脑积水腹腔分流管护理个案

脑积水腹腔分流管护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，68岁，因“间断头痛、头晕3月余，加重伴行走不稳1周”于2025年6月15日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，自述近3个月来无明显诱因出现前额部胀痛，呈持续性，休息后可稍缓解，无恶心呕吐。1周前上述症状加重，同时出现行走时步态不稳，向右侧偏斜，需家属搀扶，伴记忆力轻度下降，对近期事件遗忘明显。为求进一步诊治，就诊于我院神经外科门诊，门诊头颅CT检查提示“双侧侧脑室、第三脑室明显扩张，第四脑室轻度扩张，考虑交通性脑积水”，遂以“交通性脑积水”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，大小便正常，体重无明显变化。（二）主诉与现病史主诉：间断头痛、头晕3月余，加重伴行走不稳1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现前额部头痛，呈胀痛感，无放射性，与体位变化无明显关联，休息后可缓解，未予重视。期间症状反复发作，频率约每周2-3次，每次持续数小时。1周前头痛症状加重，程度较前明显加剧，NRS疼痛评分6分，同时出现头晕，行走时步态不稳，向右侧偏斜，无法独立行走，需家属搀扶。伴记忆力下降，主要表现为近期记忆力减退，如忘记当天早餐内容、无法准确说出入院前1周的活动。无恶心、呕吐，无视物模糊、复视，无肢体抽搐、意识障碍。为明确诊断，于我院门诊行头颅CT检查，结果示：双侧侧脑室体部宽度约15mm（正常参考值＜10mm），第三脑室宽度约12mm（正常参考值＜5mm），第四脑室轻度扩张，脑沟、脑回未见明显增宽，中线结构居中。门诊以“交通性脑积水”收入院。入院后完善相关检查，腰椎穿刺测颅内压为220mmH₂O（正常参考值80-180mmH₂O），脑脊液常规检查：外观清亮，白细胞计数3×10⁶/L（正常参考值0-8×10⁶/L），红细胞计数0×10⁶/L，蛋白定量0.4g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），糖定量3.2mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值117-127mmol/L），脑脊液培养无细菌生长。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史。已婚，配偶及1子1女均体健，家庭关系和睦。（四）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/82mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m²。意识与精神状态：神志清楚，精神萎靡，言语清晰，对答切题，定向力、计算力基本正常，近期记忆力减退。GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。头部检查：头颅无畸形，毛发分布均匀，未触及压痛、包块。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。神经系统检查：运动系统：四肢肌力均为5级，肌张力正常。行走步态不稳，呈宽基底步态，Romberg征阳性（闭眼时身体摇晃明显）。指鼻试验、跟膝胫试验基本准确。感觉系统：浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）及深感觉（位置觉、振动觉）均正常。反射系统：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均对称引出，病理反射未引出（Babinski征、Chaddock征均阴性）。其他系统检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛。（五）辅助检查1.头颅CT（2025年6月15日，我院门诊）：双侧侧脑室、第三脑室明显扩张，双侧侧脑室体部宽度约15mm，第三脑室宽度约12mm，第四脑室轻度扩张，脑实质密度均匀，脑沟、脑回未见明显增宽，中线结构居中。2.腰椎穿刺检查（2025年6月16日，入院后）：颅内压220mmH₂O；脑脊液常规：外观清亮，白细胞计数3×10⁶/L，红细胞计数0×10⁶/L；脑脊液生化：蛋白定量0.4g/L，糖定量3.2mmol/L，氯化物120mmol/L；脑脊液培养：无细菌生长。3.血常规（2025年6月16日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。4.血生化（2025年6月16日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖6.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯99mmol/L。5.凝血功能（2025年6月16日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒。6.心电图（2025年6月16日）：窦性心律，大致正常心电图。（六）入院诊断1.交通性脑积水2.高血压病2级（很高危组）3.2型糖尿病（七）护理评估1.生理功能评估：患者存在头痛、头晕、行走不稳等症状，颅内压增高（220mmH₂O），近期记忆力减退。生命体征平稳，但需监测血压、血糖变化。四肢肌力正常，但步态异常，存在跌倒风险。睡眠质量差，需改善睡眠环境及睡眠习惯。2.心理状态评估：患者因疾病导致生活自理能力下降，需家属搀扶，担心手术效果及术后恢复，出现焦虑情绪，SAS评分55分（轻度焦虑）。对疾病相关知识了解较少，存在知识缺乏。3.社会支持系统评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭经济条件尚可，能承担医疗费用。家属对患者关心体贴，愿意积极配合护理工作，但对脑积水腹腔分流管的护理知识了解不足。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与颅内压增高有关。2.有受伤的风险：与行走不稳、头晕有关。3.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。4.知识缺乏：与对脑积水疾病及腹腔分流管护理知识不了解有关。5.潜在并发症：颅内感染、分流管堵塞、分流过度或不足、腹腔感染等。6.睡眠形态紊乱：与头痛、焦虑有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天，术前）：（1）患者头痛症状缓解，NRS疼痛评分≤3分。（2）患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。（3）患者焦虑情绪减轻，SAS评分≤50分。（4）患者及家属了解脑积水疾病相关知识及术前注意事项，能配合术前准备工作。（5）患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时。2.中期目标（术后1-7天）：（1）患者生命体征平稳，颅内压维持在正常范围（80-180mmH₂O）。（2）患者未发生颅内感染、分流管堵塞、腹腔感染等并发症。（3）患者术后头痛、头晕症状消失，行走步态逐渐稳定，可独立短距离行走。（4）患者及家属掌握脑积水腹腔分流管的术后护理要点，包括分流管保护、观察要点等。3.长期目标（出院时及出院后1个月）：（1）患者生活自理能力恢复，可独立完成日常活动（如进食、洗漱、行走等）。（2）患者及家属能熟练掌握分流管的自我护理方法及并发症的观察和应急处理措施。（3）患者焦虑情绪消失，心态积极乐观，能正常回归家庭和社会生活。（4）患者出院后1个月内无并发症发生，定期复查各项指标正常。（三）护理措施计划1.术前护理措施：（1）疼痛护理：密切观察患者头痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予甘露醇降低颅内压，缓解头痛。指导患者采取舒适体位，避免剧烈转头、低头动作。（2）安全护理：对患者进行跌倒风险评估，评分为高危（5分）。在床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的风险因素及预防措施。协助患者日常生活活动，如如厕、洗漱等，必要时使用助行器。保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，光线充足。（3）心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、过程、成功率及术后注意事项，展示成功案例，增强患者对手术的信心。（4）健康教育：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属讲解脑积水的病因、临床表现、治疗方法等知识。指导患者术前禁食禁水时间、皮肤准备要求、术前用药目的等。（5）睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50%-60%），减少噪音干扰。指导患者睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚、听轻音乐，促进睡眠。必要时遵医嘱给予助眠药物。2.术后护理措施：（1）病情观察：密切监测患者生命体征（T、P、R、BP、SpO₂），每1小时监测1次，平稳后改为每2-4小时监测1次。观察患者意识、瞳孔、GCS评分变化，每2小时评估1次。观察患者头痛、头晕症状是否缓解，记录颅内压变化（术后24小时内每4小时测颅内压1次）。（2）分流管护理：①固定：妥善固定分流管，避免扭曲、受压、打折。头部引流管固定于床头，高度适宜（高于侧脑室水平10-15-），腹腔端避免牵拉。②通畅：观察分流管是否通畅，注意有无引流液引出，记录引流液的颜色、性质、量。若引流液突然增多或减少，或出现血性、浑浊引流液，及时报告医生。③保护：告知患者及家属避免按压分流泵，避免剧烈运动、弯腰、低头等动作，防止分流管移位或脱落。（3）并发症预防与护理：①感染：观察患者体温变化，若体温＞38.5℃，及时查找原因。保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、渗血。遵医嘱合理使用抗生素。②分流管堵塞：观察患者是否出现头痛、呕吐、意识改变等颅内压增高症状，若出现提示可能分流管堵塞，及时报告医生行进一步检查。③分流过度或不足：分流过度表现为头晕、恶心、呕吐、体位性低血压等，分流不足表现为颅内压增高症状持续存在。密切观察患者症状变化，及时调整分流泵压力。④腹腔感染：观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，定期复查血常规、腹部B超等。（4）基础护理：协助患者翻身、拍背，每2小时1次，预防压疮和肺部感染。保持患者皮肤清洁干燥，做好口腔护理，每日2次。指导患者合理饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免用力排便导致颅内压增高。（5）功能锻炼：术后第1天指导患者在床上进行四肢活动，如屈伸、旋转等，预防肌肉萎缩。术后第2-3天根据患者恢复情况，协助其坐起、床边站立，逐渐过渡到行走锻炼，锻炼过程中注意保护患者，避免跌倒。3.出院指导计划：（1）分流管护理：告知患者及家属分流管的位置、作用及保护方法，避免碰撞、挤压分流管及分流泵。指导患者避免剧烈运动、重体力劳动，避免弯腰、低头、颈部过度伸展等动作。（2）并发症观察：向患者及家属详细讲解常见并发症的临床表现，如头痛、呕吐、发热、意识改变、腹痛、腹胀、分流管处皮肤红肿渗液等，告知出现上述症状时应及时就医。（3）用药指导：指导患者继续规律服用降压药、降糖药，不可自行增减药量或停药。告知药物的作用、用法、剂量及不良反应，定期监测血压、血糖变化。（4）生活指导：指导患者保持规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠。合理饮食，均衡营养，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，避免过度劳累。（5）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月定期复查头颅CT、颅内压、血常规、血生化等指标，如有不适及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理实施过程患者于2025年6月15日入院，入院后立即给予特级护理，安置在安静、整洁的单人病房，保持病房温度23℃，湿度55%。责任护士首先对患者进行全面评估，建立护理病历，制定个性化护理计划。1.疼痛护理干预：患者入院时头痛NRS评分6分，遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），q8h。滴注甘露醇期间，密切观察患者有无电解质紊乱、肾功能损害等不良反应，每日监测血电解质、肾功能。用药后30分钟评估患者头痛程度，NRS评分降至4分；用药后1小时再次评估，NRS评分降至3分。指导患者采取平卧位或半坐卧位，避免剧烈转头、低头，减少颅内压波动。通过与患者聊天、听轻音乐等方式转移其注意力，缓解疼痛感受。2.安全护理干预：对患者进行跌倒风险评估，评分为5分（高危），立即在床头悬挂“防跌倒”红色标识，并向患者及家属做好告知。将呼叫器放在患者随手可及的位置，告知患者如需起床、如厕等，务必先按呼叫器，由家属或护士协助。病房地面保持干燥，清除床旁障碍物，床头灯、走廊灯保持开启状态，保证光线充足。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，每次协助时均陪同在侧，确保安全。入院前3天，患者未发生任何跌倒、坠床等意外伤害。3.心理护理干预：责任护士每日与患者沟通交流不少于2次，每次30分钟左右。耐心倾听患者的担忧，如“我担心手术会失败，以后就站不起来了”“手术后会不会有很多并发症”等，针对患者的顾虑，详细解释手术的必要性和安全性，介绍主刀医生的丰富经验及科室同类手术的成功率（90%以上），并展示2例成功康复患者的案例（隐去隐私信息）。鼓励患者表达内心感受，给予积极的心理暗示，如“您的身体基础条件还不错，只要积极配合治疗和护理，术后恢复一定会很好的”。同时与家属沟通，指导家属多给予患者关心和鼓励，共同给予患者心理支持。经过3天的心理干预，患者焦虑情绪明显减轻，SAS评分由入院时的55分降至48分。4.健康教育干预：采用“一对一”口头讲解结合发放彩色宣传手册的方式，向患者及家属进行健康教育。内容包括：脑积水的病因（如脑脊液循环通路受阻、脑脊液生成过多或吸收障碍等）、临床表现（头痛、头晕、行走不稳、记忆力减退等）、治疗方法（腹腔分流术是治疗交通性脑积水的有效方法）。术前准备方面，告知患者术前1天需剃光头（为手术切口准备），术前12小时禁食、4小时禁水，术前晚遵医嘱给予肥皂水灌肠，术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g镇静。同时告知患者术前避免感冒、咳嗽，保持情绪稳定。患者及家属认真倾听，提出疑问及时给予解答，如“剃光头后会不会很难看”，护士回应“术后可以戴帽子，头发很快会再长出来的”，患者及家属表示理解并愿意配合。5.睡眠护理干预：评估患者睡眠情况，患者自述入院前每晚睡眠4-5小时，易醒。为改善患者睡眠，采取以下措施：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，使用遮光窗帘；指导患者睡前用温水泡脚15分钟，喝一杯温牛奶；避免患者睡前长时间看电视、玩手机；遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服，qn。经过干预，患者睡眠质量明显改善，入院后第2天开始，每晚睡眠时间可达6-7小时，睡眠深，不易醒。术前各项检查结果回报后，医生评估患者无手术禁忌证，定于2025年6月18日在全麻下行“脑积水腹腔分流术”。术前1天完成皮肤准备（剃光头、清洁头部及腹部皮肤），术前晚灌肠，术前禁食禁水，术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1gim、阿托品0.5mgim。患者术前生命体征平稳，情绪稳定，无明显头痛，NRS疼痛评分2分，各项术前准备工作顺利完成。（二）术后护理实施过程患者于2025年6月18日10:00-13:00在全麻下行“脑积水腹腔分流术”，术中顺利，置入可调压式分流管（压力设定为120mmH₂O），术后安返神经外科ICU，给予特级护理，吸氧（3L/min），心电监护，头部及腹部切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。术后24小时内护理过程如下：1.病情观察：术后每1小时监测T、P、R、BP、SpO₂一次，记录如下：13:00T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP1x/85mmHg，SpO₂98%；14:00T37.0℃，P79次/分，R18次/分，BP135/83mmHg，SpO₂99%；15:00T37.2℃，P76次/分，R18次/分，BP132/80mmHg，SpO₂99%；……23:00T36.7℃，P75次/分，R17次/分，BP130/78mmHg，SpO₂99%。每2小时评估意识、瞳孔、GCS评分：患者术后意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，GCS评分持续15分。术后4小时、8小时、12小时、24小时分别测颅内压为180mmH₂O、160mmH₂O、140mmH₂O、130mmH₂O，逐渐降至正常范围。患者术后头痛症状明显缓解，NRS疼痛评分1分，无头晕、恶心、呕吐等不适。2.分流管护理：术后妥善固定分流管，头部引流管固定于床头，高度高于侧脑室水平12-，避免过低导致分流过度。腹腔端固定于腹部敷料下方，避免牵拉。观察分流管通畅情况，术后初期引流液为淡血性（与手术创伤有关），量逐渐减少，术后12小时后引流液转为清亮。告知患者及家属不可按压分流泵，翻身、活动时注意保护分流管，避免扭曲、受压。护士每2小时检查一次分流管固定情况及有无打折、移位，确保分流管通畅。3.并发症预防与护理：①感染预防：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0givgttq12h抗感染治疗，严格执行无菌操作，更换输液器、穿刺部位敷料时遵守无菌原则。保持手术切口敷料清洁干燥，每2天更换一次，观察切口有无红肿、渗液。术后监测体温每4小时一次，患者术后体温波动在36.5-37.3℃，无发热。②分流管堵塞观察：密切观察患者有无头痛、呕吐、意识改变等颅内压增高症状，术后患者未出现上述症状，提示分流管通畅。③分流过度或不足观察：观察患者有无头晕、体位性低血压等分流过度表现，有无头痛持续不缓解等分流不足表现，患者术后生命体征平稳，无上述不适，分流压力设定适宜。④腹腔感染观察：观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛等症状，术后患者腹部平软，无腹痛、腹胀，肠鸣音正常。4.基础护理：术后6小时协助患者翻身至侧卧位，每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，预防压疮。术后第1天给予口腔护理2次，保持口腔清洁湿润。术后6小时禁食禁水，6小时后给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（米汤、菜汤），术后第2天过渡到半流质饮食（粥、烂面条），术后第3天过渡到软食（馒头、鱼肉、蔬菜等）。指导患者少量多餐，进食易消化食物，避免辛辣刺激性食物。术后患者大便通畅，无便秘。5.功能锻炼：术后第1天指导患者在床上进行四肢屈伸、旋转运动，每次10-15分钟，每日3次，预防肌肉萎缩。术后第2天协助患者坐起，在床边站立，患者无头晕、乏力等不适，站立时间逐渐从5分钟增加到15分钟。术后第3天协助患者在病房内行走，行走距离从10米逐渐增加到30米，行走过程中护士在旁保护，患者步态较术前明显稳定，Romberg征阴性。术后第4天，患者生命体征平稳，颅内压120mmH₂O，切口敷料清洁干燥，无红肿渗液，可独立在病房内行走50米，无头痛、头晕等不适。遵医嘱转入普通病房，改为一级护理。术后第5-7天，继续加强分流管护理、并发症观察及功能锻炼，患者恢复良好，可独立完成进食、洗漱、如厕等日常生活活动，睡眠质量良好，每晚睡眠时间7-8小时。（三）出院指导实施过程患者于2025年6月25日（术后7天）达到出院标准，准备出院。责任护士对患者及家属进行详细的出院指导，采用“口头讲解+示范+提问反馈”的方式，确保患者及家属掌握相关知识和技能。1.分流管护理指导：护士向患者及家属展示分流管的位置（头部耳后、颈部、胸部、腹部），告知分流泵的位置（通常在耳后或腹部），示范如何触摸分流泵（不可按压），强调避免碰撞、挤压分流管及分流泵。指导患者日常活动时注意事项，如避免剧烈运动（跑步、跳跃、打球等）、重体力劳动（搬重物、拖地等），避免弯腰、低头、颈部过度伸展（如长时间低头看手机、仰头晾衣服等），睡觉时避免压迫分流管侧。2.并发症观察指导：详细列出常见并发症的临床表现，制作成“并发症观察ka”交给患者及家属。如颅内压增高症状（头痛、呕吐、头晕、意识模糊、行走不稳等）、感染症状（发热、切口红肿渗液、腹痛腹胀等）、分流管堵塞症状（上述颅内压增高症状突然出现或加重）。告知患者及家属出现任何一种症状，应立即拨打急救电hua或前往医院就诊，不可拖延。3.用药指导：指导患者继续规律服用硝苯地平缓释片20mgbid（早7点、晚7点）、二甲双胍缓释片0.5gbid（早餐后、晚餐后）。告知患者药物的作用（硝苯地平降血压、二甲双胍降血糖）、用法用量及不良反应（硝苯地平可能引起面部潮红、头痛，二甲双胍可能引起胃肠道不适），如出现不良反应及时