免疫性造血系统疾病的护理个案

免疫性造血系统疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“反复皮肤瘀斑、牙龈出血2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，血压控制在130/80mmHg左右，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid）。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无输血史，无家族性血液系统疾病史。（二）现病史患者2月前无明显诱因出现双下肢皮肤散在瘀斑，直径约0.5-2-，压之不褪色，无明显瘙痒、疼痛，伴刷牙时牙龈少量出血，无鼻出血、呕血、黑便、血尿等症状。当时未予重视，未前往医院就诊。1月前瘀斑逐渐增多，蔓延至躯干及上肢，牙龈出血较前频繁，遂至当地医院就诊，查血常规提示“血小板计数35×10⁹/L”，予“止血敏”等药物治疗后症状无明显改善。3天前患者出现鼻出血，出血量约50ml，自行压迫后止血，为求进一步诊治来我院，门诊以“血小板减少原因待查”收入血液内科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，躯干、四肢可见散在瘀斑、瘀点，以双下肢为主，部分融合成片，最大直径约3-。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔黏膜湿润，未见活动性出血点。牙龈轻度肿胀，未见活动性出血，口腔黏膜无溃疡。颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数22×10⁹/L，红细胞压积38%，平均红细胞体积89fl，平均红细胞血红蛋白量29.8pg，平均红细胞血红蛋白浓度335g/L，网织红细胞比例1.2%。2.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。3.生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。4.自身抗体检查（2025年3月11日）：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗血小板抗体（PAIgG）阳性（滴度1:64），抗磷脂抗体阴性。5.骨髓穿刺检查（2025年3月12日）：骨髓增生明显活跃，粒系占比55%，各阶段比例及形态大致正常；红系占比30%，以中晚幼红细胞为主，形态无明显异常；巨核系增生活跃，全片见巨核细胞120个，其中原始巨核细胞2个，幼稚巨核细胞15个，颗粒型巨核细胞80个，产板型巨核细胞3个，裸核型巨核细胞20个，血小板少见，散在分布。骨髓铁染色：细胞外铁（++），细胞内铁25%。6.腹部超声（2025年3月11日）：肝、胆、胰、脾未见明显异常。（五）诊断与病情分析根据患者临床表现（皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血）、血常规提示血小板明显减少（22×10⁹/L）、凝血功能正常、抗血小板抗体阳性、骨髓穿刺示巨核系增生活跃伴产板型巨核细胞减少，排除其他继发性血小板减少因素（如脾功能亢进、药物性血小板减少、再生障碍性贫血等），诊断为“原发性免疫性血小板减少症（ITP）”。患者目前血小板计数22×10⁹/L，属于重度血小板减少，存在较高的出血风险，需密切观察病情变化，及时采取有效的止血及提升血小板治疗措施。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.有损伤的危险：出血与血小板减少（22×10⁹/L）有关。2.焦虑与担心疾病预后、治疗效果及出血风险有关。3.知识缺乏缺乏原发性免疫性血小板减少症的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。4.潜在并发症：感染与长期使用糖皮质激素治疗有关。5.潜在并发症：药物不良反应（如糖皮质激素引起的胃肠道反应、血糖升高、骨质疏松等）与治疗药物的使用有关。（二）护理目标1.患者住院期间无严重出血事件发生，皮肤瘀斑、瘀点逐渐减少，牙龈出血、鼻出血等症状得到控制。2.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。3.患者及家属掌握原发性免疫性血小板减少症的疾病知识、治疗方法及自我护理要点，能正确识别出血征象并采取初步应对措施。4.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常。5.患者药物不良反应得到及时发现和处理，未出现严重药物并发症。三、护理过程与干预措施（一）出血风险的护理干预1.病情观察：密切监测患者生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录。重点观察皮肤瘀斑、瘀点的数量、部位、大小变化，有无新发出血点；观察牙龈出血情况，指导患者在刷牙后观察牙刷上的出血量及口腔黏膜有无渗血；观察鼻腔有无活动性出血，告知患者若出现鼻出血及时通知医护人员；观察尿液颜色、性状，粪便颜色、性状，有无肉眼血尿、黑便、血便等；观察患者有无头痛、头晕、视物模糊、恶心呕吐等颅内出血先兆症状。每日复查血常规，监测血小板计数变化，及时向医生汇报检查结果。2.休息与活动指导：根据患者血小板计数情况指导休息与活动。患者入院时血小板计数22×10⁹/L，嘱其绝对卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动及突然改变体位。卧床期间协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、翻身等，动作轻柔，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤损伤。当血小板计数升至50×10⁹/L以上时，可指导患者在床上进行轻微活动，如四肢屈伸、翻身等；血小板计数升至80×10⁹/L以上时，可允许患者在病房内缓慢行走，但仍需避免剧烈运动、提重物、碰撞等。3.饮食护理：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等；避免食用坚硬、粗糙的食物，如坚果、油炸食品、带骨带刺的食物等，防止损伤口腔黏膜及消化道黏膜引起出血。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致腹压增高引起颅内出血或消化道出血。4.皮肤黏膜护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起出血。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着紧身衣物摩擦皮肤。协助患者翻身时，动作轻柔，避免推、拉动作，防止皮肤擦伤。保持口腔清洁，每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温盐水漱口，避免使用牙签剔牙，防止牙龈损伤出血。若牙龈出血明显，可遵医嘱使用止血药物漱口，如氨甲环酸溶液。保持鼻腔湿润，可使用生理盐水滴鼻液滴鼻，避免用手挖鼻，防止鼻腔黏膜损伤出血。5.用药护理：遵医嘱给予患者糖皮质激素治疗，常用药物为泼尼松，初始剂量为1mg/（kg·d），口服。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。观察药物疗效，如血小板计数变化情况，以及药物不良反应，如胃肠道反应、血糖升高、血压升高、向心性肥胖等。遵医嘱给予患者止血药物，如氨甲环酸注射液，静脉滴注，每日1次。输注过程中观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等。若患者血小板计数持续过低（＜20×10⁹/L）或出现严重出血症状，遵医嘱输注血小板悬液。输注前严格执行三查七对制度，输注过程中密切观察患者有无输血反应，如发热、寒战、皮疹、呼吸困难等，输注速度不宜过快，一般为1-2ml/min。（二）焦虑情绪的护理干预1.心理评估：入院后通过与患者及家属沟通交流，了解患者的焦虑程度、原因及心理需求。患者因对疾病不了解，担心出血风险及治疗效果，表现为情绪紧张、睡眠不佳、食欲下降。2.沟通与支持：主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向患者讲解原发性免疫性血小板减少症的疾病知识、治疗方法、预后情况及成功案例，减轻患者对疾病的恐惧和担忧。耐心倾听患者的诉说，给予患者情感支持和鼓励，让患者感受到医护人员的关心和重视。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者家庭支持，增强患者战胜疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，帮助患者缓解紧张情绪。每日指导患者进行2-3次放松训练，每次15-20分钟。具体方法：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，重复数次；然后从脚部开始，逐渐向上放松全身肌肉，每个部位肌肉先紧张5-10秒，再放松10-15秒，直至头部。4.环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。减少不必要的探视，避免患者受到外界干扰，保证患者有充足的休息和睡眠。（三）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式向患者及家属讲解原发性免疫性血小板减少症的病因、发病机制、临床表现、诊断方法等。告知患者疾病的特点是血小板减少，易出现出血症状，但通过积极治疗大部分患者病情可得到控制。2.治疗知识宣教：向患者及家属讲解治疗药物的作用机制、用法用量、疗程、常见不良反应及应对措施。如糖皮质激素是治疗原发性免疫性血小板减少症的一线药物，需长期服用，不可自行停药或减量，以免引起病情反弹；告知患者服用糖皮质激素可能出现胃肠道不适，可在饭后服药或遵医嘱使用胃黏膜保护剂；定期监测血糖、血压等指标。讲解输注血小板悬液的目的、必要性及注意事项，让患者及家属了解输血的重要性和安全性。3.自我护理知识宣教：指导患者及家属掌握自我护理要点，包括休息与活动、饮食护理、皮肤黏膜护理、出血征象的识别与应对等。告知患者避免剧烈运动、提重物、碰撞等，防止出血；避免食用坚硬、粗糙、辛辣刺激性食物；保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤；若出现皮肤瘀斑增多、牙龈出血加重、鼻出血、血尿、黑便等出血症状，应及时就医。指导患者定期复查血常规，遵医嘱调整治疗方案。4.出院指导：提前为患者制定出院指导计划，在患者出院前1-2天进行详细的出院指导。包括出院后药物的服用方法、剂量、疗程；复查时间（出院后1周、2周、1个月、3个月复查血常规，根据血小板计数调整药物剂量）；日常生活中的注意事项（避免劳累、保持心情舒畅、预防感染等）；出现紧急情况（如严重出血）的处理方法及就医途径。（四）感染预防的护理干预1.病情监测：密切监测患者体温变化，每4小时测量体温1次，若体温超过37.3℃，及时通知医生。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频、尿急、尿痛等感染症状，每日复查血常规，监测白细胞计数及中性粒细胞比例变化。2.环境护理：保持病房清洁卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒（如紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟）。保持床单位整洁干燥，及时更换床单、被套、枕套。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房，避免交叉感染。3.皮肤黏膜护理：加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，协助患者翻身，防止压疮发生。加强口腔护理，每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温盐水漱口，必要时遵医嘱使用口腔护理液漱口，预防口腔感染。加强会阴部护理，每日用温水清洗会阴部，女性患者月经期勤换卫生用品，保持会阴部清洁干燥，预防泌尿系统感染。4.饮食护理：给予患者营养丰富的饮食，增强机体抵抗力。鼓励患者多食用富含维生素C的新鲜蔬菜水果，如橙子、苹果、菠菜等，促进身体康复。5.用药护理：遵医嘱合理使用抗生素，避免滥用抗生素导致菌群失调。若患者出现感染症状，及时进行病原学检查（如血常规、痰培养、尿培养等），根据检查结果选用敏感抗生素治疗。（五）药物不良反应的护理干预1.胃肠道反应的护理：糖皮质激素可能引起胃肠道不适，如恶心、呕吐、胃痛等。指导患者在饭后服用药物，以减少药物对胃肠道黏膜的刺激。若患者出现胃肠道不适症状，遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如奥美拉唑肠溶胶囊）、止吐药物（如甲氧氯普胺片）等治疗。观察患者呕吐物、粪便的颜色、性状，若出现呕血、黑便等消化道出血症状，及时通知医生进行处理。2.血糖升高的护理：糖皮质激素可能导致血糖升高，尤其是既往有糖尿病史或糖尿病家族史的患者。定期监测患者血糖变化，每周监测空腹血糖及餐后2小时血糖1-2次。若血糖升高，遵医嘱调整饮食，控制碳水化合物的摄入量，必要时给予降糖药物（如二甲双胍片）治疗。指导患者合理饮食，避免食用高糖、高脂肪食物，适当增加运动量（在血小板计数允许的情况下）。3.血压升高的护理：糖皮质激素可能引起血压升高，患者既往有高血压病史，需密切监测血压变化，每日测量血压2-3次。若血压升高，遵医嘱调整降压药物剂量，指导患者坚持服用降压药物，不可自行停药或减量。指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内，避免情绪激动、劳累等诱发血压升高的因素。4.骨质疏松的护理：长期使用糖皮质激素可能导致骨质疏松，增加骨折的风险。指导患者多食用富含钙的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾等，必要时遵医嘱补充钙剂（如碳酸钙D3片）和维生素D制剂。鼓励患者在血小板计数允许的情况下适当进行户外活动，接受阳光照射，促进钙的吸收。避免患者剧烈运动、碰撞等，防止骨折发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.出血风险评估与干预及时到位：入院时准确评估患者的出血风险，制定了详细的出血风险护理计划，密切观察患者的出血征象，采取了有效的预防和护理措施，如绝对卧床休息、饮食指导、皮肤黏膜护理、用药护理等，患者住院期间未发生严重出血事件，皮肤瘀斑、瘀点逐渐减少，牙龈出血、鼻出血等症状得到有效控制。2.心理护理针对性强：通过与患者及家属沟通交流，准确把握患者的焦虑情绪原因，采取了沟通支持、放松训练、环境营造等多种心理护理措施，患者的焦虑情绪得到明显缓解，能主动配合治疗与护理，睡眠和食欲情况得到改善。3.健康宣教形式多样、内容全面：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等多种形式向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、治疗知识、自我护理知识及出院指导等，患者及家属对疾病的认知程度明显提高，掌握了自我护理要点和出院后的注意事项。（二）护理不足1.对患者药物不良反应的监测不够细致：在患者使用糖皮质激素治疗过程中，虽然监测了血糖、血压等指标，但对患者骨质疏松的预防和监测不够及时，未早期为患者进行骨密度检查，在饮