免疫性眼耳鼻喉疾病的护理个案

免疫性眼耳鼻喉疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，因“双眼干涩、异物感2年，加重伴双耳闷胀、鼻塞、咽喉疼痛1月”于2025年9月10日入院。患者既往有“干燥综合征”病史3年，长期口服羟氯喹片（0.2gbid）治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史，已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）主诉与现病史患者2年前无明显诱因出现双眼干涩、异物感，晨起时症状明显，伴视物模糊，偶有畏光流泪，曾于当地医院就诊，诊断为“干燥综合征相关性角结膜炎”，予玻璃酸钠滴眼液滴眼后症状稍缓解，但易反复。1月前患者自觉双眼干涩症状加重，使用人工泪液后缓解不明显，同时出现双耳闷胀感，听力较前略有下降，无耳鸣、耳痛，伴鼻塞，流少量黏稠鼻涕，嗅觉减退，咽喉部干燥疼痛，吞咽时明显，偶有声音嘶哑。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“干燥综合征累及眼耳鼻喉”收入院。（三）既往史与个人史既往史：3年前确诊“干燥综合征”，规律服用羟氯喹片，无其他慢性疾病史，无手术、外伤史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史，月经规律，末次月经2025年8月25日。家族史：无遗传病及传染病史。（四）体格检查1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.眼部检查：双眼视力右眼0.8，左眼0.8。双眼睑无水肿，结膜轻度充血，角膜上皮散在点状染色（荧光素钠染色阳性，右眼3个点，左眼2个点），前房深浅正常，房水清，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。Schirmer试验Ⅰ：右眼5mm/5min，左眼4mm/5min（正常参考值＞10mm/5min）；泪膜破裂时间（BUT）：右眼3秒，左眼2秒（正常参考值＞10秒）。3.耳部检查：双耳廓无畸形，外耳道清洁，无异常分泌物。右耳鼓膜内陷，标志欠清晰，左耳鼓膜轻度内陷，标志尚可。音叉试验：林纳试验（RT）双侧均为气导＞骨导；韦伯试验（WT）居中；施瓦巴赫试验（ST）双侧骨导听力正常。纯音测听示：双侧气导听力在250-2000Hz范围内轻度下降，右耳平均听阈25dBHL，左耳平均听阈22dBHL（正常＜25dBHL）。4.鼻部检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、糜烂。双侧鼻腔黏膜慢性充血，下鼻甲轻度肿大，中鼻道及嗅裂未见脓性分泌物，鼻中隔居中。鼻腔冲洗液检查未见致病菌。嗅觉功能检查：对醋、酒精、香精的识别能力下降，嗅觉阈值升高。5.咽喉部检查：咽部黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡散在增生，扁桃体无肿大。喉部黏膜干燥，声带轻度充血，运动良好，闭合尚可。间接喉镜下未见明显新生物。6.其他系统检查：心肺腹检查未见明显异常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血液检查：血常规：白细胞计数4.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。血沉（ESR）：28mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：8.5mg/L（正常0-10mg/L）。抗核抗体谱（ANAs）：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阳性，类风湿因子（RF）阳性（1:80）。免疫球蛋白：IgG18.5g/L（正常7-16g/L），IgA3.2g/L（正常0.7-4.0g/L），IgM1.5g/L（正常0.5-2.2g/L）。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦黏膜轻度增厚，未见积液及骨质破坏。3.专科特殊检查：泪液分泌功能检查：如上述Schirmer试验Ⅰ及泪膜破裂时间结果。唾液腺功能检查：唾液流率测定：静态唾液流率0.5ml/15min（正常＞1.5ml/15min）；腮腺造影示腮腺主导管及分支轻度扩张，末梢导管点球状扩张。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与双眼干涩、角膜上皮损伤导致视力下降、畏光有关。2.感知觉紊乱（听觉、嗅觉）：与干燥综合征累及耳部导致鼓膜内陷、听力下降及鼻部黏膜干燥、嗅觉阈值升高有关。3.舒适受损：与咽喉部干燥疼痛、鼻塞有关。4.知识缺乏：与对干燥综合征及其累及眼耳鼻喉的疾病知识、护理方法及用药注意事项不了解有关。5.焦虑：与疾病反复发作、症状持续不缓解及担心疾病预后有关。6.有感染的风险：与眼、鼻、咽喉部黏膜屏障功能受损有关。（二）护理目标1.患者住院期间无眼部外伤发生，双眼干涩、异物感症状减轻，角膜上皮损伤逐渐修复，Schirmer试验Ⅰ结果提升至＞10mm/5min，泪膜破裂时间延长至＞10秒。2.患者双耳闷胀感减轻，听力下降得到改善，纯音测听平均听阈恢复至正常范围；鼻塞症状缓解，嗅觉功能有所恢复，能准确识别常见气味。3.患者咽喉部干燥疼痛症状减轻，吞咽舒适，鼻塞症状缓解，睡眠质量提高。患者能掌握干燥综合征及其累及眼耳鼻喉的疾病知识、自我护理方法及用药注意事项，能正确进行眼部、鼻部、咽喉部的护理操作。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病预后有信心。6.患者住院期间无眼、鼻、咽喉部感染发生。（三）护理措施框架1.眼部护理：指导患者正确使用人工泪液，保持眼部湿润；做好眼部清洁，预防感染；避免眼部刺激因素，如强光、风沙等；密切观察眼部症状及角膜情况。2.耳部护理：指导患者进行耳部按摩、鼓膜吹张等操作，改善耳部闷胀感；保持外耳道清洁干燥，避免耳部感染；观察听力变化情况。3.鼻部护理：指导患者进行鼻腔冲洗，保持鼻腔湿润清洁；使用鼻腔润滑剂，缓解鼻腔干燥；避免用力擤鼻，防止鼻腔黏膜损伤；观察鼻腔分泌物及黏膜情况。4.咽喉部护理：鼓励患者多饮水，保持咽喉部湿润；指导患者正确使用咽喉含片或喷雾；避免食用辛辣刺激性食物；观察咽喉部症状变化。5.用药护理：严格遵医嘱给药，指导患者正确服用羟氯喹等药物，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应；观察用药后的疗效及不良反应。6.健康教育：向患者及家属讲解干燥综合征的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者自我护理技巧，如眼部、鼻部、咽喉部的护理方法；告知患者生活中的注意事项，如饮食、休息、避免诱发因素等。7.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的主诉，给予心理支持；向患者介绍疾病的治疗x及成功案例，缓解患者的焦虑情绪；鼓励患者家属给予患者关心与支持。8.病情观察：密切观察患者的生命体征、眼部、耳部、鼻部、咽喉部症状变化及实验室检查结果；及时发现病情变化，报告医生并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天护理1.护理评估：入院后详细询问患者病史，进行全面的体格检查，重点评估眼、耳、鼻、咽喉部症状及体征，查看各项辅助检查结果。患者双眼干涩、异物感明显，角膜上皮有散在点状染色；双耳闷胀感，听力轻度下降；鼻塞，嗅觉减退；咽喉部干燥疼痛。患者对疾病的认知程度较低，存在焦虑情绪。2.眼部护理干预：遵医嘱给予玻璃酸钠滴眼液（0.1%）滴眼，每2小时1次，指导患者正确的滴眼方法：洗净双手，头后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼5-10分钟，避免药液流出。同时给予小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，每日3次，促进角膜上皮修复。告知患者避免用手揉眼，防止角膜损伤加重。室内光线调至柔和，避免强光刺激。3.耳部护理干预：指导患者进行耳部按摩，方法为用食指或拇指轻轻按揉耳屏、耳后乳突部，每次5-10分钟，每日3次，促进耳部血液循环，缓解闷胀感。告知患者避免用力掏耳，保持外耳道清洁干燥。4.鼻部护理干预：遵医嘱给予生理盐水鼻腔冲洗，每日2次，指导患者正确的冲洗方法：取坐位，头前倾，将冲洗液瓶口对准一侧鼻孔，缓慢挤压瓶体，使冲洗液从另一侧鼻孔流出，冲洗过程中用口呼吸，避免吞咽。冲洗后用毛巾擦干面部。同时给予薄荷油滴鼻液滴鼻，每日3次，保持鼻腔黏膜湿润。5.咽喉部护理干预：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以保持咽喉部湿润。遵医嘱给予西瓜霜含片含服，每次1片，每日4-6次，缓解咽喉部疼痛。告知患者避免食用辛辣、油炸等刺激性食物，饮食宜清淡、易消化。6.用药护理干预：遵医嘱给予羟氯喹片0.2g口服，每日2次，告知患者药物的作用是调节免疫，缓解病情x，常见的不良反应有胃肠道不适、皮疹等，如出现不适及时告知护士。同时给予维生素A软胶囊口服，每次2.5万U，每日1次，促进黏膜修复。7.健康教育与心理护理干预：向患者及家属发放干燥综合征的健康教育手册，讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后。耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因，向患者介绍本院治疗此类疾病的经验及成功案例，缓解患者的焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予心理支持。（二）入院第2-3天护理1.病情观察：患者双眼干涩、异物感较入院时略有减轻，角膜上皮点状染色数量减少（右眼2个点，左眼1个点）。双耳闷胀感无明显变化，听力检查结果与入院时基本一致。鼻塞症状稍有缓解，鼻腔黏膜湿润度较前改善。咽喉部干燥疼痛症状减轻，吞咽时不适感缓解。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士沟通。2.护理干预调整：眼部护理：继续给予玻璃酸钠滴眼液和小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，根据患者症状改善情况，将玻璃酸钠滴眼液改为每3小时1次。耳部护理：在耳部按摩的基础上，指导患者进行鼓膜吹张训练，方法为：患者闭口，用手指捏住双侧鼻孔，用力鼓气，使气流冲入耳道，感觉鼓膜有鼓胀感，每次鼓气3-5次，每日3次。鼻部护理：继续给予生理盐水鼻腔冲洗和薄荷油滴鼻液，告知患者冲洗时可适当调整冲洗液的温度，以37℃左右为宜，提高舒适度。咽喉部护理：除多饮水和含服西瓜霜含片外，指导患者用温水漱口，每日4-6次，保持口腔清洁。用药护理：继续遵医嘱给予羟氯喹片和维生素A软胶囊口服，观察患者用药后的反应，未出现不良反应。健康教育：向患者讲解眼部、耳部、鼻部、咽喉部自我护理的重要性，强调坚持护理的必要性。（三）入院第4-7天护理1.病情观察：患者双眼干涩、异物感明显减轻，角膜上皮点状染色基本消失。Schirmer试验Ⅰ：右眼12mm/5min，左眼10mm/5min；泪膜破裂时间：右眼11秒，左眼9秒。双耳闷胀感明显减轻，纯音测听示：右耳平均听阈20dBHL，左耳平均听阈18dBHL，听力恢复正常。鼻塞症状完全缓解，嗅觉功能有所恢复，能准确识别醋、酒精、香精的气味。咽喉部干燥疼痛症状基本消失，吞咽舒适。患者情绪稳定，积极配合治疗与护理。2.护理干预调整：眼部护理：将玻璃酸钠滴眼液改为每日4次，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶改为每日2次，继续观察眼部症状变化。耳部护理：停止鼓膜吹张训练，继续进行耳部按摩，每日2次。鼻部护理：将生理盐水鼻腔冲洗改为每日1次，薄荷油滴鼻液改为每日2次。咽喉部护理：停止含服西瓜霜含片，继续鼓励患者多饮水，保持咽喉部湿润。用药护理：继续遵医嘱给予羟氯喹片口服，维生素A软胶囊改为每2日1次。健康教育：指导患者出院后的自我护理计划，包括眼部、耳部、鼻部、咽喉部的护理方法，用药注意事项，饮食及生活习惯调整等。告知患者定期复查的重要性，出院后1个月复查血常规、血沉、抗核抗体谱等指标，3个月复查眼、耳、鼻、咽喉部情况。（四）出院前护理1.病情总结：患者住院10天，经过积极的治疗与护理，双眼干涩、异物感症状完全缓解，角膜上皮修复良好，泪液分泌功能及泪膜稳定性恢复正常；双耳闷胀感消失，听力恢复正常；鼻塞、嗅觉减退及咽喉部干燥疼痛症状均已缓解。各项实验室检查指标较入院时明显改善，血沉降至15mm/h，IgG降至16.2g/L。患者掌握了疾病的相关知识及自我护理方法，焦虑情绪完全缓解，对疾病预后充满信心。2.出院指导：（1）用药指导：继续口服羟氯喹片0.2gbid，坚持服药，不可自行停药或调整剂量，定期复查肝肾功能。（2）眼部护理：出院后继续使用玻璃酸钠滴眼液每日3次，如出现眼部不适及时就诊。避免长时间使用电子产品，注意眼部休息，外出时佩戴太阳镜，避免强光刺激。（3）耳部护理：保持外耳道清洁干燥，避免耳部进水，避免用力掏耳。如出现耳闷、耳鸣、听力下降等症状及时就诊。（4）鼻部护理：每日用生理盐水鼻腔冲洗1次，坚持使用薄荷油滴鼻液保持鼻腔湿润。避免接触粉尘、刺激性气体等过敏原，避免用力擤鼻。（5）咽喉部护理：多饮水，每日饮水量保持在1500ml左右，饮食宜清淡，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。（6）生活指导：保持规律的作息，避免熬夜，适当进行体育锻炼，增强机体免疫力。保持室内空气湿润，可使用加湿器，湿度保持在50%-60%。（7）复查指导：出院后1个月到风湿免疫科复查血常规、血沉、抗核抗体谱等指标，3个月到眼科、耳鼻喉科复查眼、耳、鼻、咽喉部情况，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本例患者为干燥综合征累及眼耳鼻喉多系统，护理过程中积极与眼科、耳鼻喉科、风湿免疫科医生沟通协作，及时了解患者病情变化及治疗方案调整，为患者提供全面、系统的护理服务。例如，在眼部护理方面，及时与眼科医生沟通患者角膜上皮修复情况，调整人工泪液的使用频率；在耳部护理方面，与耳鼻喉科医生共同探讨鼓膜吹张训练的效果，根据患者情况调整训练方案。2.个性化护理方案：根据患者的具体病情及症状严重程度，制定了个性化的护理方案。针对患者双眼干涩、角膜上皮损伤的情况，除了常规使用人工泪液外，加用小牛血去蛋白提取物眼用凝胶促进角膜修复；针对患者耳部闷胀感，在耳部按摩的基础上，指导患者进行鼓膜吹张训练，取得了良好的效果。3.全程健康教育：从患者入院到出院，贯穿全程的健康教育使患者及家属对疾病有了全面的认识，掌握了自我护理方法。通过发放健康教育手册、一对一讲解、示范操作等多种方式，提高了患者的依从性，为患者出院后的持续护理奠定了基础。4.心理护理到位：患者入院时存在焦虑情绪，护理人员通过倾听患者主诉、介绍疾病治疗x及成功案例、鼓励家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗与护理，促进了病情的恢复。（二）护理不足1.对患者疾病认知的评估不够全面：入院初期，仅简单了解患者对疾病的基本认识，未深入评估患者对疾病累及多系统的认知程度及存在的误区，导致在健康教育过程中针对性不够强，部分内容患者理解较慢。2.康复训练的指导不够细致：在指导患者进行鼓膜吹张训练时，虽然讲解了操作方法，但未及时评估患者的操作准确性，部分患者在训练初期方法不正确，影响了训练效果，直到入院第3天才发现并纠正。3.对患者生活习惯的干预不够深入：虽然在出院指导中提到了饮食、作息等生活习惯的调整，但在住院期间对患者生活习惯的干预不够深入，如患者住院期间仍有熬夜看手机的情况，未及时发现并进行干预。4.出院随访计划不够完善：出院时仅告知患者定期复查的时间和项目，但未建立详细的出院随访计划，如通过电hua、微xin等方式进行随访，了解患者出院后