脑挫裂伤患者高热的护理个案

脑挫裂伤患者高热的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍伴高热6小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者入院前6小时骑摩托车与小汽车相撞，当即出现意识丧失，呼之不应，无恶心呕吐、四肢抽搐，现场急救人员测得体温38.9℃，血压165/95mmHg，心率112次/分，呼吸24次/分，急送我院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。（二）现病史与病情描述患者入院时意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头部可见额部约5-×4-头皮血肿，*局部皮肤擦伤。体温39.2℃，心率118次/分，呼吸26次/分，血压158/92mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。双侧肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院后患者持续高热，最高体温达40.1℃，伴有烦躁不安，遵医嘱给予物理降温后体温可短暂降至38.5℃左右，但很快又再次升高。患者意识状态波动，偶有躁动，需约束带适当约束，防止坠床及自行拔除管道。（三）辅助检查结果1.影像学检查：急诊头颅CT示：额颞叶多发脑挫裂伤，脑内散在小出血灶，蛛网膜下腔少量出血，脑沟、脑回模糊，脑室系统未见明显扩张，中线结构无移位。胸部CT示：双肺下叶少许渗出影，考虑创伤后肺损伤可能。2.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例8.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）1.2ng/ml。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶42U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。脑脊液检查：压力180mmH₂O，外观微浊，白细胞计数85×10⁶/L，中性粒细胞比例75%，蛋白质0.65g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。血培养及脑脊液培养结果待回报。3.其他检查：心电图示窦性心动过速，心率120次/分，无ST-T段异常。床旁胸片示双肺纹理增粗、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影。（四）病情评估与护理问题根据患者病史、临床表现及辅助检查结果，目前主要病情评估如下：患者为中度脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血，存在中枢性高热可能，同时伴有肺部感染风险；意识状态嗜睡，有躁动倾向，存在坠床、管道脱出等安全风险；高热导致机体代谢增加，可能引起水电解质紊乱、酸碱平衡失调；患者不能自主活动，长期卧床易发生压疮、深静脉血栓等并发症。基于以上评估，确定主要护理问题包括：体温过高（与脑挫裂伤致中枢性高热、肺部感染有关）；意识障碍（与脑挫裂伤、脑水肿有关）；有受伤的风险（与患者躁动、意识不清有关）；有感染的风险（与机体抵抗力下降、侵入性操作有关）；营养失调：低于机体需要量（与高热、意识障碍致进食困难有关）；潜在并发症：水电解质紊乱、压疮、深静脉血栓形成等。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过系统化、个性化的护理干预，有效控制患者体温，减轻脑水肿，改善意识状态，预防并发症的发生，促进患者病情稳定并逐步康复，提高患者生存质量。（二）具体护理目标1.体温控制：患者体温在48-72小时内降至38.5℃以下，并维持在正常范围（36.5-37.5℃），波动幅度不超过1℃。2.意识状态：患者意识障碍程度减轻，GCS评分每日提高1-2分，1周内达到15分或恢复至受伤前水平。3.安全防护：患者住院期间无坠床、管道脱出、自伤等意外事件发生。4.感染控制：患者肺部感染症状改善，血常规、CRP、PCT等炎症指标逐渐恢复正常，血培养及脑脊液培养阴性，无新的感染灶出现。5.营养支持：患者每日营养摄入能满足机体需要，体重维持稳定或略有增加，血清白蛋白水平维持在35g/L以上。6.并发症预防：患者住院期间无水电解质紊乱、压疮、深静脉血栓形成等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预1.体温监测：建立体温监测记录单，采用腋下体温计每1小时测量体温1次，体温超过39℃时每30分钟测量1次，准确记录体温变化趋势。同时监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，观察患者意识状态、皮肤颜色、出汗情况等，及时发现病情变化。2.物理降温措施：（1）冰袋降温：将冰袋用毛巾包裹后置于患者前额、双侧颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富处，每30分钟更换一次冰袋位置，防止*局部皮肤冻伤。（2）温水擦浴：用32-34℃的温水擦拭患者全身皮肤，重点擦拭颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等部位，擦拭时间每次15-20分钟，擦浴后及时为患者擦干皮肤，更换干燥衣物，注意保暖。（3）降温毯应用：遵医嘱给予降温毯降温，设定水温为10-15℃，根据患者体温调节降温毯温度，使患者体温维持在目标范围内。使用过程中密切观察患者皮肤情况，防止压疮发生。3.药物降温护理：当患者体温超过39.5℃，物理降温效果不佳时，遵医嘱给予药物降温。常用药物为复方氨基比林注射液2ml肌内注射，或布洛芬混悬液10ml口服（患者意识清楚时）。用药后密切观察体温变化及药物不良反应，如有无胃肠道不适、皮疹等。4.环境调节：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。定时开窗通风，每日通风2-3次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。避免患者直接吹风，防止受凉。5.液体补充：高热患者出汗较多，易导致脱水，遵医嘱给予静脉补液，每日补液量根据患者体温、出汗情况、尿量等综合判断，一般为2000-3000ml。同时鼓励患者多饮水（意识清楚时），每日饮水量不少于1500ml，以补充水分，促进散热。（二）意识障碍的护理干预1.意识状态观察：密切观察患者意识状态，采用GCS评分法每2小时评估一次，记录评分结果，观察评分变化趋势。注意患者有无烦躁不安、嗜睡、昏迷程度加深等情况，及时报告医生处理。2.体位护理：患者取平卧位，头偏向一侧，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免剧烈摇晃头部，防止颅内压升高。3.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除患者口腔及鼻腔分泌物、呕吐物，防止误吸。对于意识障碍较深、咳痰无力的患者，遵医嘱给予雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。必要时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。4.脑水肿护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每6小时一次，以降低颅内压，减轻脑水肿。输液过程中密切观察患者有无头痛、头晕、恶心呕吐等不良反应，监测肾功能及电解质变化。同时控制液体输入速度，避免短时间内输入大量液体导致颅内压升高。（三）安全防护的护理干预1.床旁防护：在患者床旁设置床档，防止患者坠床。对于躁动明显的患者，遵医嘱给予约束带适当约束，约束带松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。约束部位垫软枕，防止皮肤损伤。每1小时观察约束部位皮肤情况及血液循环情况，定时放松约束带，每2小时放松一次，每次10-15分钟。2.管道护理：患者入院后留置导尿管、静脉留置针等管道，妥善固定各管道，标明管道名称、留置时间，防止管道扭曲、受压、脱出。每日更换导尿袋，严格执行无菌操作，观察尿液颜色、性质、量，及时发现泌尿系统感染迹象。静脉留置针穿刺部位每日消毒，更换透明敷料，观察有无红肿、渗液等情况。3.环境安全：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者滑倒。将患者常用物品放在易于取用的位置，避免患者自行起身取物时发生意外。病室光线柔和，避免强光刺激，减少患者躁动。（四）感染控制的护理干预1.肺部感染预防与护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时从下往上、从外向内轻轻拍打，力度适中，以促进痰液排出。对于痰液黏稠不易咳出的患者，遵医嘱给予祛痰药物，如氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日2次。严格执行无菌操作，吸痰时使用一次性吸痰管，吸痰顺序为先气道后口腔，避免交叉感染。监测患者体温、血常规、CRP、PCT等炎症指标，观察患者咳嗽、咳痰情况，及时发现肺部感染加重迹象。2.颅内感染预防与护理：保持患者头部伤口清洁干燥，避免伤口感染。对于有脑脊液耳漏或鼻漏的患者，取头高位，避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕，防止脑脊液逆流引起颅内感染。每日清洁外耳道、鼻腔，避免堵塞，遵医嘱给予抗生素预防感染。观察患者有无头痛、呕吐、颈项强直等颅内感染症状，及时报告医生处理。3.泌尿系统感染预防与护理：保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部2次。定时夹闭导尿管，每3-4小时开放一次，训练膀胱功能。观察尿液颜色、性质、量，如发现尿液浑浊、异味、白细胞计数增高等情况，及时留取尿液标本进行培养及药敏试验，并遵医嘱给予抗生素治疗。（五）营养支持的护理干预1.营养评估：入院后对患者进行营养评估，采用NRS2002营养风险筛查x评估患者营养风险，患者评分为3分，存在中度营养风险。监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解患者营养状况。2.营养支持方式：患者意识呈嗜睡状态，不能自主进食，遵医嘱给予鼻饲饮食。入院后24小时内给予鼻饲肠内营养制剂，初始剂量为500ml/d，分4-6次给予，每次100-150ml，逐渐增加剂量至1500-2000ml/d。鼻饲液温度控制在38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。鼻饲前抬高床头30-45°，鼻饲后保持该体位30分钟，防止反流误吸。3.营养监测：密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道不良反应，及时调整鼻饲液种类、剂量及输注速度。每周监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据监测结果调整营养支持方案。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等营养物质。（六）潜在并发症的护理干预1.水电解质紊乱预防与护理：密切监测患者电解质变化，每日复查血常规、血生化，及时发现水电解质紊乱。根据检查结果遵医嘱补充钾、钠、氯等电解质。鼓励患者多饮水（意识清楚时），保持尿量在1500-2000ml/d，促进代谢产物排出。2.压疮预防与护理：采用Braden压疮风险评估x每24小时评估患者压疮风险，患者评分为12分，存在中度压疮风险。保持患者皮肤清洁干燥，每日温水擦浴2次，更换床单、被套，保持床单位整洁平整。每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。在患者骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、肘部、足跟部等放置气垫床或软枕，减轻*局部压力。3.深静脉血栓形成预防与护理：鼓励患者在床上进行主动或被动活动，如踝泵运动、膝关节屈伸运动等，每日3-4次，每次15-20分钟，促进下肢血液循环。对于不能自主活动的患者，给予下肢按摩，从下往上按摩小腿肌肉，每日2-3次，每次10-15分钟。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、肤色改变等情况，每日测量下肢腿围，发现异常及时报告医生处理。四、护理反思与改进（一）护理过程亮点1.体温管理及时有效：患者入院时高热达40.1℃，护理团队迅速采取综合降温措施，包括冰袋降温、温水擦浴、降温毯应用等，同时密切监测体温变化，根据体温调整降温方案。在护理过程中，严格遵守降温护理操作规范，防止皮肤冻伤等不良反应发生。经过48小时的护理干预，患者体温成功降至38.5℃以下，并逐渐维持在正常范围，为患者病情恢复奠定了良好基础。2.安全防护措施到位：针对患者躁动、意识不清的情况，护理团队采取了床档防护、约束带约束、管道妥善固定等一系列安全防护措施。在使用约束带过程中，严格掌握约束带的使用指征和方法，定时观察约束部位皮肤及血液循环情况，避免了意外事件的发生。患者住院期间无坠床、管道脱出等安全问题，保障了患者的生命安全。3.并发症预防效果显著：通过加强呼吸道护理、体位护理、营养支持、皮肤护理等措施，有效预防了肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等并发症的发生。患者住院期间血常规、CRP、PCT等炎症指标逐渐恢复正常，皮肤完整无压疮，下肢无肿胀、疼痛等深静脉血栓迹象，水电解质维持平衡，并发症预防工作取得了良好效果。（二）护理过程中存在的不足1.体温监测记录不够详细：虽然每1小时或30分钟测量一次体温，但在记录体温变化时，仅记录了体温数值，未详细记录患者在测量体温时的意识状态、活动情况、降温措施的执行情况等，不利于后续对体温变化原因的分析和护理方案的调整。2.患者躁动时的沟通技巧有待提高：患者躁动时，护理人员主要采取约束带约束的方法，缺乏与患者的有效沟通。由于患者意识不清，无法进行正常交流，但护理人员可以通过语言安抚、轻柔触摸等方式缓解患者的躁动情绪，减少约束带的使用时间和频率，提高患者的舒适度。3.营养支持方案调整不够及时：患者鼻饲初期出现轻微腹胀，护理人员及时减少了鼻饲液剂量，但在患者腹胀症状缓解后，未及时逐渐增加鼻饲液剂量，导致患者营养摄入不足，血清白蛋白水平在住院第3天略有下降，影响了患者的病情恢复。（三）护理改进措施1.