片应晨起空腹服用，与其他药物间隔至少30分钟。指导患者正确识别药物不良反应，如出现严重不适及时告知医护人员。自我管理技能指导方面，指导患者正确使用血糖仪监测血糖，包括采血部位的选择（手指末梢）、采血方法（酒精消毒后采血）、血糖结果的读取及记录等。如果患者后续需要使用胰岛素注射，提前向患者演示胰岛素注射的方法，包括注射部位的选择（腹部、大腿外侧等）、注射角度、注射技巧等，并让患者进行回示教，直至掌握。同时，指导患者定期监测甲状腺功能，告知患者复查的时间及注意事项。入院2周后，通过提问、回示教等方式对患者及家属进行知识掌握情况评估，患者及家属能正确回答疾病相关问题，掌握血糖监测方法及药物使用方法。（五）焦虑的护理干预入院初期，患者因疾病迁延不愈、担心预后及生活质量下降而出现焦虑情绪，表现为精神紧张、睡眠不佳。责任护士主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的治疗x和成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。夜间加强巡视，观察患者睡眠情况，为患者创造安静舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予助眠药物。入院1周后，患者焦虑情绪明显缓解，精神状态好转，睡眠质量改善。（六）便秘的护理干预患者入院时诉大便3-4天一次，排便困难。护理人员指导患者增加膳食纤维摄入，每日摄入膳食纤维25-30g，如多吃蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果、粗粮等。每日饮水量保持在1500-2000ml，以软化大便。指导患者适当增加活动量，如散步、太极拳等，促进胃肠蠕动。养成良好的排便习惯，每天固定时间排便，排便时集中注意力，避免玩手机等分散注意力的行为。入院第3天，患者仍未排便，遵医嘱予“乳果糖口服溶液15mlqdpo”治疗，服药后第2天患者排便一次，排便较前顺畅。入院1周后，患者大便规律，每1-2天一次，排便顺畅，便秘症状得到改善。（七）皮肤完整性受损的护理干预患者皮肤干燥，弹性稍差，存在皮肤完整性受损的危险。护理人员每日为患者进行皮肤护理，指导患者使用温和的沐浴露洗澡，洗澡水温不宜过高（37-40℃），洗澡时间不宜过长（15-20分钟），避免用力搓揉皮肤。洗澡后及时涂抹润肤露，保持皮肤湿润。指导患者选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、紧身衣物。定期检查患者皮肤情况，特别是四肢末端、骨隆突处等部位，观察有无皮肤破损、红肿、瘙痒等情况。患者入院期间皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者同时患有2型糖尿病和自身免疫性甲状腺炎的情况，制定了个性化的护理方案，将两种疾病的护理有机结合起来，兼顾血糖和甲状腺功能的管理，取得了较好的护理效果。2.多学科协作：与营养师密切协作，为患者制定了科学合理的饮食计划，根据患者的病情变化及时调整饮食方案，有效改善了患者的营养状况。3.全面的健康指导：采用多种形式对患者及家属进行健康指导，包括一对一讲解、健康讲座、回示教等，提高了患者的自我管理能力，为患者出院后的持续护理奠定了基础。（二）护理不足1.对患者长期依从性的关注不够：在住院期间，患者能够较好地配合治疗和护理，但出院后患者的用药依从性、饮食控制、血糖监测等情况可能会受到影响，目前对患者出院后的长期依从性管理措施还不够完善。2.并发症预防措施有待加强：虽然患者目前未出现明显的并